- Xét nghiệm đờm, hút dịch khí quản - các huyết thanh chẩn đoán (Phế cầu, Hemophilus, Mycoplasma, RSV,..): trong viêm phổi kéo dài, cần xác định tác nhân.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh, khó thở.

- X-quang: là tiêu chuẩn chính của chẩn đoán dù mức độ tổn thương trên X-quang có thể không tương xứng với biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiên X-quang cũng không thể gíúp phân biệt giữa viêm phổi do siêu vi và do vi trùng.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây viêm phổi: thường rất khó. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác:

- Suyễn.

- Dị vật đường thở bỏ quên.

- Các bệnh lý phổi bẩm sinh.

- Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch (suy tim, tim bẩm sinh, bệnh lý cơ tim,…), chuyển hóa, ngộ độc,…

3. Phân loại viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

a. Viêm phổi rất nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấuhiệu sau:

- Tím tái trung ương.

- Bỏ bú hoặc bú kém (trẻ < 2 tháng), không uống được.

- Co giật, li bì – khó đánh thức.

- Suy hô hấp nặng.

b. Viêm phổi nặng:

- Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Thở co lõm lồng ngực.

- Cánh mũi phập phồng.

- Rên rỉ (ở trẻ < 2 tháng).

- Và không có các dấu hiệu nguy hiểm.

- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được đánh giá là nặng.

c. Viêm phổi:

Khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu củaviêm phổi nặng hay rất nặng.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Sử dụng kháng sinh.

- Hỗ trợ hô hấp nếu cần.

- Điều trị biến chứng.

- Hỗ trợ dinh dưỡng.

2. Viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi

a. Viêm phổi rất nặng

* Nhập viện.

* Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp (xem phác đồ suy hô hấp).

* Kháng sinh:

- Lựa chọn đầu tiên là Cephalosporin thế hệ thứ III.

- Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày – TMC chia 3-4 lần.

- Ceftriaxon 80 mg/kg/ngày – TB/TMC – 1 lần/ngày.

- Thuốc thay thế: Chloramphenicol hoặc Ampicillin + Gentamycin.

- Sau đó duy trì bằng đường uống, với tổng thời gian điều trị là ít nhất 10 ngày.

- Nếu nghi ngờ tụ cầu:

+ Oxacillin (50 mg/kg IM hay IV mỗi 6-8 giờ) và Gentamycin.

+ Trẻ cải thiện, chuyển sang Oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần.

- Các điều trị hỗ trợ khác:

+ Hạ sốt: paracetamol.

+ Khò khè: dùng thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh.

+ Thông thoáng đường thở.

+ Cung cấp đủ nhu cầu nước – điện giải, dinh dưỡng theo lứa tuổi nhưng không cho quá nhiều nước.

+ Khuyến khích trẻ ăn uống bằng đường miệng.

+ Đặt ống thông dạ dày nuôi ăn khi có chỉ định.

* Theo dõi: trẻ cần được theo dõi bởi điều dưỡng ít nhất mỗi 3 giờ, bởi Bác sĩ ít nhất 2 lần/ngày. Nếu không có biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện trong vòng 48 giờ: thở bớt nhanh, bớt co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống khá hơn.

b. Viêm phổi nặng

- Nhập viện.

- Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp (xem phác đồ suy hô hấp).

- Kháng sinh:

+ Benzyl Penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV mỗi 6 giờ ít nhất 3 ngày hoặc Ampicillin (TM) hoặc Cephalosporin thế hệ thứ III (TM).

+ Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang Chloramphenicol (TM, TB) hoặc Cephalosporin thế hệ thứ III (nếu đang dùng Benzyl Penicillin).

+ Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Amoxicillin uống.

+ Tổng số thời gian điều trị: 7–10 ngày.

- Điều trị nâng đỡ.

- Theo dõi: điều dưỡng theo dõi ít nhất mỗi 6 giờ, Bác sĩ: ít nhất 1 lần/ngày. Nếu không có biến chứng, sẽ có cải thiện trong vòng 48 giờ.

c. Viêm phổi

- Điều trị ngoại trú.

- Kháng sinh:

+ Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống. Khi nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc: 80-90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống.

+ Cotrimoxazol (4mg/kg Trimethoprim - 20mg/kg Sulfamethoxazol) x 2 lần/ ngày. Thời gian: ít nhất 5 ngày.

+ Nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống kháng sinh đủ 5 ngày.

+ Nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang cephalosporin thế hệ thứ hai (Cefaclor, Cefuroxim) hoặc Amoxicillin + clavulinic acid.

+ Macrolid (Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin) là kháng sinh thay thế trong trường hợp dị ứng với beta lactam, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình.

Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu nặng hơn

2. Viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng

* Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được xem là nặng và đều cần phải nhập viện.

* Điều trị viêm phổi sơ sinh tương tự như điều trị các nhiễm khuẩn nặng khác ở sơ sinh.

* Kháng sinh ban đầu phải nhằm vào cả vi khuẩn Gram dương (đặc biệt là Streptococcus group B) và cả trực khuẩn Gram âm đường ruột.

- Ampicillin (50 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ) và Gentamycin (7,5mg/kg – 1lần/ngày).

- Điều trị thay thế: Cephalosporin thế hệ thứ III: Cefotaxim: 50 mg/kg mỗi 6-8 giờ.

- Nếu nghi ngờ S. aureus: Oxacillin (50 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ) + Gentamycin.

- Thời gian điều trị tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh:

- Streptococcus group B, trực khuẩn Gram âm đường ruột: 7 – 10 ngày.

- S. aureus: 3 – 6 tuần.

3 Viêm phổi ở trẻ từ 5 tuổi trở lên

* Viêm phổi không điển hình như Mycoplasma và Chlamydia pneumoniae là nguyên nhân quan trọng ở lứa tuổi này. Tuy nhiên S. pneumoniae vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi do vi trùng nhưng H. influenzae ít gặp hơn.

* Vì vậy lựa chọn kháng sinh ban đầu trong trường hợp viêm phổi mức độ từ nhẹ đến vừa phải nhằm vào cả S. pneumoniae và Mycoplasma.

* Trường hợp viêm phổi: có thể dùng Amoxcillin hoặc Macrolid hoặc Cotrimoxazol uống trong 7 - 10 ngày. Nếu có dấu hiệu nghi ngờ vi khuẩn không đặc hiệu, dùng nhóm Macrolid: Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin.

Liều lượng:

- Erythromycin: 40mg/kg/ngày chia 4 lần x 7 – 10 ngày.

- Clarithromycin: 15mg/kg/ngày chia 2 lần x 7 – 10 ngày.

- Azithromycin: 10 mg/kg/ngày (1lần/ngày) x 5 ngày.

* Cần đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 giờ điều trị. Nếu không đáp ứng có thể chuyển sang Amoxicillin – Clavulanic acid (uống) hoặc Cephalosporin thế hệ 2 uống (Cefaclor/Cefuroxim).

* Trường hợp viêm phổi nặng: Ampicillin (TM) hoặc Penicillin (TM).

- Nếu phảinhập Hồi sức: Cefotaxim/Ceftriaxon ± Gentamycin.

- Nếu nghi viêm phổi không điển hình: thêm Macrolid.

- Nếu nghi ngờ tụ cầu: thêm Oxacillin

02. BỆNH VIÊM PHẾ QUẢN CẤP (J20)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Ho và các triệu chứng kèm theo ho: Đờm, nôn sau ho,..

- Đau tức ngực. Có thể khó thở.

- Sốt, bú kém,..

2. Thực thể

- Khám phổi: nhìn,sờ, gõ không có gì đặc biệt

- Nghe phổi: Có ran ẩm to hạt, vừa hạt hoặc có ran rít, ran ngáy

- Có thể Co kéo các cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực,..

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu.

- Hóa sinh máu: CRP, Ure, Creatinin, GOT, GPT

- X-Quang tim phổi.

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Xét nghiệm dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn gây bệnh.

- Khí máu khi có suy hô hấp.

- Các xét nghiệm khác khi có các rối loạn kèm theo.

II. CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

- Sốt, ho.

- Nghe phổi: Có ran ẩm to, vừa hạt hoặc có ran rít, ran ngáy

- X quang tim phổi: đậm các nhánh phế quản

2. Chẩn đoán nguyên nhân

- Do virus: Đa số các trường hợp viêm phế quản do nguyên nhân virus: Adenovirus, Virus hợp bào hô hấp, cúm A, cúm B, ...

- Do vi khuẩn: Phế cầu, liên cầu, tụ cầu, H. Influenzae và một số vi khuẩn đường ruột, vi khuẩn Gram âm khác...

- Do nấm, do dị ứng...

- Do hóa chất: Do chất độc được hít vào dưới dạng hơi nước, dầu, khí hoặc bụi nhỏ gây kích thích niêm mạc phế quản.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm mũi họng cấp-Viêm tiểu phế quản -Viêm phế quản phổi

- Hen phế quản-Dị vật đường thở.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Kháng sinh

- Khi chưa có kháng sinh đồ:

+ Cefixim 10 mg/kg/24h. Uống chia 2 lần / ngày trong 5 -7 ngày.

+ Amoxicilin : 80mg/kg chia 2 lần cách 12h, uống

- Nếu dị ứng: Erythomycin 50mg/kg/24^h (Uống) hoặc Azithromycin 10- 15 mg/kg/24 giờ

- Kết hợp kháng sinh khi bệnh đã kéo dài, hoặc đã sử dụng kháng sinh tại nhà.

+ Ampicilin hoặc Ampicilin + Sulbactam cho vi khuẩn kháng beta lactam hoặc thể kết hợp Gentamycin 3-5mg/kg x 1 lầntiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch 30 - 60 phút.

+ Cephalosporin (thế hệ 1,2 hoặc 3) kết hợpGentamicin

- Khi có kháng sinh đồ: theo kháng sinh đồ.

* Lưu ý: Cefotaxim và gentamicin sử dụng hai đường truyền riêng rẽ.

2. Điều trị triệu chứng

- Dùng thuốc hạ nhiệt khi sốt cao > 38,5⁰C

- Nếu ho có đờm: Uống Acetylcystein 200mg (cho trẻ trên 2 tuổi)

- Kháng Histamin (nguyên nhân dị ứng): Clorphenamin; Hoặc Siro Promethazin 0.1% (cho trẻ em trên 2 tuổi):

* Khi có co thắt phế quản:

+ Khí dung Ventolin 0,05-0,15mg/kg/ lần, liều tối thiểu 2,5 mg, liều tối đa có thể lên tới 5 mg/ lần. 20 phút/ lần trong 1 giờ đầu. Ngày 3- 5 lần.

+ Nếu co thắt phế quản nặng: kết hợp khí dung Budesonide (Pulmicort) 0,5-1mg/lần x 2 lần mỗi ngày.

- Chống viêm: Corticoid( MethylPrednisolon) 2 mg/kg/24 giờ - uống- tiêm TM

- Điều chỉnh các rối loạn nước điện giải, toan kiềm, suy tim, nếu có

- Điều trị các bệnh khác nếu có.

03. VIÊM THANH KHÍ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM (J04.2)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Triệu chứng khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi. Sau 1- 3 ngày đột ngột xuất hiện dấu hiệu khàn tiếng và khó thở thanh quản.

- Hội chứng xâm nhập để loại trừ dị vật đường thở.

- Trẻ còn ăn uống được, nuốt khó hay không để phân biệt viêm nắp thanh môn.

- Tiền căn thở rít hoặc khó thở thanh quản để chẩn đoán phân biệt với dị dạng mạch máu hoặc mềm sụn thanh quản.

- Khởi phát: Trẻ sốt nhẹ hoặc không sốt, khàn tiếng, tiếng rít thanh quản, ho ông ổng, chảy nước mũi.

- Toàn phát: Có thể gây các mức độ khó thở thanh quản.

- Phân độ khó thở thanh quản:

* Mức độ 1 (nhẹ):

- Toàn trạng ổn định: trẻ ăn uống, chơi bình thường.

- Không có hoặc ít dấu hiệu khi nằm yên.

- Có thể có khàn tiếng, thở rít hoặc rút lõm nhẹ khi gắng sức, khóc.

* Mức độ 2 (trung bình):

- Có dấu hiệu khi nằm yên nhưng chưa có dấu hiệu thiếu oxy (SpO2 ≥ 90%)

- Tiếng thở rít khi nằm yên, thở nhanh, có rút lõm lồng ngực, nhịp tim nhanh.

- Ho ông ổng, khàn tiếng.

- Trẻ kích thích vật vã, hốt hoảng, lo sợ.

* Mức độ 3: Có dấu hiệu thiếu oxy:

- Mất tiếng hoàn toàn, ho không thành tiếng

- Khó thở dữ dội, thở có tiếng rít

- Rút lõm lồng ngực nặng.

- Có dấu hiệu thiếu Oxy: Tím trung tâm, vật vã kích thích, vã mồ hôi, hoặc ngủ li bì khó đánh thức, cơn ngừng thở, hôn mê.

- Có thể có dấu hiệu của sốc: Nhịp tim nhanh, chân tay lạnh,....

- SpO₂< 90%.

2. Thực thể

-Đo các dấu hiệu sinh tồn.

- Tìm các dấu hiệu tím tái, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, khàn tiếng, tiếng rít thanh quản.

- Nghe thông khí phổi.

- Phân độ khó thở thanh quản.

- Khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu.

3. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm tìm vi khuẩn,dịch ngoáy họng hoặc đờm, làm kháng sinh đồ nếu nguyên nhân do vi khuẩn.

- Công thức máu: Ít thay đổi, đôi khi số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu lympho.

- Khi có bội nhiễm tăng số lượng bạch cầu đoạn trung tính, tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng >10 mg/l.

- X-Quang tim phổi: Thường thấy rốn phổi đậm, phế trường kém sáng. Khi có bít tắc đường thở có thể gây xẹp thuỳ phổi.

- Hóa sinh máu: Ure, Creatinin,GOT, GPT, CRP, hoặc điện giải đồ, glucose máu... để phát hiện các rối loạn khác kèm theo.

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Làm phân tích khí máu khi có khó thở thanh quản.

- CT scanner cổ ngực hoặc MRI: khi cần chẩn đoán phân biệt với dị vật đường thở, dị dạng mạch máu hay dị dạng đường dẫn khí.

- Nội soi thanh khí quản, không thực hiện thường quy, chỉ nội soi khi:

+ Cần chẩn đoán phân biệt với dị vật đường thở.

+ Khó thở thanh quản tái phát.

+ Thất bại điều trị nội khoa.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Khàn tiếng.

- Rít thanh quản.

- Nội soi: Viêm thanh khí quản.

2. Chẩn đoán mức độ nặng, nhẹ

Theomức độ 1,2,3.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Chủ yếu do virus: do siêu vi Parainfluenza (tỉ lệ khoảng 70%), sau đó là RSV, Adenovirus,…

- Khi bội nhiễm do vi khuẩn: H. Influenzae, Phế cầu, bạch hầu, hoặc 1 số vi khuẩn khác như liên cầu, tụ cầu,...

- Nấm.

- Do dị ứng...

4. Chẩn đoán phân biệt

- Dị vật đường thở: khó thở dữ dội đột ngột kèm hội chứng xâm nhập.

- Hen phế quản: ho khò khè tái phát nhiều lần, không khàn tiếng.

- Viêm tiểu thiệt (Epiglottitis).

- Bất thường thanh quản: Bẩm sinh, màng ngăn nắp thanh quản, polip thanh quản,...

- Hẹp thanh quản bẩm sinh, mềm sụn thanh quản,.

- U nhú thanh quản: Bệnh nhân có triệu trứng khàn tiếng kéo dài, từ từ tăng dần.

- Viêm nắp thanh quản cấp: thường do HI, bệnh nhân sốt cao đột ngột và nhanh chóng có biểu hiện khó thở thanh quản, kiểu ngồi cúi ra trước. Trên X-Quang có hình ảnh phù nề vùng thượng thanh môn (dấu ngón tay).

- Viêm khí quản do vi khuẩn: Thường do Stsphyloccocus aereus, Streptoccocus hoặc HI type B. Trẻ sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng kèm dấu hiệu tắc đường thở trên.

- Áp xe thành sau họng: Sốt cao, dấu hiệu nhiếm khuẩn nặng, không nuốt được.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Hỗ trợ hô hấp.

- Giảm phù nề thanh quản.

- Điều trị triệu chứng.

2. Điều trị theo mức độ khó thở

2.1. Nhẹ (Khó thở thanh quản độ 1)

- Phần lớn các trường hợp tự phục hồi từ 2 đến 4 ngày

- Điều trị ngoại trú: Dexamethason 0,15mg/kg uống một liều duy nhất hoặc Prednison 1mg/kg/24h mỗi 12h trong 2-3 ngày.

- Cho trẻ ăn uống bình thường.

- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho

- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà và các dấu hiệu nặng cần đi tới khám (rút lõm lồng ngực, thở rít khi nằm yên).

- Cần tái khám mỗi ngày.

2.2. Trung bình (Khó thở thanh quản độ 2)

Nhập viện hoặc có thể điều trị ngoại trú, nếu bệnh nhân ở gần và có điều kiện theo dõi sát.

- Corticoid:

+ Dexamethason 0,6 mg/kg x 1lần, TB hoặc TM, có thể thể lặp lại sau 6- 12h nếu cần.

+Hoặc Dexamethason 0,15mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày hoặc Prednisonlon 1mg/kg/ngày, uống hay bơm qua sonde dạ dày cách 8 -12 giờ trong 2-3 ngày để kháng viêm, giảm phù nề thanh quản. Nếu trẻ không uống được thay bằng đường tiêm tĩnh mạch.

+ Có thể chỉ định khí dung Budesonide 1-2mg liều duy nhất khi bệnh nhân không thể hay chống chỉ định dùng corticoid đường toàn thân (đang bị thuỷ đậu, xuất huyết tiêu hoá, được chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng, đang điều trị lao, nôn nhiều).

- Thường triệu chứng sẽ cải thiện sau 2-6h dùng Corticoids.

- Sau 2h nếu không cải thiện, xem xét khí dung phối hợp thêm Adrenalin.

- Cần tái khám mỗi ngày nếu điều trị ngoại trú.

2.3. Nặng(Khó thở thanh quản độ 3)

- Nhập viện cấp cứu.

- Nằm đầu cao.

- Cần giữ yên trẻ, cho mẹ bế trẻ, tránh khóc vì làm tăng phù nề thanh quản và khó thở nhiều hơn.

- Thở oxy duy trì SaO2 : > 95%.

- Khí dung Adrenalin 0,1% : 0,4- 0,5 ml/kg, tối đa 5ml, có thể lặp lại liều 2 sau 30 phút – 1 giờ nếu còn khó thở nhiều và sau đó 01 - 02 giờ nếu cần để đợi tác dụng của Dexamethasone.Tối đa 3 liều.

- Adrenalin chống chỉ định trong tứ chứng Fallot và bệnh lý cơ tim của tâm thất gây tắc đường ra vì có thể gây đột ngột giảm cung lượng tim.

- Dexamethasone 0,6mg/kg (tối đa 10mg/lần) tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1 lần, có thể lặp lại sau 6 - 12 giờ nếu cần (tối đa là 2 lần).

- Kháng sinh Cefotaxim hoặc Ceftriaxon trong 3- 5 ngày.

- Hội chẩn chuyên khoa Tai mũi họng khi không đáp ứng với khí dung Adrenalin hoặc cần chẩn đoán phân biệt.

* Chỉ định đặt nội khí quản :

- Tím tái- Lơ mơ, kiệt sức.

- Cơn ngừng thở.

- Thất bại với điều trị nội khoa (khí dung Adrenalin và Dexamethasone).

- Với đặt nội khí quản, chọn nội khí quản cỡ nhỏ hơn bình thường 0,5 mm.

Thời gian hồi phục thường sau 24 - 48 giờ sẽ rút nội khí quản nên ưu tiên chọn đặt nội khí quản hơn mở khí quản.

- Theo dõi : tri giác, tiếng rít thanh quản, nhịp thở, nhịp tim, SaO2

- Khi có khó thở thanh quản từ độ 2 mời BS Tai Mũi Họng

3. Điều trị khác

* Khi có co thắt phế quản : Khí dung thêm salbutamol như điều trị cắt cơn hen

- Trẻ dưới 5 tuổi: khí dung 1 lần 1 ống salbutamol 2,5 mg/ 2,5 ml

- Trẻ trên 5 tuổi: khí dung: 1 lần 1 ống salbutamol 5mg/ 2,5ml

- Có thể lặp lại khi cần thiết sau 20 phút, trong 1-2h đầu.

* Hạ sốt:

- Paracetamol hoặc Ibuprofen

- Bù nước và điện giải theo nhu cầu.

- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm, điện giải, nếu có.

Kháng sinh khi có bội nhiễm

- Amoxicilin 80 mg/kg/24h

- Ampicilin (Ampicilin + Sulbactam) khi nghi ngờ có vi khuẩn kháng beta lactam.

- Gentamicin.

- Hoặc Cephalosporin (thế hệ 1,2 hoặc 3) kết hợp Gentamicin.+ Nếu có dị ứng thuốc kháng sinh dòng b lactam, thay bằng nhóm Macrolid.

04. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM (J21)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Bệnh sử: Khởi phát từ từ với sốt nhẹ, ho, sổ mũi, thở nhanh, mạnh, cánh mũi phập phồng, bú kém,.. (thường ngày thứ 3-4).

Thở khò khè nhiều.

- Yếu tố nguy cơ:

+ Tuổi < 2 tuổi, đặc biệt < 3 tháng.

+ Tiền sử sinh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh (đặc biệt khi phải giúp thở).

+ Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt tim bẩm sinh tím, có cao áp phổi.

+ Bệnh phổi mạn tính sẵn có: loạn sản phế quản – phổi, thiểu sản phổi,…

+ Suy dinh dưỡng nặng.

+ Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh, mắc phải.

2. Thực thể

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở, sắc da..

- Dấu hiệu nguy hiểm:Kích thích, li bì, bỏ bú, bú kém, nôn trớ,tím, cơn ngừng thở..

- Hô hấp:

+ Nhịp thở, thở khò khè, rút lõm lồng ngực.

+ Thì thở ra kéo dài.

+ Ran ở phổi: Ran rít, ran ngáy, ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ.

+ Nếu tắc nghẽn nặng có thể giảm, thậm chí mất thông khí phổi.

3. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, CRP hoặc máu lắng,

- Sinh hóa máu: Ure, Creatin, GOT, GPT, tổng phân tích nước tiểu.

- X-Quang tim phổi.

- Khí máu động mạch khi có suy hô hấp.

- Tets cúm A, B.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Chủ yếu dựa vào lâm sàng theo 5 tiêu chuẩn của Mc Connochie

+ Tuổi dưới 24 tháng.

+ Đây là đợt khò khè đầu tiên hoặc lần thứ 2

+ Ho, thở nhanh diễn ra sau đợt viêm hô hấp trên.

+ Ran ẩm nhỏ hạt lan toả 2 phổi cuối thì hít vào.

+ Khò khè thì thở ra kèm ran rít lan toả.

- X-Quang phổi: Các thay đổi không đặc hiệu. Thường thấy hình ảnh ứ khí phế nang (thường khu trú ở đáy phổi), có thể gặp hình ảnh xẹp phổi(thường ở phân thùy đỉnh/ thùy trên phổi P). Một số trường hợp X-Quang bình thường.

- CTM: bình thường hoặc tăng nhẹ bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu Lympho.

- CRP: không tăng.

- Khí máu biến đổi khi có suy hô hấp nhiều.

2. Chẩn đoán mức độ

- Viêm tiểu phế quản nhẹ:

+ Trẻ tỉnh táo, bú tốt.Nhịp thở < 50l/ph.

+ SpO2 > 95% với khí trời.Không có các yếu tố nguy cơ.

- Viêm tiểu phế quản trung bình:

+ Tỉnh, bú kém.Có rút lõm lồng ngực.

+ Nhịp thở 50-70 l/ph.SpO2 92-95% với khí trời.

- Viêm tiểu phế quản nặng:

+ Trẻ kích thích, li bì, rối loạn trị giác. Bỏ bú (bú < 50% lượng sữa bình thường).

+ Thở nhanh > 70 l/ph.Thở không đều ( có cơn ngừng thở)

+ Tím - Rên rỉ.Co lõm lồng ngực nặng.

+ SpO2 < 92% với khí trời.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Cơn hen phế quản cấp.

- Viêm phế quản phổi.

- Ho gà.

- Dị vật đường thở.

- Suy tim

4. Chẩn đoán biến chứng

- Viêm phổi, xẹp phổi.

- Biến chứng suy tim cấp, rối loạn chuyển hóa, co giật do thiếu oxy não.

III. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Chủ yếu là điều trị triệu chứng, gồm:

- Chống suy hô hấp

- Điều chỉnh các rối loạn điện giải, nước, toan kiềm.

- Điều trị chống bội nhiễm- Dinh dưỡng đầy đủ.

2. Chỉ định nhập viện

- Trẻ <3 tháng tuổi có yếu tố nguy cơ.

- Có dấu hiệu nguy hiểm:Tím tái, bỏ bú hoặc bú kém, không uống được, li bì khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng.

- Thở nhanh >70l/ph, có lõm lồng ngực.

- Có dấu hiệu mất nước.

3. Điều trị cụ thể

- Viêm tiểu phế quản nhẹ: Điều trị ngoại trú.

+ Không chỉ định kháng sinh, thuốc giãn phế quản, corticoids.

+ Chỉ cần điều trị triệu chứng:

+ Thông thoáng đường thở, nhỏ mũi thường xuyên.

+ Tiếp tục cho ăn/ bú bình thường, chia lượng sữa/ thức ăn ra nhiều bữa nhỏ.

+ Cho trẻ uống nước nhiều.

+ Hạ sốt nếu trẻ sốt ≥38,5ºC.

+ Chỉ sử dụng thuốc giảm ho an toàn, không chứa antihistamins cũng như các chất có thể có tác dụng phụ quan trọng khác.

+ Hướng dẫn các dấu hiệu nặng khi cần đến khám lại ngay.

+ Tái khám sau 2 ngày.

- Viêm tiểu phế quản trung bình: Cho nhập viện.

+ Thông thoáng đường thở, hút đờm khi có bít tắc.

+ Nằm đầu cao.

+ Thở oxy để duy trì SpO₂>92%: Với bệnh nhân dưới 3 tháng có biểu hiện gắng sức khi thở, bão hòa oxy giảm khi bú hoặc bão hòa oxy dưới 92%.

+ Ăn uống đầy đủ, chia nhỏ bữa. Nuôi qua sonde dạ dày khi trẻ ăn kém hoặc không ăn được

+ Truyền dịch khi bệnh nhân có dấu hiệu mất nước.

+ Khí dung Ventolin (Salbutamol) 0,15mg/kg/lần khí dung 2 lần cách 20 phút và cần đánh giá lại sau 1 giờ.

Nếu có đáp ứng thì tiếp tục dùng khí dung 4-6h/lần đến khi hết suy hô hấp.

Nếu không đáp ứng thì cho khí dung Dd Natriclorua 3% cho những bệnh nhân khò khè lần đầu, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

+ Kháng sinh: Điều trị kháng sinh như viêm phổi do vi trùng.

+ Corticoids: Không chỉ định rộng rãi

Thường dùng trong trường hợp nghi ngờ suyễn hoặc có suy hô hấp.

Liều: Prednisolon 1-2mg/kg/24h , hoặc Dexamethason 0,15mg/kg/lần mỗi 6-8h.

- Viêm tiểu phế quản nặng:

Cho trẻ nằm phòng cấp cứu hoặc khoa hồi sức tích cực.

Điều trị như Viêm tiểu phế quản trung bình

+ Theo dõi chặt chẽ: Mạch, nhịp thở, bão hòa oxy

+ Kiểm tra khí máu. Thở CPAP hay thở máy.

+ Truyền dịch cung cấp đủ nước, điện giải.

+ Dinh dưỡng đầy đủ, cho ăn qua sonde dạ dày khi:

+ Thở nhanh > 70-80 l/ph.

+ Nôn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng.

+ Khi trẻ ăn uống mà SpO2 giảm dưới 90% dù có thở Oxy.

+ Chỉ định truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻ có mất nước, hoặc khi ăn bằng đường miệng cung cấp không quá 80ml/kg/ngày.

4. Kháng sinh

- Chỉ dùng khi bội nhiễm.

- Khi bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng:Đặt nội khí quản, thở máy.

- Cần cấy dịch để tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

- Kháng sinh: chọn 1 trong những kháng sinh sau (Uống hoặc tiêm tĩnh mạch)

+ Ampicilin : 50mg/kg/24h.

+ Amoxicilin : 80-100mg/kg/24h.

+ Ampicilin + sulbactam hoặc (Amoxicilin + acid clavulanic):

+ Cefuroxim: 30-60mg/kg/24h. (nặng có thể 100mg/ngày).

Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta-lactam thì dùng nhóm Macrolid.

05. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊCƠN HEN NẶNG VÀ NGUY KỊCH

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Thời gian xảy ra cơn hen.

- Hoàn cảnh xảy ra cơn hen.

- Các yếu tố khởi phát cơn hen và các yếu tố nguy cơ làm tăng mức độ nặng của cơn hen.

- Xử trí ở nhà hoặc tuyến dưới nếu có.

- Tiền sử:

+ Bản thân: Đã có cơn hen/ hoặc có thở khò khè khi thay đổi thời tiết/ hoặc tiền sử dị ứng (Mề đay, chàm, ...).

+ Gia đình: Có thể trong gia đình có người mắc hen phế quản.

2. Thực thể

- Trẻ có khả năng nói cả câu hay chỉ nói được vài từ

- Nhịp thở rất tăng hoặc giảm nhiều. Mạch rất nhanh hoặc quá chậm

- Co kéo cơ hô hấp phụ.

- Nghe thông khí phổi: Hai phổi có nhiều ran rít, ran ngáy hoặc không thấy thông khí phổi trong trường hợp nặng.

Chú ý phát hiện biến chứng nếu có: Viêm phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất

3. Cận lâm sàng

- Đo chức năng hô hấp: Đo PEF, và FEV1

- Phân tích khí máu.

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên: Bạch cầu ái toan tăng.Máu lắng.

- Sinh hoá máu: Ure, Creatinin, GOT, GPT, CRP khi có bội nhiễm.

- X-Quang tim phổi.

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Vi sinh: Cấy dịch tỵ hầu, đờm hoặc dịch NKQ tìm VK khi có bội nhiễm

- Một số xét nghiệm khác để chẩn đoán phân biệt:

+ Khám mũi, xoang, nội soi TMH.Chụp Xquang xoang.

+ Chụp CT - Scanner lồng ngực.

+ Soi phế quản khi nghi ngờ dị vật đường thở.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Triệu chứng ho, khó thở, khò khè nhiều. Khám phổi có nhiều ran rít, ran ngáy.

- Dùng thuốc giãn phế quản (salbutamol) có đáp ứng.

- Tiền sử ho, khó thở nhiều lần hoặc đã được chẩn đoán hen phế quản.

2. Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp ở trẻ em

Dấu hiệu	Nhẹ	Trung Bình	Nặng/nguy kịch
Khó thở	Khi đi lại	Khi nói	Khi nghỉ, nằm yên
		Tiếng khóc nhỏ, yếu, khó bú	Bỏ bú
	Có thể nằm được	Thích ngồi	Ngồi gục đầu ra trước
Câu nói	Nói được cả câu	Nói câu ngắn	Nói từng tiếng
Tinh thần	Không thay đổi, có thể kích thích	Kích thích	Kích thích, lú lẫn, lờ đờ
Co kéo cơ hô hấp phụ	Không có	Có	Có/ Di động nghịch thường ngực bụng
Thở khò khè	Có ở cuối thì thở ra	Rõ	Rõ/Không nghe thấy
Nhịp thở bình thường (lần/phút)	Tăng	Tăng	Rất tăng hoặc giảm nhiều
< 2 tháng < 60
2-12 tháng <50
1-5 tuổi <40
> 5 tuổi < 30
Mạch bình thường(lần/phút)	Nhanh	Nhanh	Rất nhanh hoặc quá chậm
- <1 tuổi < 150
- <1-2 tuổi < 120
- >2 tuổi < 110
Cung lượng đỉnh (PEF) sau khi dùng thuốc giãn phế quản lần đầu	>80%	60-80%	<60%
SaO2(Thở khí trời)	>95%	91-95%	≤90%
PaO2(mmHg)(Thở khí trời)	>60%	>60%	≤60%
PaCO2(mmHg)	<45%	<45%	≥45%
Chú ý:+Tăng C02(giảm thông khí) xảy ra ở trẻ nhỏ nhanh hơn ở trẻ lớn và người lớn + Chỉ cần vài thông số chứ không cần tất cả là phân loại được vào mức độ nặng nhẹ tương ứng.

3. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tiểu phế quản

- Dị vật đường thở

- Bất thường cấu trúc đường thở

- Một số nguyên nhân khó thở khác: Mềm sụn thanh quản, suy tim, quánh niêm dịch, tuyến ức to.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

- Ngăn ngừa tử vong do hen.

- Cải thiện nhanh chóng triệu chứng lâm sàng và chức năng các cơ quan.

- Duy trì chức năng hô hấp ở mức tối ưu.

- Ngăn ngừa tái phát bằng điều trị kháng viêm.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Cơn hen nặng

2.1.1. Giờ đầu tiên

- Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO₂> 90%.

- Thuốc giãn phế quản: thuốc cường β2 Salbutamol khí dung 5 mg/lần cách 20 phút/ lần, có thể 3 lần liên tiếp.

- Corticoid: Methylprednisolon tiêm TM 1 mg/ kg mỗi 6h.

Đánh giá sau 1 giờ, nếu chưa cắt được cơn hen phế quản nặng

2.1.2. Giờ tiếp theo

Tiếp tục điều trị như trên

- Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO₂> 90%.

- Thuốc giãn phế quản: thuốc cường β₂ khí dung 5 mg trong 20 phút × 3 lần liên tiếp.

- Corticoid: nếu giờ trước chưa cho, tiêm TM methylprednisolon 1 mg/ kg mỗi 6h.

Thêm

- Ipratropium khí dung 0,5 mg, khí dung 4h/ lần.

- Sulphat magie 2g truyền TM trong 20phút.

Nếu các dấu hiệu nặng chưa mất đi, tiếp tục điều trị:

2.2.3.6-12 giờ tiếp theo

- Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO₂> 90%

- Thuốc giãn phế quản:

+ Thuốc cường β₂ khí dung liên tục 5mg/ lần ( 10-15 mg/giờ)

+ Hoặc thuốc cường β₂ truyền TM liên tục:

Tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 µg/kg/phút,Tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (tùy theo đáp ứng của người bệnh), mỗi lần 0,1 - 0,15µg/kg/phút.

- Kết hợp với Ipratropium 0,5 mg khí dung 4 giờ/lần

- Corticoid : Methylprednisolon tiêm TM 1mg/kg mỗi 6h.

Xem xét chỉ định

+ Theophylin(Diaphylin) 5-7mg/ kg tiêm TM chậm trong 20 phút, liều duy trì 1,1mg/kg/giờ( trẻ dưới 9 tuổi) hoặc 0,7mg/kg/h (trẻ trên 9 tuổi).

+ Thông khí nhân tạo

Nếu 6-12h chưa có đáp ứng tốt:

Tiếp tục duy trì điều trị thuốc như trên, và:

2.1.4. Xem xét chỉ định thông khí nhân tạo

Nên bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập nếu chưa xuất hiện các chỉ định của thông khí xâm nhập.

Thông khí không xâm nhập áp lực dương

- Có thể chỉ định thông khí không xâm nhập, nhất là khi người bệnh có dấu hiệu mệt cơ hô hấp

- Dùng mặt nạ mũi

- PEEP bắt đầu từ 4 cm H₂O

- PS bắt đầu từ 6cm H₂O, điều chỉnh theo đáp ứng của người bệnh.

- FiO₂ bắt đầu là 100%, sau đó điều chỉnh theo SpO₂.

Thông khí nhân tạo xâm nhập

- Chỉ định:

Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập ngay khi có bất kì dấu hiệu nào sau đây:

+ Xuất hiện rối loạn ý thức

+ PaO₂< 60 mm Hg khi thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ.

+ PH < 7,30, PaCO₂> 50mm Hg

+ Tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh

+ Người bệnh mệt, kiệt sức cơ hô hấp.

+ Thở máy không xâm nhập không có hiệu quả

Đặt thông số

Thông khí nhân tạo phương thức hỗ trợ/ điều khiển:

Đặt thông số:

+ Vt 8ml/kg

+ PF 60l/phút ( hoặc I/E =1/3)

+ Trigger -1 đến -2 cm H₂O ( nếu dùng Trigger áp lực) hoặc 3-4 lít/phút ( nếu dùng Trigger dòng)

+ FiO₂ =100% ( đặt lúc đầu),sau đó điều chỉnh để duy trì SpO₂> 92%

+ PEEP: dùng PEEP trong thở máy ở người bệnh hen phế quản còn nhiều bàn cãi, PEEP = 4-6 cm H₂O hoặc ¾ PEEP toàn phần

Điều chỉnh thông số:

-Điều chỉnh PF và Vt để người bệnh thở hoàn toàn đồng nhịp với máy.

- Điều chỉnh Vt để giữ Pplat dưới 30 cm H₂0 và không tăng auto- PEEP.

- Giữ tần số thở của người bệnh ở mức < 20lần/ phút( điều chỉnh liều thuốc an thần).

- Dùng thuốc an thần truyền TM với liều lượng đủ để người bệnh ngủ, nhưng không ức chế hoạt động hô hấp của người bệnh( điểm Ramsay =3).

Thông khí nhân tạo phương thức điều khiển thể tích:

Đặt thông số ban đầu:

- Vt 8ml/kg

- PF 60 lít/ phút( hoặc I/E =1/3)

- Tần số 12-14 lần/phút

- FiO₂ = 1,0( đặt lúc đầu), sau đó điều chỉnh để duy trì SpO₂> 92%

- Dùng thuốc an thần +/- giãn cơ để ức chế hoàn toàn hỏạt động hô hấp của người bệnh

Điều chỉnh Vt và tần số để duy trì:

- Pplat< 30 cmH₂O, auto-PEEP không tăng.

- pH> 7,20; PaCO₂< 70 mmHg.

Thôi thở máy

- Chỉ định thôi thở máy khi người bệnh đã cắt được cơn hen phế quản, xét nghiệm pH, PaCO₂ và PaO₂ bình thường.

- Làm thử nghiệm CPAP ( cho người bệnh thở CPAP 5 cm H₂O qua ống nội khí quản) trong 2h. Thôi thở máy và rút ống nội khí quản nếu nghiệm pháp CPAP thành công.

3.2.2- Cơn hen nguy kịch:

- Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%

- Adrenalin 0,3 – 0,5 mg tiêm dưới da, có thể nhắc lại sau 5- 10 phút

- Đặt ống nội khí quản qua miệng ( chú ý: phải cho thuốc an thần và / hoặc thuốc giãn cơ ngắn để đảm bảo đặt ống nội khí quản thành công)

- Thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.

- Truyền TM liên túc thuốc giãn phế quản

+ Adrenalin truyền tốc độ khởi đầu 0,1 µg/ kg/ phút, tăng tốc độ truyền 0,1 mg/ kg/ phút mỗi lần 2- 3 phút/ lần đến khi có đáp ứng( có thể thêm 1- 1,5 mg /h ở người lớn).

+ Hoặc thuốc cường β₂ giao cảm truyền tốc độ khởi đầu 0,1 – 0,15 µg/kg/phút, tăng tốc độ gấp đôi sau 2-3 phút đến khi có đáp ứng.

- Các thuốc khác: như phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng.

IV. THEO DÕI

1. Lâm sàng

- Cơn hen nặng: Toàn trạng, khó thở (kiểu thở), tím tái, co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, mạch, huyết áp (trẻ lớn) SPO2 15-30 phút/1lần. Người bệnh có diễn biến theo dõi theo chỉ định của bác sỹ.

- Cơn hen nguy kịch:

+ Theo dõi lồng ngực có di động theo nhịp thở.

+ Theo dõi ống NKQ ( tắc ống,tụt ông).

+Theo dõi các thông số sống trên máy Monitrơning 15-30 phút/lần.

+ Theo dõi đại tiểu tiện hàng ngày

Cân nặng khi vào, ra viện và sau 1 tuần .

2. Cận lâm sàng

SpO2, PEF hoặc FEV1, chụp xq phổi khi nghi có biến chứng.

06. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊCƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM

I. CHẨN ĐOÁN

1. Cơ năng

- Tiền triệu: Cảm giác nghẹt thở, hắt hơi, chảy nước mũi,...

- Cơn hen: Khó thở ra là chính

+ Ho từng cơn ngắn, thường vào đêm gần sáng. Khò khè

+ Thở ngắn hơi, nặng ngực ( thường phát hiện ở trẻ lớn).

* Tiền sử:

- Bản thân: Đã có cơn hen hoặc có thở khò khè khi thay đổi thời tiết hoặc tiền sử dị ứng (Mề đay, chàm) - Gia đình: Có thể có người mắc hen phế quản.

2. Thực thể

- Nhịp thở nhanh ( có thể thở chậm)- Co rút lồng ngực,

- Có thể có biến dạng lồng ngực nếu hen lâu ngày

- Phổi: Khò khè, thở có tiếng rít, giảm thông khí, nghe có nhiều ran rít, ran ngáy

- Triệu chứng toàn thân khi có suy hô hấpKích thích vật vã

+ Tím quanh môi, gốc mũi, đầu chi. Li bì, co giật, hôn mê (Do thiếu Oxy não)

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên

- Sinh hoá máu: Ure, Creatinin, GOT, GPT. Điện giải đồ khi cơn hen nặng.

- CRP, máu lắng có thể tăng khi có bội nhiễm.

- Tổng phân tích nước tiểu.

- X quang phổi: Có thể có ứ khí phổi. Phân tích khí máu khi có suy hô hấp.

- Vi sinh: Cấy dịch tỵ hầu, đờm hoặc dịch NKQ khi có bội nhiễm.

- Một số XN khác: Đo chức năng hô hấp: Đo PEF, và FEV1

- Một số xét nghiệm khác để chẩn đoán phân biệt :

+ Khám mũi, xoang, nội soi TMH.

+ Nội soi dạ dày, thực quản loại trừ trào ngược dạ dày-thực quản.

+ Chụp Xquang xoang. Chụp CT - Scanner lồng ngực

+ Soi phế quản khi nghi ngờ có dị vật.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Bệnh nhân có cơn khó thở với đặc điểm: Khó thở ra. Phổi: có ran rít, ran ngáy,thông khí giảm. Đáp ứng với thuốc giãn phế quản

- Tái phát ít nhất 3 lần trong vòng 6 tháng. Có tiền sử hen và dị ứng

- Cận lâm sàng: X quang có hình ảnh ứ khí Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên: có bạch cầu ái toan tăng cao

2. Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen phế quản cấp ở trẻ em

Dấu hiệu*	Nhẹ	Trung Bình	Nặng/Sắp ngừng thở
Khó thở	Khi đi lại	Khi nói	Khi nghỉ, nằm yên
		Tiếng khóc nhỏ, yếu, khó bú	Bỏ bú
	Có thể nằm được	Thích ngồi	Ngồi gục đầu ra trước
Câu nói	Nói được cả câu	Nói câu ngắn	Nói từng tiếng
Tinh thần	Không thay đổi, có thể kích thích	Kích thích	Kích thích, lú lẫn, lờ đờ
Co kéo cơ hô hấp phụ	Không có	Có	Có/ Di động nghịch thường ngực bụng
Thở khò khè	Có ở cuối thì thở ra	Rõ	Rõ/Không nghe thấy
Nhịp thở bình thường (lần/phút)	Tăng	Tăng	Rất tăng hoặc giảm nhiều
< 2 tháng < 60
2-12 tháng <50
1-5 tuổi <40
> 5 tuổi < 30
Mạch bình thường(lần/phút)	Nhanh	Nhanh	Rất nhanh hoặc quá chậm
- <1 tuổi < 150
- <1-2 tuổi < 120
- >2 tuổi < 110
Cung lượng đỉnh (PEF) sau khi dùng thuốc giãn phế quản lần đầu	>80%	60-80%	<60%
SaO2(Thở khí trời)	>95%	91-95%	≤90%
PaO2(mmHg)(Thở khí trời)	>60%	>60%	≤60%
PaCO2(mmHg)	<45%	<45%	≥45%
Chú ý:+ Tăng C02(giảm thông khí) xảy ra ở trẻ nhỏ nhanh hơn ở trẻ lớn và người lớn + Chỉ cần vài thông số chứ không cần tất cả là phân loại được vào mức độ nặng nhẹ tương ứng.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

Phần lớn không tìm thấy nguyên nhân.

Một số nguyên nhân thường gặp:

- Dị nguyên đường hô hấp: bụi nhà, nấm mốc, phấn hoa, lông súc vật...

- Dị nguyên thức ăn: sữa, tôm,,

- Thuốc và các hóa chất: aspirin, penicillin, sulfamid

- Yếu tố viêm nhiễm: viêm tiểu phế quản, viêm phế quản , viêm xoang, viêm amiđan

4. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tiểu phế quản

- Dị vật đường thở

- Bất thường cấu trúc đường thở

- Một số nguyên nhân khó thở khác: Mềm sụn thanh quản, suy tim, quánh niêm dịch, tuyến ức to,...

III. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

- Ngăn ngừa tử vong do hen

- Cải thiện nhanh chóng triệu chứng lâm sàng và chức năng các cơ quan

- Duy trì chức năng hô hấp ở mức tối ưu

- Ngăn ngừa tái phát bằng điều trị kháng viêm

2. Xử trí điều trị, điều trị ban đầu

Xử trí	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Thở oxy	Không	Có	Có
Salbutamol	Xịt thở	Xịt/Khí dung	Khí dung liên tục/ Tiêm TM
Ipratropium	Không	Cân nhắc	Khí dung
Steroid	Cân nhắc	Prednisolon(KD, U, TM)	Prednisolon/ Methyprednisolon
Aminophylin	Không	Không	Cân nhắc
Theo dõi, đánh giá	Sau 20 phút	20 phút/lần/giờ	Chăm sóc tích cực
Chụp Xquang phổi	Không	Cân nhắc	Có
Đo khí máu	Không	Cân nhắc	Có
Nhập viện	Không	Cân nhắc	Vào bệnh viện cấp cứu

3. Liệu pháp thở oxy

Thở oxy qua canuyn mũi, mask sao cho duy trì được SaO2>=95%. Nếu không kết quả thì đặt nội khí quản và thở máy

4. Thuốc cường beta2

a)- Khí dung

Khí dung có thể dùng qua mặt nạ

Liều lượng

- Trẻ dưới 5 tuổi: khí dung: 1 lần một ống salbutamol 2,5 mg/ 2,5 ml hoặc ½ ống terbutalin 5 mg/1ml

- Trẻ trên 5 tuổi: khí dung: 1 lần một ống salbutamol 5mg/ 2,5ml hoặc 1 ống Terbutalin 5mg/ 1ml

- Có thể khí dung từ 5-10 lần/ngày. Sau 20 phút khí dung lần 1 không đỡ, nhắc lại lần 2.

b)- Xịt thở định liều qua babyhaller

Liều lượng:

-Trẻ dưới 5 tuổi, phun mù qua Babyhaller 1 lần 4-6 nhát xịt salbutamol 100mcg hoặc terbutalin phun mù hai lần, mỗi lần 250mcg

- Trẻ> 5 tuổi phun mù qua Babyhaller 1 lần 8-12 nhát xịt salbutamol 100mcg hoặc Terbutalin phun mù hai lần, mỗi lần 250mcg

c)- Các đường dùng khác

- Uống:

+ Trẻ 2tháng- 1 tuổi: Salbutamol 2mg, uống ½ viên/ 1 lần x 3lần/ngày hoặc dạng siro 2,5mg/lần x 3 lần/ ngày hoặc Terbutalin 2,5mg/lần x 3 lần/ngày

+ Trẻ từ 1- 5 tuổi: Salbutamol 2mg, uống 1 viên/ x 3lần/ ngày hoặc dạng siro 5ml/ lần uống 3 lần/ ngày hoặc Terbutalin 5ml/ lần x 3 lần/ ngày

+ Trẻ >5 tuổi: Salbutamol4mg, uống 1 viên/ lần x 3 lần/ ngày hoặc Terbutalin 5mg uống1 viên/ lần x 3 lần/ ngày

- Tiêm dưới da: Terbutalin

+ Trẻ dưới 5 tuổi: 6mcg/kg/lần

+ Trẻ> 5 tuổi: từ 0,15 đến 0,5 mg/ lần. Ngày 2-4 lần

- Tiêm truyền tĩnh mạch: Trường hợp dùng đường khí dung hoặc phun mù không có kết quả:

+ Salbutamol dạng tiêm chỉ nên dùng trong cơn hen nặng với liều 1mcg/kg, tiêm TM chậm trong 10phút, sau đó truyền TM với liều 0,2mcg/kg/phút

+ Terbutalin, liều khởi đầu là 1,5mcg/kg, tiêm TM chậm trong 10phút, sau đó truyền TM 25mcg/kg/ 24h

+ Cầm theo dõi điện tâm đồ hoặc nhịp tim nếu thấy nhịp tim quá nhanh hoặc có rối loạn nhịp thì phải ngừng truyền

5. Thuốc kháng choninergic

a)- Phun mù

Ipratropium bromid ( Atrovent) dùng xịt thở, liều định lượng cho mỗi lần xịt là 20mcg. Ngày xịt 2-4 lần, mỗi lần 2 cái.

b)- Khí dung

Ipratropium bromid ( Atrovent) dạng khí dung, ống 250 mcg/ 2ml. Liều cho trẻ em < 5 tuổi: ½ ống và > 5 tuôit: 1 ống

6. Methyl xanthin tác dụng ngắn và nhanh

Liều 5-7 mg/kg/lần pha với 20-40 ml dung dịch glucose 5% tiêm TM chậm trong 10p. Sau 8 h có thể tiêm lại. Nếu trước đó trẻ đã được dùng Theophilin thì phải giảm liều

7. Epinephrin

Có thể dùng adrenalin 1‰ tiêm dưới da với liều 0,01ml/kg/lần, tối đa một lần không quá 0,3 ml để điều trị cơn hen trong sốc quá mẫn và phù mạch

8. Corticosteroid

- Uống:

+ Prednisolon: 1-2 mg/kg ,uống từ 3-7 ngày

+ Betamethason 0,1-0,2 mg/kg, uống 3-7 ngày

- Tiêm TM

+ Depersolon 1mg/kg/lần hoặc Methylprednisolon 40 mg* 1 ống/ lần hoặc Hydrocortison 200-400 mg/ lần. Ngày dùng 1-4 lần,trong 3-5 ngày

Khi trẻ ổn định chuyển sang uống

9. Các thuốc không dùng để điều trị cơn hen cấp

- Thuốc an thần

- Thuốc long đờm vì làm ho nhiều hơn

- Truyền dịch với khối lượng lớn

- Kháng sinh là không cần thiết trừ khi có bội nhiễm, viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn khác

IV. THEO DÕI

1. Lâm sàng

Toàn trạng, nhịp thở, co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, tím tái, mạch, huyết áp( trẻ lớn), SPO2 ngày 2 lần và khi có chỉ định.

2. Cận lâm sàng

Kiểm tra lại xét nghiệm nếu khi vào thấy bất thường: Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên; Sinh hoá máu, Phân tích khí máu, X quang phổi, Đo chức năng hô hấp (trẻ trên 5 tuổi).

07. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Khởi phát bệnh, thời gian ỉa chảy kéo dài, số lần đi ỉa/ngày, số lượng phân.

- Tính chất phân: có nhày mũi, máu.

- Nôn, đau bụng.

- Thuốc đã dùng: kháng sinh, thuốc làm giảm nhu động ruột.

- Các bệnh lý khác.

- Dịch tễ học.

- Các yếu tố nguy cơ: suy dinh dưỡng, vệ sinh kém.

2. Thực thể

2.1. Dấu hiệu mất nước:

- Tri giác: tỉnh, vật vã kích thích, li bì, khó đánh thức, mất tri giác.

- Mắt có trũng không.

- Uống bình thường, uống háo hức, khát, không uống được hoặc uống kém.

- Nếp véo da bình thường, Nếp véo da mất chậm (<2giây) hoặc mất rất chậm (>2 giây) .

2.2. Biến chứng:

- Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột, giảm trương lực cơ, …

- Rối loạn kiềm toan: thở nhanh sâu.

- Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê.

- Suy thận: đái ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ.

2.3. Bệnh kèm theo:

- Suy dinh dưỡng.

- Bệnh đi kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết.

3. Cận lâm sàng

3.1. Xét nghiệm cơ bản:

- Tổng phân tích tế bào máu.

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT.

- Phân: Rota virus test nhanh.

- Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu, nấm men, ký sinh trùng đường ruột.

- Cấy phân khi nghi ngờ lỵ hoặc phân có nhày mũi,có máu, nghi ngờ tả hoặc nhiễm trùng nặng đường ruột.

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Xét nghiệm tìm biến chứng: Định lượng CRP, điện giải đồ, chức năng thận, đường huyết, khí máu động mạch, X-quang bụng không chuẩn bị tư thế đứng.

3.2. Xét nghiệm khác:

Siêu âm bụng loại trừ lồng ruột khi ỉa máu, đau bụng, chướng bụng, nôn nhiều.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Phân độ mất nước

Mất nước nặng (9-15%)

Có 2 trong các dấu hiệu sau:

Mất nước (6-10%)

Có 2 trong các dấu hiệu sau:

Không mất nước (3-5%)

Li bì hoặc hôn mê

Mắt trũng

Không uống được hoặc uống rất kém

Nếp véo da mất rất chậm (>2 giây)

Kích thích, vật vã

Mắt trũng

Khát nước, uống háo hức

Nếp véo da mất chậm (<2 giây)

Không có đủ các dấu hiệu đã được phân loại mất nước, mất nước nặng.

2. Biến chứng:

- Rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm Natri, Kali máu.

- Rối loạn toan kiềm: thường toan chuyển hóa.

- Hạ đường huyết

- Suy thận cấp.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung:

- Điều trị đặc hiệu: điều trị mất nước, kháng sinh khi có nhiễm trùng.

- Xử lí kịp thời các biến chứng

- Dinh dưỡng đảm bảo

2. Xử trí ban đầu: cấp cứu:

2.1. Xử trí hạ đường huyết:

- Uống nước đường 50ml (1 muỗng cà phê đường pha 50ml nước chín)

- Hoặc truyền TM Glucose 10% liều lượng 5 ml/kg/15 phút.

2.2. Xử lí toan chuyển hoá: Nhịp thở nhanh sâu

- Khi PH máu động mạch < 7,2 hoặc HCO3- < 15mmol/L.

- Lượng HCO3- cần bù tính theo công thức:

HCO3-(mmol)= BE x 0,3 x P (kg)

1ml NaHCO3- 8,5% =1mmol HCO3-

Hoặc 6ml NaHCO3- 1,4% =1mmol HCO3-

3. Điều trị đặc hiệu

3.1. Điều trị mất nước: theo phác đồ A, B, C tùy theo mức độ mất nước.

a. Điều trị mất nước nặng( phác đồ C)

- Truyền TM ngay lập tức. Uống Oresol giảm áp lực thẩm thấu (Na+= 75 mmol/L) nếu trẻ uống được.

- Dịch truyền: Ringerlactat. Nếu không có, dùng Natri clorid 0,9%.

	Bước đầu truyền 30ml/ kg trong	Sau đó truyền 70ml/Kg trong
< 12 tháng	1 giờ *	5 giờ
³12 tháng	30 phút *	2 giờ 30 phút

- Truyền thêm lần nữa, nếu mạch quay vẫn yếu hoặc không bắt được rõ.

- Đánh giá sau 15-30 phút. Nếu tình trạng mất nước không cải thiện tăng tốc độ dịch truyền. Đánh giá sau mỗi giờ đến khi không còn dấu hiệu mất nước.

- Khi trẻ có thể uống được: uống ORS (5ml/kg/giờ). Thường sau 3-4 giờ (TE < 12 tháng ) hoặc 1-2 giờ (TE > 12 tháng ).

- Sau 6h (TE < 12 tháng) hoặc 3 giờ (TE > 12 tháng) ; đánh giá lại và phân loại mức độ mất nước sau đó chọn phác đồ thích hợp.

- Nếu cải thiện nhưng còn dấu hiệu mất nước: Uống Oresol trong 4 giờ (phác đồ B).

- Nếu không còn dấu hiệu mất nước: điều trị theo phác đồ A.

- Khi trẻ uống được: Bù dịch bằng Oresol 75ml/kg uống trong 4-6giờ

- Trẻ < 6 tháng không bú sữa mẹ: uống thêm 100-200ml nước sạch khi bù nước.

- Uống Oresol kém < 20ml/kg/giờ: đặt sonde dạ dày nhỏ giọt.

- Bụng chướng, nôn 4 lần trong 2-4 giờ hoặc tiêu chảy >10lần, Truyền TM Lactate ringer 75ml/kg trong 4 giờ.

b. Điều trị mất nước trung bình (phác đồ B):

Lượng dung dịch ORS uống trong 4 giờ đầu:

Tuổi

Dưới 4 tháng

4 – 11 tháng

12 - 23 tháng

2 - 4 tuổi

5 - 14 tuổi

15 tuổi

Cân nặng

(kg)

< 5 kg

5 - 7,9kg

8 -10,9 kg

11-15,9kg

16-29,9 kg

>30kg

Lượng dịch (ml)

200-400 (ml)

400-600 (ml)

700-800 (ml)

800 - 1200 (ml)

1200- 2200 (ml)

2200-4000 (ml)

- Lượng ORS theo công thức = Cân nặng bệnh nhân × 75.

- Cho trẻ uống thêm ORS, nếu trẻ đòi uống nhiều hơn chỉ dẫn và không có dấu hiệu thừa nước .

- Nếu mi mắt nề, ngừng uống ORS, cho uống nước và bú mẹ.

- Đánh giá lại dấu hiệu mất nước sau 4 giờ:

- Hết dấu hiệu mất nước chuyển phác đồ A

- Còn dấu hiệu mất nước duy trì phác đồ B

- Có dấu hiệu mất nước nặng chuyển phác đồ C

Điều trị duy trì (phác đồ A):

- Lượng dung dịch Oresol (ORS), áp dụng liều lượng theo bảng hướng dẫn dưới đây:

Tuổi	Lượng Oresol uống sau mỗi lần tiêu chảy	Lượng Oresol tối đa mỗi ngày
<24 tháng	50 - 100ml	500ml
2- 10 tuổi	100 - 200ml	1000ml
10 tuổi	Theo nhu cầu	2000ml

- Dùng dung dịch oresol có áp lực thẩm thấu thấp trong điều trị tiêu chảy trẻ sẽ nhanh khỏi bệnh hơn. Nhưng không áp dụng cho trường hợp mất nước nhược trương.

- Cho trẻ ăn thức ăn giàu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng.

c. Điều trị kháng sinh: trong các trường hợp

- Bệnh nhân tiêu chảy phân có máu

- Khi trẻ có sốt, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc.

- Cấy phân dương tính điều trị theo kháng sinh đồ:

- Lỵ trực khuẩn: Dùng Ciprofloxacin liều 15mg/kg/lần, uống 2 lần, uống sau bữa ăn, trong 3 ngày

- Hoặc Ceftriaxone 50-75mg/kg x 1 lần tiêm tĩnh mạch chậm trong 2-4 phút hoặc truyền tĩnh mạch trong 30 phút, trong 5 ngày.

- Lỵ amíp: Dùng Metronidazol liều 10mg/kg/lần, uống 3 lần/ngày, trong 5 ngày (nếu bệnh nặng thì dùng trong 10 ngày)

- Campylobacter: Dùng Azithromycin liều 10 mg/kg/lần, uống 1 lần/ngày, uống trước ăn 1h và sau ăn 2h, trong 1-5 ngày.

- Giardia: Dùng Metronidazol liều 5mg/kg/lần, uống 3 lần/ngày, trong 5 ngày

d. Điều trị hỗ trợ

- Trong 4 giờ đầu bù nước không cho trẻ ăn gì ngoài sữa mẹ (nếu bú mẹ hoàn toàn)

- Trẻ điều trị theo phác đồ B nên cho ăn sau 4 giờ điều trị

- Trẻ ăn ít nhất 6 lần/ ngày.

- Nếu trẻ ăn sữa công thức phải thay bằng sữa không có đường lacto

Sử dụng kẽm sulfat:

- Dưới 6 tháng: Kẽm sulfat 10% 100ml x 10 mg ( tương đương 5ml), chia làm 2 lần, uống trước ăn 1h và sau ăn 2h.

- Trên 6 tháng: Kẽm sulfat 10% 100ml x 20mg (tương đương 10ml ), chia làm 2 lần, uống trước ăn 1h và sau ăn 2h.

- Uống trong 15 ngày.

- Sử dụng Diosmectit trong điều trị tiêu chảy cấp do rotavirus

- Trẻ dưới 1 tuổi 1 gói/ ngày chia 2 lần

- Trẻ 1-2 tuổi 2 gói/ ngày chia 2 lần

- Trẻ > 3 tuổi 3 gói/ ngày chia 3 lần

- Lưu ý: không sử dụng thuốc cầm ỉa: Loperamide, than hoạt, kaolin-pektin, cholestyramine, bismuth salts.

IV. THEO DÕI

1. Lâm sàng

- Theo dõi dấu hiệu mất nước 4h/lần.

- Theo dõi: nhịp thở, mạch, nhiệt độ, huyết áp ( trẻ lớn) ngày 2 lần. Người bệnh có diễn biến theo dõi theo chỉ định của bác sỹ.

- Theo dõi nôn, phân, nước tiểu ( Số lần, số lượng, tính chất) ngày 4 lần: 6h, 11h, 16h và trong 24h và theo chỉ định.

- Theo dõi hậu môn (viêm loét).

- Lượng dịch vào, ra hàng ngày.

- Cân nặng hàng ngày và khi ra viện.

2. Cận lâm sàng

Phân: Soi tươi tìm HC- BC, Nấm men, Vi khuẩn chí; Tìm Rota virus, Nuôi cấy, KSĐ, Nước tiểu 10 thông số, Công thức máu, VSS, Sinh hóa máu, Phân tích khí máu khi có biểu hiện nhiễm toan hoặc mất nước nặng.

08. VIÊM CẦU THẬN CẤP THỂ ĐƠN THUẦN (N00)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Phù: thường phù nhẹ, phù từ đầu tới chân.

- Tăng huyết áp: thường tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương từ 10- 20 mmHg. - Đái máu đại thể hoặc vi thể.

- Triệu chứng khác: mệt, khó thở, nhức đầu, nôn, co giật.

- Nhiễm trùng da, sốt đau họng trước đó. Các thuốc đã dùng.

2. Thực thể

- Các chỉ số sinh tồn, cân nặng, huyết áp.

- Số lượng và màu sắc nước tiểu.

- Tìm dấu hiệu phù và đánh giá phù.

- Khám tim mạch: Tìm dấu hiệu suy tim, phù phổi.

- Khám bụng: Tìm thận to, gan to của suy tim, bụng chướng.

- Khám thần kinh: Tìm dấu hiệu bệnh não do cao huyết áp.

- Khám tìm dấu hiệu nhiễm trùng da, viêm họng.

3. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Có nhiều hồng cầu

+ Protein niệu tăng nhưng ít khi quá 2g/m²/24h.

- Xét nghiệm khác :

+ Sinh hóa máu: Urê, Creatinin, GOT, GPT, điện giải đồ, CRP, Cholesterol, Triglycerid, Protein máu, Albumin.

+ Kháng thể kháng liên cầu tăng( ASLO).

+ Tổng phân tích tế bào máu, VSS.

+ Cấy nước tiểu giữa dòng hoặc đặt sonde bàng quang lấy nước tiểu nếu nghi ngờ có nhiễm trùng tiết niệu kèm theo.

+ Cấy dịch tỵ hầu, đờm hầu họng hoặc tổn thương da tìm liên cầu nhóm A.

+ Siêu âm, Xquang ổ bụng để chẩn đoán phân biệt khi cần.

+ Đánh giá lại hàng tuần.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: phù, nước tiểu ít, nước tiểu có máu, tăng huyết áp .

- Cận lâm sàng: hồng cầu niệu, protein niệu, ASLO tăng.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Đợt cấp của viêm cầu thận mạn: có tiền sử, bệnh sử, SA thận, chụp UIV.

- Viêm thận- bể thận: Bệnh nhân có thể đái máu nhưng nước tiểu có bạch cầu và cấy nước tiểu có vi khuân gây bệnh.

- Viêm cầu thận cấp thể não phân biệt với động kinh.

- Hội chứng thận hư: phù, nước tiểu có nhiều đạm, giảm albumine máu, tăng cholesterol và triglyceride máu.

- Bệnh cầu thận IgA: thường tiểu tiện đỏ đại thể liền sau nhiễm trùng hô hấp, không phù và không tăng huyết áp.

- Nhiễm trùng tiểu: không phù, tiểu tiện dắt, tiểu tiện nhiều lần, nước tiểu có máu, có bạch cầu; cấy nước tiểu có vi trùng.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị bệnh viêm cầu thận cấp phải tuỳ thuộc vào thể lâm sàng.

- Nguyên tắc hàng đầu bệnh nhân phải được nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.

- Chế độ ăn nhạt, chống nhiễm khuẩn và nhiễm lạnh.

- Phát hiện và điều trị kịp thời biến chứng.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Chế độ nghỉ ngơi

- Nghỉ ngơi hoàn toàn trong giai đoạn cấp, đặc biệt khi có tăng huyết áp, đái máu đại thể nhiều, thời gian kéo dài 2- 3 tuần.

2.2. Chế độ ăn uống

- Ăn nhạt trong khoảng 2-3 tuần khi có phù, hạn chế đạm, trừ có suy thận.

- Hạn chế nước khi có phù.

- Lượng nước đưa vào = số lượng nước tiểu + 300 ml/m²da.

3. Kháng sinh

- Phenoxymethyl Penicillin 250mg ( tương đương 400.000UI ) x 100.000 UI/ kg, chia 3 lần, cách 8h, uống trướcăn 1h và sau ăn 2h x 10 ngày.

- Nếu trẻ dị ứng với Penicillin thay bằng :

+ Erythromycin ethylsucinat 250ng x 50mg/kg, chia 2 lần uống khi vào bữa ăn x 7 ngày.

+ Sau đó dùng liều dự phòng: Uống hàng ngày, liên tục trong 4- 6 tháng.

+ TE < 5 tuổi: Phenoxymethyl Penicillin 250mg( tương đương 400.000UI ) x125mg x 2 lần, cách 12h, uống trướcăn 1h và sau ăn 2h

+ TE > 5 tuổi: Phenoxymethyl Penicillin 250mg( tương đương 400.000UI ) x 1viên x 2 lần, uống trướcăn 1h và sau ăn 2h

4. Điều trị triệu chứng

- Lợi tiểu khi có phù:

+ Đường uống: Furosemid 20mg x 1-3mg/kg/ngày, tới tốiđa 40mg/ngày.

+ Nếu không hiệu quả chuyển tiêm tĩnh mạch: 0,5-1,5mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm không quá 4 mg/phút. Liều tốiđa 20mg/ngày.

Điều trị theo các thể lâm sàng:

a. Viêm cầu thận có biến chứng tim mạch:(có dấu hiệu suy tim cấp hoặc dọa phù phổi cấp).

- Chế độ ăn uống như thể thông thường.

- Chăm sóc:

+ Chế độ chăm sóc cấp I

+ Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở thường xuyên cho đến khi hết suy tim.

+ Cho thở oxy nếu cần.

+ Thuốc lợi niệu tác dụng nhanh:Furosemid ( Lasix ): 1 - 2mg/kg tiêm tĩnh mạch.

- Thuốc hạ áp tác dụng nhanh:

Nifedipin(Adalat) 0,25mg/kg/lầnx2lần, liều tối đa 1-2mg/kg/ngày

Hoặc Hydralazin(Apresolin) 0,1-0,2mg/kg/lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch, 6 giờ 1 lần ( tổng liều 1,7-3,5mg/kg/24giờ ).

- Nếu bệnh nhân có mạch nhanh không suy thận, suy tim cấp có thể cho uống propranolol 1mg/kg/lần x 3 lần/ngày.

- Thuốc trợ tim:

Digoxin: 0,04mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch ½ liều, sau 8 giờ tiêm lần lượt ¼ liều ( khi nhịp còn trên 90 lần/phút ).

b. Thể viêm cầu thận gây phù não:(co giật toàn thân, hôn mê)

- Chế độ ăn uống: như thể thông thường.

- Chăm sóc:

+ Chú ý đề phòng cắn phải lưỡi.

+ Làm thông thoáng đường thở.

- Thuốc lợi niệu: Furosemid ( Lasix ): 1 – 2mg/kg tiêm tĩnh mạch.

- Thuốc hạ huyết áp:

+ Nifedipin(Adalat) 0,25mg/kg/lầnx2lần, liều tối đa 1-2mg/kg/ngày.

+ Hoặc Diazoxid 3-5mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch.

Nếu không có kết quả, có thể tiêm nhắc lại sau 30 phút.

- Chống co giật:

+ Diazepam ( Seduxen, Valium ) 0,2-0,3mg/kg tiêm chậm vào tĩnh mạch, liều tối đa 1 lần 10mg.

+ Magie sulfat 15%: 0,3ml/kg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm.

c. Viêm cầu thận cấp thể vô niệu hoặc suy thận cấp:

- Chế độ ăn: hạn chế muối và protid, tối đa 0,75mg/kg/ngày, nhưng vẫn phải đảm bảo nhu cầu năng lượng tối thiểu 50kcal/kg/ngày.

- Chú ý cân bằng lượng dịch cho vào và thải ra hàng ngày.

- Thuốc lợi niệu: Furosemid liều cao tiêm tĩnh mạch, 3mg/kg/lần x 3lần/ngày.

- Các biện pháp khác: xem bài Suy thận cấp.

09. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY KÉO DÀI

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Thời gian bị tiêu chảy

- Tính chất phân,máu trong phân.

- Bú mẹ, loại thức ăn/ sữa khác trong đợt tiêu chảy.

- Đã điều trị những gì, kết quả.

- Cân nặng của trẻ trước và trong thời gian bị tiêu chảy.

2.Thực thể

- Các dấu hiệu sinh tồn. Tháng tuổi.

- Dấu hiệu mất nước, rối loạn điện giải. Bụng chướng.

- Đánh giá phân nếu được chứng kiến.

- Dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng: Sốt, ăn hoặc bú kém, thở nhanh, mủ tai, loét miệng,..

- Dấu hiệu suy dinh dưỡng: Phù hai mu bàn chân, mảng sắc tố, cân nặng/chiều cao < 80%.

3. Cận lâm sàng

- Soi tươi phân: tìm hồng cầu, bạch cầu, nấm men gây bệnh và vi khuẩn chí

- Xét nghiệm Rota virus

- Nuôi cấy phân, kháng sinh đồ.

- Công thức máu

- Hoá sinh máu: Ure, Creatinin, GOT, GPT, điện giải đồ, đường máu, sắt huyết thanh, CRP khi có dấu hiệu nhiễm trùng…

- Nước tiểu 10 thông số

- Xét nghiệm khác: XQ phổi, cấy máu (nếu nghi ngờ thương hàn)

II. CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

Tiêu chảy từ 14 ngày trở lên, trong đó không có 2 ngày liền ngưng tiêu chảy.

2.Phân loại

+ Tiêu chảy kéo dài nặng: Là TCKD có kèm theo suy dinh dưỡng nặng hoặc nhiễm trùng huyết, thiếu vitamin A hoặc thiếu máu nặng, mất nước, viêm phổi hoặc trẻ dưới 2 tháng tuổi.

+ Tiêu chảy kéo dài (không nặng): không có một trong các vấn đề trên.

3.Chẩn đoán mức độ mất nước

Mức độ mất nước	Mất nước nặng	Có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng	Không có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng
Toàn trạng	Li bì - Hôn mê	Kích thích, vật vã	Tỉnh táo
Mắt trũng	++	+	(-)
Khát nước	Không uống được hoặc uống rất kém	Uống háo hức.Khát nước	Không khát nước
Nếp véo da	Nếp véo da mất rất chậm trên 2 giây	Nếp véo da mất chậm dưới 2 giây	Bình thường

4.Yếu tố thuận lợi

- Tuổi: thường gặp ở trẻ dưới 18 tháng.

- Trẻ suy dinh dưỡng.

- Giảm miễn dịch.

- Tiền sử nhiều đợt tiêu chảy cấp hoặc đã bị tiêu chảy kéo dài.

- Trẻ nuôi bộ.

Nguyên nhân bệnh sinh: Shigella, Salmonella, E.coli, Campylobacter

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Điều trị và phòng ngừa mất nước, rối loạn điện giải.

- Cho chế độ ăn đặc biệt: Giảm lactose hoặc không lactose.

- Điều trị nhiễm trùng theo phác đồ.

- Bổ sung kẽm và yếu tố vi lượng.

2.Điều trị cụ thể

2.1.Điều trịmất nước

2.1.1. Xử trí ban đầu:

+ Điều trị mất nước theo phác đồ A, B hoặc C( xem phác đồ điều trị tiêu chảy cấp).

+ Nếu bù nước bằng ORS áp lực thẩm thấu thấp thất bại, truyền Ringer lactate 75ml/kg trong 4h.

2.1.2. Xử trí tiếp theo:

+ Nếu mất nước trở lại cho Ringer lactate 75ml/kg/4h.

+ Nếu phân nhiều nước > 10 lần trên ngày và có glucose (++) thay bằng ORS áp lưc thẩm thấu thấp

2.2.Chế độ ăn đặc biệt

+ Chế độ ăn theo lứa tuổi. Khẩu phần cung cấp 150 kcal/kg/ngày.

- Số bữa ăn/ngày theo tuổi bệnh nhân.

- Chế độ ăn nếu công thức A thất bại, thay công thức B.

Thất bại chế độ ăn ( Xuất hiện mất nước hoặc không tăng cân sau 7ngày kể từ khi bắt đầu chế độ ăn đó)

2.2.1. Trẻ < 4 tháng tuổi

Xử trí ban đầu: Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn.

- Nếu cho thức ăn hoặc sữa khác thay bằng sữa không có Lactose.

- Nếu sữa không Lactose thất bại thay sữa protein thuỷ phân.

- Nếu sữa protein thuỷ phân thất bại, cần hội chẩn với khoa dinh dưỡng.

2.2.2. Trẻ > 4 tháng tuổi

Xử trí ban đầu: Ngưng thức ăn và sữa khác đang dùng.

- Khuyến khích bú mẹ nếu trẻ còn bú mẹ.

- Chế độ ăn: công thức A trong 3 ngày.

- Nếu thất bại với công thức A sau 3 ngày thì chuyển sang ăn công thức B.

- Nếu thất bại với công thức B, hội chẩn với khoa dinh dưỡng.

Bảng thành phần các chế độ ăn nghiên cứu để điều trị tiêu chảy kéo dài theo WHO

Thành phần	Công thức A (gam) Giảm lactose	Công thức B (gam) Không lactose
Gạo	80	30
Sữa bột	30 (sữa gầy)	00
Đậu nành	20	00
Đường mía	20	00
Dầu thực vật	35,5	40
Đường glucose	00	30
Thịt nạc gà	00	80
Năng lượng/1000 ml	850 kcal	700 kcal
Khẩu phần 150 kcal/kg/ngày	175ml/kg/ngày	215ml/kg/ngày
Lượng ăn đạt > 110kcal/kg/ngày	>130ml/kg/ngày	>155ml/kg/ngày

3. Bổ sung kẽm và các yếu tố vi lượng

3.1.Kẽm: Sử dụng kẽm sulfat

- TE < 6 tháng: Kẽm sulfat 10% 100ml x 10mg ( tương đương 5ml), chia làm 2 lần, uống trước ăn 1h và sau ăn 2h.

- TE >6 tháng: Kẽm sulfat 10% 100ml x 20mg ( tương đương 10ml ), chia làm 2 lần, uống trước ăn 1h và sau ăn 2h.

- Dùng trong 15 ngày.

3.2. Vitamin A:bổ sung nếu trong tháng qua trẻ chưa dùng

- Dưới 6 tháng: 50.000 đv/ngày, uống sau bữa ăn.

- 6- 12 tháng: 100.000 đv/ngày, uống sau bữa ăn.

- Từ 12 tháng-5 tuổi: 20.000 đv/ngày, uống sau bữa ăn.

- Uống trong 2 ngày đầu khi nhập viện.

4. Điều trị nhiễm trùng

4.1. Ngoài đường tiêu hoá: Theo phác đồ điều trị của bệnh viện:

4.2. Trong đường tiêu hoá:

* Xử trí ban đầu:

- Phân có máu hoặc soi phân có hồng cầu, bạch cầu: Dưới 6 tháng tuổi: Bactrim hoặc Cefixim uống hoặc Ceftriaxon 80-100mg/kg tiêm bắp hoặc TM 1lần/ngày × 5ngày.

- Trẻ > 6 tháng tuổi: Acid Nalidixic 500mg/10mg × 5-7 ngày.

- Trẻ lớn: Ciprofloxacin.

+ Nếu < 20kg: 125mg × 2 lần × 5 ngày.

+ Nếu > 20kg: 250mg × 2 lần × 5 ngày.

- Soi tươi nếu thấy có amip thể ăn hồng cầu hoặc Trichomonas, Giardia:Uống Metronidazol 10mg/kg Í 3lần/ngày trong 5 ngày.

- Cấy phân có vi khuẩn, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

* Điều trị 3 ngày nếu bệnh không đỡ cần hội chẩn khoa.

10. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊNHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Sốt tái đi tái lại không rõ nguyên nhân.

- Dị tật tiết niệu đã được chẩn đoán.

- Các đợt nhiễm trùng tiết niệu đã được chẩn đoán.

- Các rối loạn đi tiểu (đau khi đi tiểu, tiểu rắt, tiểu không kiểm soát, tiểu dầm, tiểu khó).

- Các rối loạn tính chất nước tiểu (nước tiểu đỏ, nước tiểu đục, nước tiểu có mùi hôi,…).

- Tính chất sốt và các triệu chứng đi kèm: sụt cân, chậm tăng trưởng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy.

2. Thực thể

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác đánh giá bệnh nhi có nhiễm trùng nặng hay không? Có tăng huyết áp không?

- Khám bụng và vùng thận: tìm dấu hiệu ấn đau vùng thận, chạm thận, bập bềnh thận, điểm đau ở bụng, u ở bụng.

- Khám tìm các bất thường: cơ quan sinh dục ngoài, hẹp bao quy đầu đối với bé trai.

3. Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm thường quy bắt buộc:

+ Xét nghiệm nước tiểu:

+ Cấy nước tiểu: là xét ngiệm quan trọng quyết đinh chẩn đoán, nên được thực hiện cẩn thận.

+ Cách lấy nước tiểu:

- Sạch, giữa dòng: được khuyến cáo vì dễ thực hiện, tương đối an toàn.

+ Túi hứng vô trùng: dành cho trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, ở trẻ tiểu không tự chủ do bệnh lý hoặc trường hợp không thể lấy nước tiểu sạch bằng biện pháp trên.

+ Sonde tiểu: trong những trường hợp không thể lấy nước tiểu sạch bằng các biện pháp trên.

+ Chọc hút trên xương mu: hạn chế, chỉ sử dụng trong một số trường hợp không thể lấy mẫu bệnh phẩm bằng con đường trên.

- Nước tiểu sau khi lấy xong phải gửi cấy ngay.

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Nhuộm Gram nước tiểu: nếu có vi trùng trong nước tiểu sạch, mới chưa quay ly tâm có thể tương đương với 10⁵ vi khuẩn/ml.

+ Xét nghiệm máu:

- Tổng phân tích tế bào máu.Định lượng CRP hoặc máu lắng.

- Cấy máu: khi nghi ngờ nhiễm trùng đường tiểu trên.

- Chức năng thận: Ure, creatinin.Chức năng gan: GOT, GPT.

- Điện giải đồ trong trường hợp nặng, hay nghi ngờ có suy thận đi kèm.

+ Xét nghiệm hình ảnh:

- Siêu âm bụng nhằm đánh giá:Dị dạng tiết niệu đi kèm.

- Phát hiện áp-xe thận, cho hướng giải quyết ngoại khoa cấp.

- Các thay đổi cấu trúc hệ niệu liên quan nhiễm trùng tiểu: dầy thành bàng quang, giãn nở đài bể thận.

- UIV: chỉ định trong một số trường hợp nghi ngờ có dị tật tiết niệu gợi ý qua siêu âm bụng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Nhiễm trùng tiết niệu được xác định khi cấy nước tiểu được:

- Lấy giữa dòng ≥ 100.000 vi khuẩn/ml.

- Đặt catheter vô trùng ≥ 10.000 vi khuẩn/ml.

- Chọc hút trên xương mu ≥ 1.000 vi khuẩn/ml.

Với duy nhất một loại vi khuẩn.

2. Chẩn đoán thể lâm sàng

a. Nhiễm trùng đường tiểu trên (Viêm đài bể thận):

Sốt trên 38⁰5c, kèm rét run, đau thắt lưng + xét nghiệm nước tiểu dương tính.

b. Nhiễm trùng đường tiểu dưới (viêm bàng quang):

Trẻ không sốt hay sốt nhẹ dưới 38⁰5c, không có biểu hiện toàn thân, không đau lưng + tiểu đau, tiểu dắt + xét nghiệm nước tiểu dương tính.

c. Nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng:

Là các trường hợp cấy nước tiểu phát hiện có vi khuẩn nhưng lâm sàng bệnh nhi không có triệu chứng.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nhiễm khuẩn đường tiểu dưới

- Cefixim: 10 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần(với trẻ >6 tháng). Hoặc

- Co-trimoxazol (40mg Sulfamethoxazol + 8mg trimethoprim) / kg , chia 2 lần, cách 12h, uống trướcăn 1h hoặc sau khi ăn 2h. Chống chỉđịnh cho TE dưới 2 tháng tuổi.

- Amoxicillin 80-90 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần.

- Khi có kháng sinh đồ: theo kháng sinh đồ.

Thời gian điều trị từ 7 - 10 ngày.

2. Nhiễm khuẩn đường tiểu trên

- Trẻ < 2 tuổi có biểu hiện nhiễm khuẩn nặng:

+ Phối hợp: Ampicillin: 80-100mg/kg/ngày tiêm TM chia 2 lần và Gentamicin: 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần.

+ Nếu thất bại:

Cefotaxim1g x 100-150mg/kg, chia 2-3 lần, cách 8h-12h, tiêm tĩnh mạch chậm 3-5 phút hoặc truyền tĩnh mạch trong 20-60 phút. Có thể tăng tới 200mg/kg/ngày.( Thời gian điều trị 10 - 14 ngày).

Phối hợp với Gentamicin: 3-5mg/kg/ngày tiêm Tiêm bắp 1 lần, hoặc Amikacin 15mg/kg/ngày, tiêm bắp 1 lần/24h (không quá 7 ngày).

Ceftriaxon 1g x 50-75 mg/kg x 1 lầntiêm tĩnh mạch chậm trong 2-4 phút hoặc truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Không vượt quá 2g/ngày.

- Trẻ > 2 tuổi:

+Tình trạng toàn thân tốt: Amoxicilin + acid clavulanic: (Amoxicilin 80mg/kg/ngày chia 3 lần).

+ Có biểu hiện nhiễm khuẩn nặng:

Cefotaxim 1g x 100-150mg/kg, chia 2-3 lần, cách 8h-12h, tiêm tĩnh mạch chậm 3-5 phút hoặc truyền tĩnh mạch trong 20-60 phút. Có thể tăng tới 200mg/kg/ngày x 10-14 ngày.

+ Khi có kháng sinh đồ: điều chỉnh theo kháng sinh đồ.

Nếu có dị dạng đường tiểu, sỏi, phối hợp điều trị ngoại khoa.

Điều trị triệu chứng:

- Sốt: Paracetamol.

- Khi không đáp ứng hoặc có chống chỉ định dùng Paracetamol:

+ Hoặc: Ibuprofen 5 – 10 mg/kg x 3 lần, cách 8h.

+ Aspirine: 50-75mg/kg, chia 4-6 lần- Lau người bằng nước ấm.

- Cho trẻ uống nhiều nước.

- Có thể làm toan hóa nước tiểu bằng Vitamin C uống.

11. TÁO BÓN Ở TRẺ EM (K59.0)

I. CHẨN ĐOÁN

1. Cơ năng

- Thời gian giữa 2 lần bài xuất phân dài hơn bình thường theo lứa tuổi:

+ Trẻ sơ sinh dưới 2 lần ỉa /ngày

+ Trẻ bú mẹ dưới 3 lần ỉa/tuần

+ Trẻ lớn dưới 2 lần ỉa/tuần

- Phân rắn nhỏ như phân dê, hoặc khuôn phân quá to.

* Trẻ sơ sinh: có dấu hiệu chậm ỉa phân su (24h sau đẻ chưa đi ỉa).

* Táo bón do sữa mẹ: táo bón xảy ra vài ngày hoặc vài tuần ở trẻ bú mẹ hoàn toàn, kéo dài 1 tháng, không cần điều trị, tự khỏi.

* Trẻ nhỏ: thường thứ phát, liên quan đến thói quen tự kiềm chế:

+ Đau hậu môn khi đi ngoài do nứt kẽ hậu môn.

+ Nhịn vệ sinh ở trường học

+ Giáo dục vệ sinh quá sớm do áp lực của gia đình

- Trẻ khó đi ngoài nhiều khi phải thụt tháo mới đi được, đau bụng khi đi ngoài

- Kèm theo có hoặc không triệu chứng sau:

+ Đau bụng - Chán ăn, buồn nôn

+ Lên cân chậm. Thiếu máu.

* Cho mọi lứa tuổi:

- Sai lầm trong chế độ ăn: ít xơ, nhiều chất ngọt

2. Thực thể

- Táo bón cơ năng: lòng trực tràng chứa đầy phân.

- Dấu hiệu gợi ý bệnh Hirschprung: ống hậu môn hẹp, lòng trực tràng trống, chướng bụng và chậm lớn ở trẻ nhỏ.

- Máu ẩn/phân ở trẻ nhỏ nghi bất dung nạp sữa.

- Viêm ruột: tổng trạng xấu, đi tiểu ra máu, bụng chướng.

- Triệu chứng bất thường tủy sống:giảm cảm giác và vận động, lỗ hậu môn rộng, đi tiểu không tự chủ, mất phản xạ cơ bìu.

- Bất thường giải phẫu học vùng hậu môn trực tràng:màng chắn hậu môn vị trí cao, hậu môn lạc chỗ phía trước, hậu môn cắm lạc chỗ vào âm đạo hoặc vào vị trí giữa bìu và lỗ hậu môn bình thường.

3. Cận lâm sàng

a. Hình ảnh:

- Chụp đại tràng cản quang với barium để phát hiện bệnh: Hirschprung: trẻ nhỏ có táo bón nặng trong giai đoạn sơ sinh, trẻ chậm tiêu phân su.

- Nếu phim đại tràng bình thường, xem xét chỉ định sinh thiết đại tràng.

b. Xét nghiệm:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên.

- Hóa sinh máu: T4, TSH tầm soát suy giáp: trẻ có đường cong tăng trưởng đi xuống.

- Chức năng thận, gan.

- Điện giải đồ: trẻ có nguy cơ cao rối loạn điện giải.

- Tổng phân tích và cấy nước tiểu phát hiện nhiễm trùng tiểu: trẻ có ứ đọng phân quá mức, trẻ ỉa đùn.

c. Giải phẫu bệnh: sinh thiết đại tràng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Theo Multinational Working Teams toDevelop Criteria for Functional Disorders (Rome III):

- Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau kéo dài ít nhất 1 tháng:

+ Ỉa ≤ 2 lần / tuần.

+ Ít nhất 1 lần ỉa không tự chủ sau giai đoạn trẻ tập đi ỉa.

+ Tiền sử ứ đọng phân quá mức.

+ Tiền sử đau hoặc khó khăn khi ỉa do phân cứng.

+ Hiện diện khối phân to trong trực tràng.

+ Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn khi đi ỉa.

- Trẻ từ 4 – 18 tuổi: ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau kéo dài ít nhất 2 tháng:

+ Ỉa ≤ 2 lần / tuần.

+ Ít nhất 1 lần ỉa không tự chủ/tuần.

+ Tiền sử ứ đọng phân quá mức.

+ Tiền sử đau hoặc khó khăn khi ỉa do phân cứng.

+ Hiện diện khối phân to trong trực tràng.

+ Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn khi đi ỉa.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Táo bón cấp tính

- Chế độ ăn phù hợp lứa tuổi: giàu chất xơ, rau xanh, nước hoa quả, luyện tập thói quen đi ỉa, tăng cường vận động.

- Nếu không hiệu quả, dùng ngắn ngày các thuốc sau:

+ Thụt tháo Sorbitol + natri citrat đối với trẻ lớn type 9g, với trẻ dưới 12 tháng tuổi type 3g.

+ Sorbitol 5g, 1 gói vào buổi sáng trước ăn.

+ Các thuốc khác như Lactulose, Dầu paraphin…

- TE 5-10 tuổi:

Lactulose: 6g, chia 2 lần, uống trước ăn 1h hoặc sau ăn 2h.

- TE < 5 tuổi:

Lactulose: 3g, chia 2 lần, uống trước ăn 1h hoặc sau ăn 2h.

- TE < 1 tuổi:

Lactulose: 2g, chia 2 lần, uống trước ăn 1h hoặc sau ăn 2h

- Lưu ý: các thuốc trên chỉ dùng ngắn ngày

2. Táo bón kéo dài

- Điều trị các nguyên nhân thực thể gây táo bón

- Táo bón cơ năng điều trị qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Thụt sạch phân ứ đọng

- Giai đoạn 2 : Duy trì đề phòng ứ phân lại

- Chế độ ăn nhiều xơ, nước quả, rau xanh

- Ỉa đều đặn 3 lần/ tuần, mỗi lần 5 phút

Uống thuốc nhuận tràng:Sorbitol 5g x 1gói, uống vào buổi sáng trước ăn.Hoặc Lactulose:

- TE 5-10 tuổi:

Lactulose: 6g, chia 2 lần, uống trước ăn 1h hoặc sau ăn 2h.

- TE < 5 tuổi:

Lactulose: 3g, chia 2 lần, uống trước ăn 1h hoặc sau ăn 2h.

- TE < 1 tuổi:

Lactulose: 2g, chia 2 lần, uống trước ăn 1h hoặc sau ăn 2h.

- Giai đoạn 3: Giảm dần từng bước thuốc nhuận tràng, duy trì chế độ ăn hợp lí và luyện tập thói quen đi ỉa, massage bụng hàng ngày.

3. Điều trị ngoại khoa

Trong táo bón do teo đại tràng, bệnh Hirschprung.

4. Điều trị biến chứng

- Nứt hậu môn:

+ Làm mềm phân. Bôi xanhmetylen 1% nơi tổn thương

- Sa niêm mạc trực tràng:

+ Uống nhiều nước. Làm mềm phân.

12. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊLOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (K27)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Đau bụng:Là triệu chứng phổ biến nhất và không điển hình như người lớn. Đau liên quan đến bữa ăn ( loét dạ dày tăng ngay sau ăn, loét tá tràn đau tăng dần sau ăn vài giờ).

- Nóng rát thượng vị, tức, đầy vùng thượng vị.

- Nôn tái diễn có thể liên quan đến bữa ăn.

- Xuất huyết tiêu hóa: nôn máu, đại tiện phân đen ( máu ).

2. Thực thể

Thiếu máu.

- Thiếu máu nhược sắc kín đáo ( loét câm ).

- Có thể xuất huyết tiêu hóa đột ngột gây thiếu máu nặng, sốc.

- Thiếu máu nhược sắc có thể diễn biến từ từ đến nặng, trẻ có thể vào viện vì thiếu máu nặng chưa rõ nguyên nhân.

- Với những trường hợp loét thứ phát: các triệu chứng lâm sàng của bệnh chính nổi bật và có thể che lấp triệu chứng của loét dạ dày tá tràng.

3. Cận lâm sàng

Nội soi dạ dày tá tràng phân loại theo Forrest.

Loét đang chảy máu

Loét không chảy máu

Ia: Thành tia

Ib: Rỉ máu

IIa: Thấy rõ mạch máu

IIb: Thấy cục máu đông

IIc: Thấy vết đỏ, bầm tím

III: Nền ổ loét sạch.

- Lâm sàng chia 2 loại:

+ Chảy máu mới: Gồm Forrest Ia, Ib, IIa, IIb.

+ Không chảy máu mới: IIc, III.

- Chẩn đoán nhiễm HP:

Ure ase test

- Xét nghiệm mô học: trong khi nội soi dạ dày sinh thiết vùng hang vị cách lỗ môn vị 2cm, nhuộm eosin và trichome tìm Helicobacter.

- Xét nghiệm máu: để đánh giá mức độ thiếu máu, bệnh lý kèm theo (trường hợp loét thứ phát ).

- Các xét nghiệm sâu hơn: để đánh giá tình trạng tăng tiết của dạ dày.

+ Pepsinogen A (PGA), C (PGC).

+ Gastrin: 34 (G34), 17 (G17).

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Nội soi: có tính chất quyết định chẩn đoán.

2. Chẩn đoán phân biệtloét tiên phát và loét thứ phát

Chẩn đoán phân biệt	Loét tiên phát	Loét thứ phát
Tuổi	Trẻ lớn	Mọi lứa tuổi, hay ở trẻ nhỏ
Tiền sử đau bụng	Có	Không rõ rệt
Tiền sử dùng thuốc	Không	Có
Bệnh nặng kèm theo	Không	Có
Lâm sàng	Đau bụng kéo dài, Xuất huyết tiêu hóa tái diễn	Xuất huyết tiêu hóa cấp
Nội soi	Loét 1-2 ổ, loét lớn	Loét trợt nhiều ổ
HP	(+) rất cao	Âm tính

3. Chẩn đoán phân biệt bệnh khác

- Hội chứng Zollinger Ellison (U tăng tiết Gastrin).

+ Nôn, tiêu chảy phân mỡ, suy kiệt.

+ Nội soi: nhiều ổ loét ở thực quản, dạ dày, tá tràng.

+ Gastrin, acid HCL dịch vị tăng rất cao.

+ Siêu âm bụng có thể thấy u.

+ MRI mật tụy có thể thấy u – Bệnh Crohn.

+ Đau bụng kéo dài, tiêu chảy từng đợt, giảm cân.

+ Phân có thể có máu, nhày.

+ Giảm protid, albumin máu.

+ Nội soi đại tràng làm sinh thiết có thể giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt.

- Chảy máu đường mật:

+ Tình trạng nhiễm khuẩn.

+ Tình trạng tắc mật.

+ Siêu âm mật tụy có thể tìm được nguyên nhân.

+ Chụp mật tụy ngược dòng có thể tìm được nguyên nhân.

III. ĐIỀU TRỊ

1.Loét cấp tính thứ phát

- Điều trị bệnh chính đi kèm: bỏng, nhiễm khuẩn, sốc,…

- Đặt sonde dạ dày, hút dịch.

- PPI 1-2mg/kg/ngày, bơm máy, truyền tĩnh mạch.

- Cầm máu nội soi nếu có xuất huyết tiêu hóa gây thiếu máu nặng.

- Truyền máu nếu có chỉ định.

2.Loét tiên phát

- PPI 1-2mg/kg/ngày, thường dùng đường uống.

- Phác đồ kháng sinh diệt HP (phần Viêm dạ dày HP+).

- Cầm máu bằng nội soi nếu có chỉ định.

- Truyền máu nếu có chỉ định.

3.Điều trị duy trì

Với loét tiên phát, HP+, sau điều trị làm sạch HP bệnh nhân cần được điều trị duy trì bằng thuốc ức chế bài tiết anti H2, thường dùng Ranitidine 5-7mg/kg/ngày. Thời gian điều trị 6 tháng.

4.Điều trị hỗ trợ

- Chế độ ăn dễ tiêu, kiêng chua cay, chất kích thích.

- Bổ sung sắt, acid folic nếu có thiếu máu.

5.Điều trị ngoại khoa

- Chỉ định khi:

+ Chảy máu tiêu hóa không cầm được khi điều trị nội khoa thất bại: truyền ≥ 70ml máu/kg.

+ Biến chứng: hẹp, thủng ống tiêu hóa.

+ Có nguyên nhân điều trị ngoại khoa: U tụy, u gastrin dạ dày,…

13. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊVIÊM DẠ DÀY TÁ TRÀNG (K29)

I. CHẨN ĐOÁN

1. Cơ năng

- Vị trí đau, thời gian đau, đau cơn hay liên tục, đau có lan đi nơi khác không, cường độ đau, đau có liên quan đến bữa ăn hay đại tiện không, có tăng lên khi ăn không, cách làm giảm đau, triệu chứng kèm theo khi đau, số lần đau trong tuần, trong tháng. Người trong gia đình có ai đau như thế không, có ai đau dạ dày không?

- Trẻ có uống loại thuốc gì ảnh hưởng đến dạ dày không, có thay đổi gì trong chế độ ăn trước khi đau,sốt, Nước tiểu vàng, đau khi đi tiểu.

2. Thực thể

Vì dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng thực thể của bệnh viêm loét dạ dày tá tràng rất nghèo nàn, nên bắt đầu từ chẩn đoán loại trừ. Tìm các dấu hiệu thiếu máu, khám tất cả các cơ quan gan, túi mật, tiết niệu, thăm trực tràng. Dấu hiệu suy dinh dưỡng. Đôi khi thấy dấu hiệu biến chứng như xuất huyết tiêu hóa ( nôn máu, ỉa phân đen, thiếu máu ) hay hẹp môn vị.

3. Cận lâm sàng

- Nội soi dạ dày tá tràng: chính xác hơn X-quang, qua nội soi cần sinh thiết để khảo sát mô học tìm nguyên nhân.

- Chụp x-quang dạ dày tá tràng có chuẩn bị: xác định được 50% loét dạ dày và 89% loét tá tràng.

- Công thức máu, men gan, Amylase máu, tổng phân tích nước tiểu, soi phân, siêu âm: khi cần loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác.

Chỉ định nội soi dạ dày tá tràng: Bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý viêm loét dạ dày tá tràng:

- Đau bụng tái diễn: đau bụng ≥ 3 lần trong vòng 3 tháng, ảnh hưởng đến sinh hoạt của trẻ.

- Nôn, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu, nóng rát thượng vị.

- Xuất huyết tiêu hóa.

- Thiếu máu thiếu sắt chưa rõ nguyên nhân đã loại trừ các nguyên nhân khác.

II. CHẨN ĐOÁN

1.Viêm loét dạ dày -Tá tràng do Helicobacter Pylori

- Dựa vào tiền sử và tính chất lâm sàng.

- Xquang dạ dày tá tràng có chuẩn bị ( baryte ) có hình ảnh niêm mạc phù nề, ổ đọng thuốc.

- Nội soi có thể thấy viêm đỏ xung huyết, ổ loét, niêm mạc không đều, trào ngược dịch mật.

- Xét nghiệm mô học: trong khi nội soi dạ dày sinh thiết vùng hang vị cách lỗ môn vị 2cm, nhuộm eosin và trichome tìm Helicobacter.

Chẩn đoán phân loại viêm dạ dày nguyên phát và thứ phát:

Triệu chứng lâm sàng	Tiên phát	Thứ phát
Tiền sử đau bụng	Có	Không
Sử dụng thuốc NSAID	Không	Có
Tiền sử gia đình đau dạ dày tá tràng	Có	Không
Tuổi	Trẻ lớn	<5
Bệnh nền	Không	Có
Triệu chứng lâm sàng nổi bật	Đau bụng mạn tính	Xuất huyết tiêu hóa
Dấu hiệu nội soi	Loét mạn tính	Loét trợt, nhiều ổ
HP	(+)	(-)

2. Chẩn đoán phân biệt

- Đau bụng chức năng: đau quanh rốn đột ngột thường xảy ra buổi chiều tối, có cử động bất thường trong cơn đau, nhức đầu, chóng mặt.

- Rối loạn co thắt đường mật: đua vùng túi mật, điểm Murphy, nôn, vàng mắt.

- Viêm túi mật: đau, nôn, sốt, vàng da, siêu âm bất thường.

- U nang ống mật chủ: khối vùng bụng, đau bụng, siêu âm có nang dịch.

- Viêm gan: sốt nhẹ, vàng kết mạc, tiểu vàng, gan to đau, men gan tăng.

- Viêm tụy: cơn đau cấp tính dữ dội, amylase máu tăng.

- Viêm dạ dày ruột do eosinophile.

- Henoch scholein: có ban máu 2 chi dưới, đau khớp.

- Nhiễm trùng đường tiểu, sỏi thận: có dấu hiệu bất thường trong tổng phân tích nước tiểu.

III. ĐIỀU TRỊ

1.Viêm dạ dày cấp tính tiên phát

a. Điều trị phác đồ 1: Thời gian dùng thuốc từ 10 đến 14 ngày

- Trẻ <8 tuổi

+ Amoxicillin + Clarithromycin + PPI

+ Amoxicillin + Metronidazole + PPI

- Trẻ >8 tuổi

+ Amoxicillin + Clarithromycin + PPI

+ Amoxicillin + Metronidazole + PPI

+ Tetracyclin ( hoặc) Doxycyclin + Metronidazol+ PPI

- Liều:

+ Amoxicillin: 50mg/kg , chia 2 lần, cách 12h, uống trước hoặc sau bữa ăn.

+ Clarithromycin: 20 mg/kg, chia 2 lần, cách 12h, uống trước hoặc sau bữa ăn

+ PPI (omeprazole): 1 mg/kg, chia 2 lần, cách 12h, uống đồng thời cùng Amoxicillin.

+ Metronidazol: 20 mg/kg, chia 2 lần, cách 12h, uống trước hoặc sau bữa ăn

+ Tetracyclin: 50 mg/kg/ ngày, chia 2 lần, uống 1h trước hoặc 2h sau khi ăn, uống với 1 cốc nước to ở tư thế đứng , không nên nằm nghỉ ngay sau khi uống thuốc. Không sử dụng cùng sữa và các chế phẩm từ sữa.

+ Doxycyclin : 5 mg/kg/ngày, chia 2 lần, uống 1h trước hoặc 2h sau khi ăn, uống với 1 cốc nước to ở tư thế đứng , không nên nằm nghỉ ngay sau khi uốngthuốc. Không sử dụng cùng sữa và các chế phẩm từ sữa

b. Đánh giá hiệu quả diệt H. Pylori:

- Tiến hành sau khi :

+ Dừng kháng sinh 4 tuần

+ Dừng PPI 2 tuần.

- Phương pháp: Test phân

- Kết quả:

+ Nếu test (-) sạch vi khuẩn

+ Nếu (+) còn vi khuẩn, phác đồ thất bại.

c. Trường hợp điều trị thất bại:

- Bệnh nhân được tiến hành nội soi dạ dày, urease test, mô bệnh học, nuôi cấy

- HP và làm kháng sinh đồ

+ Nếu cấy H.pylori (+) và làm được kháng sinh đồ : điều trị theo kháng sinh đồ: kết hợp 2 loại kháng sinh nhạy cảm + PPI

+ Nếu cấy H.pylori (-) :

+. Thay kháng sinh khác loại kháng sinh đã dùng trong phác đồ 1

+. Tăng liều

+. Kéo dài thời gian điều trị

+. Phối hợp Bismuth subsalicylat

- Chữ viết tắt:

+ PPI: Proton-pump-inhibitor (thuốc ức chế bơm proton)

+ DDTT: Dạ dày tá tràng

+ H.pylori, HP: Helicobacter pylori.

- Cần hội chẩn khoa trước khi quyết định điều trị khi phác đồ I thất bại

2. Viêm loét dạ dày cấp tính thứ phát

a. Điều trị nội khoa (là chủ yếu):

- Loại bỏ các nguyên nhân gây bệnh:

+ Điều trị sốc, điều trị bệnh toàn thân, chấn thương, nhiễm trùng nặng…

+ Loại bỏ thuốc gây viêm loét dạ dày: corticoid, các thuốc chống viêm không steroid, dự phòng nguy cơ xuất huyết tiêu hoá nếu không thể loại bỏ thuốc.

- Điều trị thuốc ức chế bơm proton (dùng trong 4 tuần):Omeprazol 1mg/kg/ngày, chia làm 2 lần,cách 12h, uống trước hoặc sau bữa ăn, tối đa ngày uống 40mg

- Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày:Thuốc bọc niêm mạc dạ dày: Gastropulgite–phải uống sau các thuốc khác ít nhất 1 giờ để hấp thu thuốc được tốt.

- Có dấu hiệu mất máu cấp tính( xem bài xuất huyết tiêu hoá).

b. Điều trị ngoại khoa:

Tiến hành khi điều trị nội khoa thất bại, khi có thủng dạ dày hoặc xuất huyết ồ ạt.

c.Điều trị hỗ trợ:

- Chế độ ăn dễ tiêu, kiêng chua, cay, chất kích thích.

- Bổ sung sắt, acid folic nếu có thiếu máu.

14. HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT (N04)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Phù là dấu hiệu chủ yếu:

+ Thường xuất hiện tự nhiên hay sau một bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

+Tiến triển nhanh, thường bắt đầu từ mặt đến chân.

+ Phù nhiều vào buổi sáng, ăn nhạt đỡ phù,..

- Nước tiểu: Số lượng ( thường đái ít, nhưng ít khi vô niệu ), màu sắc.

- Số lần bị bệnh như lần này.

- Tiền căn dùng thuốc và đáp ứng với thuốc?

- Dấu hiệu khác kèm theo: mệt mỏi, ăn kém, đau bụng, khó thở,..nếu có.

2. Thực thể

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, cân nặng, số lượng và màu sắc nước tiểu.

- Phù: phù to toàn thân, phù trắng, phù mềm, ấn lõm; thường kèm theo cổ trướng tự do. Đôi khi có cả dịch ở màng phổi, hạ nang, đôi khi sờ thấy gan to. Cân nặng tăng nhanh, có thể tăng lên 10-30% cân nặng ban đầu.

- Khám tim mạch tìm dấu hiệu cao huyết áp, suy tim.

- Tìm dấu hiệu biến chứng: Cushing do dùng thuốc Corticoid nếu bệnh nhân đã được chẩn doán và điều trị, viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi.

3. Yêu cầu xét nghiệm

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên.

- Hóa sinh máu: Ure, Creatinin, GOT, GPT, Protein toàn phần, Albumin, Globulin, Triglycerid, Cholesterol, HDL_C, LDL_C.

- Điện giải đồ máu.

- Đông máu cơ bản.

- Tốc độ máu lắng

- Nước tiểu:

+ Protein niệu 24h hay chỉ số Protein niệu/ Creatinin niệu.

+Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu

- Nếu có các biến chứng, như viêm phúc mạc tiên phát, tràn dịch đa màng Cần làm thêm các xét nghiệm, như: Siêu âm đánh giá lượng dịch, Chọc thăm dò dịch các màng lấy dịch xét nghiệm.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Hội chứng thận hư tiên phát đơn thuần ( thận hư nhiễm mỡ ):

+ Phù

+ Protein niệu nhiều ≥ 50mg/kg/24h. Hoặc Protiein niệu/ Creatinin niệu ≥ 200mg/mmol.

+Protid máu giảm, nhất là Albumin máu ≤ 25g/l (2,5g% ).

+Tăng Lipid và Cholesterol máu ( Cholesterol máu ≥ 200mg%).

Chẩn đoán xác định khi thỏa mãn các tiêu chuẩn trên, trong đó 2 tiêu chuẩn bắt buộc là protein niệu tăng cao và albumin máu giảm.

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên: Huyết sắc tố giảm nhẹ, Hematocrit giảm, bạch cầu và tiểu cầu tăng.

+Hóa sinh: Ure và Creatinin bình thường, nhưng có thể tăng khi bị suy thận cơ năng.

+ Điện giải đồ máu: Natri thường giảm do pha loãng và tăng lipid máu, hoặc do ăn nhạt và dùng thuốc lợi niệu kéo dài.

Kali thường giảm, khi có suy thận Kali tăng.

+Tốc độ máu lắng tăng cao.

+Đông máu cơ bản tăng.

Hội chứng thận hư tiên phát thể kết hợp (thể không đơn thuần):

Về lâm sàng và xét nghiệm cơ bản giống như HCTH tiên phát đơn thuần, nhưng có một số khác biệt sau:

- Thường kèm theo các dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận: Tăng huyết áp, đái máu đại thể hoặc vi thể.

- XN nước tiểu: Protein thường không chọn lọc.

- XN máu: Gammaglobulin không giảm mà thường tăng.

- Điều trị: Thường kém đáp ứng hoặc kháng steroid.

- Thường xảy ra trong các tình trạng bệnh lí khác nhau: các bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ hệ thống, Hội chứng Shonlein-Henoch), Bệnh chuyển hóa (tiểu đường, nhiễm dạng tinh bột), Một số bệnh nhiễm trùng (giang mai, sốt rét), u lympho Hodgkin và không Hodgkin, ngộ độc ( vàng, penicillamin, ong đốt), rối loạn tuần hoàn thận (nghẽn mạch thận, hội chứng huyết tán-ure huyết), sau ghép thận,..

2. Chẩn đoán phân biệt

* Viêm cầu thận cấp:

- Phù, thường kín đáo. Có thể có cao huyết áp, nước tiểu đục màu như nước rửa thịt.

- Đạm máu và Cholesterol máu bình thường.

- Có thể có dấu hiệu suy thận

* Phù do giảm Protein máu:

Bệnh nhân phù, Protid máu giảm nhiều, Cholesterol máu bình thường, protein niệu âm tính. Thường là bệnh lý suy dinh dưỡng do thiếu Protein - Calo

3. Phân loại hội chứng thận hư * Phân loại theo nguyên nhân

- HCTH tiên phát 80%, không rõ nguyên nhân, tuổi mắc bệnh ≥ 1tuổi.

- HCTH thứ phát sau: Lupus ban đỏ, đái đường, Sholein henoch,...

- HCTH bẩm sinh và < 1 tuổi.

* Phân loại theo lâm sàng

- HCTH tiên phát đơn thuần .

- HCTH tiên phát kết hợp .

* Phân loại theo đáp ứng với Steroid

- Thể đáp ứng hoàn toàn với Steroid: bệnh nhân chỉ có một đợt phát bệnh rồi khỏi hẳn sau khi điều trị bằng Corticoid.

- Thể đáp ứng một phần với Corticoid:

+ Nhóm ít tái phát: Thời gian tái phát ≥ 6 tháng sau khi ngừng thuốc.

+ Nhóm hay tái phát: Thời gian tái phát ≤ 3 tháng sau khi ngừng điều trị.

+ Nhóm phụ thuộc Corticoid: Tái phát thường xuất hiện sớm < 2 tuần ngừng điều trị hoặc trong giai đoạn điều trị duy trì.

- Thể không đáp ứng hay kháng Steroid : Có thể ngay từ đợt điều trị đầu tiên hoặc trong các đợt tái phát, khi đã điều trị bằng Steroid liều tấn công (2mg/kg/ngày) trong 4 tuần liền và tiếp theo 3 liều bolus (30mg/kg) trong một tuần mà bệnh không thuyên giảm ( protein niệu ≥ 50mg/kg/24h).

4. Chẩn đoán biến chứng

- Nhiễm trùng: Viêm mô tế bào, Viêm phúc mạc, Zona,..

- Tăng đông, tắc mạch.

- Suy thận cấp.

- Rối loạn nước điện giải.

- Giảm Calci máu gây tetani.

- Chậm phát triển, suy dinh dưỡng, thiếu máu

- Biến chứng của dùng thuốc: corticoid, lợi tiểu kéo dài

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị hội chứng thận hư tiên phát thể đáp ứng với Steroid

- Giai đoạn tấn công: Prednisolon 2mg/kg/24h không quá 80mg/24h uống 1 lần vào buổi sáng sau ăn hoặc chia làm 2 lần: sáng 2/3 tổng liều và chiều 1/3 liều còn lại. Thời gian trong 4 tuần.

- Giai đoạn duy trì: Prednisolon 1mg/kg/24h uống hàng ngày trong 4-6 tuần( Nếu Protein niệu âm tính) hoặc Prednisolon 2mg/kg/24h uống cách nhật trong 4 tuần ( Nếu Protein niệu dương tính)

- Giai đoạn củng cố: Prednisolon 0,5- 0,15 mg/kg/24h uống 4 ngày nghỉ 3 ngày. Thời gian 6- 9 tháng.

2. Điều trị hội chứng thận hư tiên phát thể phụ thuộc/ hoặc không với Steroid ( nếu gia đình có thuốc và đồng ý điều trị tại khoa Nhi )

- Nghĩ tới khi bệnh nhân có ≥ 2 đợt tái phát liên tiếp khi đang điều trị bằng Steroid hay tái phát trong vòng 14 ngày sau khi dừng thuốc.

- Hay tái phát khi bệnh nhân tái phát ≥ 2 lần trong 6 tháng hoặc ≥ 4 lần trong 1 năm.

- Điều trị tấn công như đợt đầu tới khi protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp . Không kéo dài quá 6 tuần.

- Duy trì và củng cố với liều 0,1- 0,5 mg/kg cách nhật trong 12 tháng.

- Nếu tái phát khi đang điều trị Prednisolon > 0,5mg/kg/cách nhật: Cyclosporin liều 5 mg/kg /24h trong 5- 6 tháng.

- Nếu tái phát khi đang điều trị Prednisolon > 0,5mg/kg/cách ngày và có tác dụng phụ của steroid hoặc tái phát khi đang điều trị Prednisolon > 1mg/kg/cách ngày thì dùng Cyclophosphamid (Endoxan) 3 mg/kg/ngày trong 8 tuần hoặc 2 mg/kg/ngày trong 12 tuần. Hoặc Cyclorsporin( Sandimmune) 5-6 mg/kg/24 giờ. Uống trong 5-6 tháng. Cần theo dõi chức năng thận 1-2 tuần/ lần. Theo dõi CTBC hàng tháng. Ngừng thuốc khi có biến đổi chức năng thận và CTBC.

- Trong khi dùng Cyclophosphamite (Endoxan); Cyclosporin phải thường

xuyên kiểm tra công thức máu ( 2tuần/ lần )nếu BC < 4.10⁹/l TC < 50. 10⁹/l ngừng thuốc.

Điều trị hội chứng thận hư tiên phát thể kháng với Steroid ( Tốt nhất là chuyển tuyến trên điều trị)

- Sau 4 tuần điều trị Prednisolon 2 mg/kg/ngày không thuyên giảm prôtein niệu cao > 50 mg/ kg/ 24h.

+ Có thể duy trì Prednisolon thêm 2- 4 tuần nữa hoặc methyprednisolon 30 mg/kg không quá 1000mg/ 1,73 m²da, truyền TM 3 mũi, cách nhật.

- Có thể áp dụng phác đồ của Mendoza: Methyprednisolon 30 mg/kg truyền TM;

- 2 tuần đầu; cách nhật (6 lần)

- 8 tuần tiếp: mỗi tuần 1 lần (8 lần )

- 8 tuần tiếp: 2 tuần một lần (4 lần )

- 9 tháng tiếp: 1 tháng 1 lần ( 9 lần )

- 6 tháng tiếp: 2 tháng 1 lần (3 lần )

+ Có thể kết hợp với Cyclophosphamite 2.5 mg/kg/24h trong 2- 3 tháng hoặc liều cao 10 mg/kg/lần, tuần dùng 2 lần.Tổng liều không quá 150mg/ kg cho cả đợt điều trị.Hoặc:

+ Ciclosporin: 6mg/kg ( chức năng thận bình thường ngoại trừ có protein niệu ), chia 2 lần, uống trước ăn 1h sau ăn 2h, trong 3- 6 tháng . Nếu sau 3 tháng điều trj không có tác dụng phải ngừng thuốc )

- Trong khi dùng Cyclophosphamite (Endoxan) và Cyclosporin phải thường xuyên kiểm tra công thức máu ( 2tuần/ lần ) và chức năng thận nếu BC < 4.10⁹/l, TC < 50. 10⁹, chức năngthận bị ảnh hưởngthì ngừng thuốc.

4. Điều trị triệu chứng

- Phù nhiều: Furosemid 1-2mg/kg/ngày uống; nếu không hiệu quả thì tiêm TM.

- Truyền Albumin liều 1g/kg ( khi albumin máu <10 g/l), truyền với tốc độ 20 giọt/phút.

- Kháng sinh khi có bội nhiễm

- Cho uống calci clorid 0,5- 1g/ 24h, Kali clorid 0,5- 1g/ 24h, Gastropulgit khi có đau thượng vị (Bù kali và calci theo xét nghiệm điện giải đồ).

-Thuốc giảm Protein niệu: dùng thuốc ức chế men chuyển captopril 1- 2 mg/ kg/ 24h hoặc Enalapril 0,1-1mg/kg, chia 2 lần, cách 12h.

- Giảm cholesterol máu :

+ Lovastatin 0,4-0,8mg/kg/tối. Liều có thể tăng hàng tháng đến tối đa 12giờ/liều ( liều tối đa 40mg/12h)

+ Atorvastatin 0,2-1,6mg/kg/tối. Liều có thể tăng hàng tháng (Tối đa 80mg)

15.SUY TIM Ứ HUYẾT Ở TRẺ EM

I. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

1.1. Cơ năng

- Tiền căn: bệnh tim, tăng huyết áp, thiếu máu mãn ( Thalassemia ), truyền dịch.

- Trẻ nhũ nhi: bỏ bú, bú chậm, khó thở, đổ mồ hôi, tím tái, ho, quấy khóc.

- Trẻ lớn: khó thở, biếng ăn, xanh xao, chậm lớn, tức ngực, ngồi thở.

- Thời điểm xuất hiện triệu chứng

- Biểu hiện nhiễm trùng hô hấp kèm theo làm nặng tình trạng suy tim: sốt, ho, sổ mũi.

1.2. Khám lâm sàng

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, thời giam phục hồi màu da.

- Khám tim: mỏm tim, nhịp tim, tiếng thổi, tiếng ngựa phi.

- Khám phổi: có ran, khò khè.

- Gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – Tĩnh mạch cổ (trẻ lớn).

2. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên, VSS

- Xquang tim phổi

- ECG

- SaO₂

- Điện giải đồ, chức năng thận: Ure, creatinin. Tổng phân tích nước tiểu.

- Khí máu khi suy hô hấp

- Siêu âm tim

II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1. Lâm sàng

- Tim nhịp nhanh, thở nhanh.

- Tim to.

- Ứ trệ tuần hoàn hệ thống: gan to, phù chân hoặc mặt, tĩnh mạch cổ nổi, khó thở phải ngồi.

- Phù phổi: khó thở, ho, phổi có ran, khạc bọt hồng.

- Da xanh, tím tái, tụt huyết áp (dấu hiệu nặng)

2. Cận lâm sàng

- Xquang: tim to, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc phù phổi.

- ECG: dày thất trái hoặc phải, dãn buồng tim, rối loạn nhịp tim...

- Siêu âm: phát hiện bất thường van tim, vách ngăn tim, các mạch máu lớn, giảm sức co bóp cơ tim và phân suất tống máu.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

Mục tiêu điều trị đảm bảo cung lượng tim bằng cách

- Xác định và loại bỏ nguyên nhân gây suy tim

- Chống suy tim: tác động vào một trong 4 cấu thành cung lượng tim là: giảm tiền gánh, giảm hậu gánh, tăng co bóp tim và ổn định nhịp tim

2. Điều trị cụ thể

- Thở oxy qua gọng kính hoặc qua mask, đặt nội khí quản khi có cơn ngừng thở, có thể thở máy

- Tìm và loại bỏ hoặc điều trị kịp thời các nguyên nhân

- Đảm bảo các điều kiện tối ưu về hồi sức cấp cứu: chống rối loạn điện giải, thăng bằng toan kiềm...

- Thuốc lợi niệu Furosemid: liều 1mg/kg tiêm TM chậm. Liều tối đa 20 – 40mg/6 giờ. Sau đó: 1 – 2mg/kg/24 giờ. Chú ý cần bồi phụ kali, không dùng trong trường hợp suy tim do giảm khối lượng tuần hoàn. Phối hợp lợi tiểu giữ kali: spironolacton, liều dùng 2-3mg/kg/24 giờ, uống chia 2-3 lần.

- Dobutamin: chỉ dùng khi suy tim cấp, sốc tim. Liều thông thường 5-10 mcg/kg/phút truyền TM. Có thể bắt đầu từ 2 mcg và tăng từ từ, có thể tới 20 mcg/kg/phút.

- Các thuốc tăng co bóp cơ tim loại glucosid tim tác dụng nhanh( Digoxin) là thuốc chủ yếu trong điều trị suy tim

- Các thuốc giãn mạch tác dụng nhanh như hydralazin hoặc thuốc ức chế men chuyển tác dụng nhanh và mạnh như enalapril

- Liều lượng, cách dùng các thuốc điều trị suy tim

Thuốc và đường dùng	Liều
Digoxin - Tấn công( liều thấm), uống	-Sơ sinh đủ tháng:0,02-0,03mg/kg/24 giờ. -Trẻ 1 tháng - 2 tuổi: 0,03-0,05mg/kg/24 giờ. -Trẻ 2 – 12 tuổi:0,02-0,04mg/kg/24 giờ. -Trẻ > 12 tuổi: 0,015-0,02mg/kg/24 giờ. Bắt đầu uống bằng ½ tổng liều, sau 8 giờ uống ¼ tổng liều và sau 8 giờ tiếp theo uống ¼ còn lại.
- Liều tấn công , tiêm TM	-Bằng ¾ liều uống
- Duy trì( nhiều tuần, nhiều tháng)	-Bằng ¼ liều tấn công, chia 2 lần, cách nhau 12h
Lợi tiểu: - Furosemid: Tiêm TM khi suy tim nặng . Uống (nhiều tuần, nhiều tháng) - Aldacton, uống phối hợp với Lasix	- 1mg/kg, nhắc lại vài giờ nếu cần, Liều tối đa 20 – 40mg/6 giờ. Sau đó: 1 – 2mg/kg/24 giờ - 1-2 mg/kg/24h chia 2-3 lần - 2-3 mg/kg/24h chia 2-3 lần
- Dobutamin nhỏ giọt TM trong suy tim cấp, sốc tim	- 2-10(20)mcg/kg/phút
Thuốc giãn mạch: - Hydralazin: Tiêm TM, Uống - Captopril( uống) - Enalapril( Renitec tiêm, uống)	- 0,1-0,5mg/kg, theo dõi huyết áp - 5-7,5 mg/kg/24h chia 3 lần - 0,5-5 mg/kg/24h chia 2-4 lần - 0,2-1 mg/kg/24h chia 2 lần

Điều trị theo nguyên nhân

- Điều trị rối loạn nhịp tim

- Điều trị thấp tim

- Điều trị yếu tố thúc đẩy

+ Hạ sốt: Nên chỉ định sớm thuốc hạ sốt khi than nhiệt > 38 ⁰C để giảm công cơ tim đang suy

+ Thiếu máu nặng với Hct < 20%, truyền máu.

+ Điều trị viêm phổi

+ Điều trị rối loạn điện giải và kiềm toan

+ Hạn chế dịch

+ Ăn nhạt
IV. THEO DÕI

1. Lâm sàng

a. Suy tim cấp

- Theo dõi toàn trạng, vật vã, da tái nhợt, nổi vân tím.

- Mạch,Thời gian lấp đầy mao mạch >3s.

- Huyết áp.

- Thở nhanh, thở rên. Có rút lõm lồng ngực dữ dội hoặc thở ngáp. Đo SP0₂.

- Đái ít hoặc vô niệu.

- Thời gian theo dõi 15-30 phút 1 lần hoặc theo chỉ định.

b. Suy tìm từ từ

- Trẻ lớn: Toàn trạng, thở nhanh hoặc khó thở khi nằm, có rút lõm lồng ngực. Đo SP0₂Mạch, HA, phù, đái ít.

- Trẻ nhỏ < 5 tuổi:

+ Toàn trạng: kích thích, vật vã, tiếng khóc yếu.

- Nhịpthở nhanh, rút lõm lồng ngực hoặc cánh mũi đập, thở rên. Đo SP0₂

- Phù , đái ít.

- Theo dõi cơn ngừng tim, ngừng thở nếu có.

- Theo dõi lượng dịch vào ra hàng ngày.

- Thời gian theo dõi ngày 3 lần hoặc theo chỉ định

+ Theo dõi đại tiểu tiện hàng ngày.

+ Theo dõi cân nặng của trẻ khi vào viện, sau 1 tuần và khi ra viện.

2. Cận lâm sàng

- Siêu âm tim, điện tâm đồ, X-quang tim.

- Công thức máu, sinh hoá máu, khí máu khi có có chỉ định.

16. THIẾU MÁU THIẾT SẮT TRẺ EM

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

-Tiền sử đẻ non, đẻ sinh đôi, chế độ ăn của trẻ

-Tiền sử phát triển: có chậm phát triển vận động, kém chơi, hay mệt.

-Tiền sử hay bị đau bụng vùng thượng vị, đi ngoài phân đen.

2. Khám thực thể

- Dấu hiệu thiếu máu: Da niêm mạc nhợt (xem lòng bàn tay nhợt hay rất nhợt).

- Dấu hiệu thiếu oxy não: Lừ đừ, kém vận động, than mệt, quấy khóc, biếng ăn, với trẻ lớn học kém tập trung.

- Dấu hiệu thiếu dinh dưỡng: Đứng cân hay sụt cân, viêm teo gai lưỡi. môi khô, móng tay, móng chân nhợt nhạt, dễ gẫy, biến dạng.

- Dấu hiệu bệnh nền gây thiếu sắt: xem có đau thượng vị, quan sát phân.

- Nặng, kéo dài: nhịp tim nhanh, thở nhanh, có tiếng thổi tâm thu cơ năng. Có thể suy tim: tim có tiếng ngựa phi, diện tim to, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên:

+ Hemoglobin giảm: Trẻ từ 6 tháng - 6 tuổi: Hb < 110g/l

Trẻ từ 6 tuổi - 14 tuổi: Hb < 120g/l

+Hồng cầu nhỏ, nhược sắc: MCV < 80fl; MCHC < 300g/l

MCH < 27pg; RDW > 17

-Sắt huyết thanh giảm < 10μmol/l.

-Ferritin huyết thanh < 10 ng/ml.

* Giá trị bình thường:

Sơ sinh: 25-200 mcg/L

Từ 1 đến 5 tháng: 50-200 mcg/L

Từ 6 tháng đến 15 tuổi: 7 -150 mcg/L

- XN phân tìm trứng giun móc, tìm hồng cầu trong phân.

- Làm huyết tủy đồ khi có thiếu máu nặng hoặc nghi ngờ có bệnh về máu.

- Soi dạ dày, siêu âm ổ bụng, soi đại trực tràng,… tìm nguyên nhân khi có nghi ngờ.

- Sinh hóa máu: ure, creatinin, GOT, GPT.

-Nước tiểu 10 thông số.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm huyết học, sinh hóa.

- Khi trên lâm sàng bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu như trên kèm sắt huyết thanh giảm và ferritin huyết thanh giảm.

2. Chẩn đoán nguyên nhân

- Cung cấp sắt thiếu: ăn thiếu( thiếu sữa mẹ, ăn bột sớm…), do hấp thu kém( giảm độ toan dạ dày, tiêu chảy kéo dài, hội chứng kém hấp thu, dị dạng dạ dày ruột…)

- Mất sắt do chảy máu từ từ: loét dạ dày tá tràng, giun móc, polyp ruột…

- Nhu cầu sắt quá cao như dậy thì, đẻ non, tuổi hành kinh

3. Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh Thalassemia dị hợp tử, HbE

-Thiếu máu nhược sắc do không sử dụng được sắt: ngộ độc chì, viêm mạn tính kéo dài…

- Thiếu máu do viêm hay nhiễm trùng kéo dài: thiếu máu, sắt huyết thanh giảm nhưng Ferritin cao.

III. ĐIỀU TRỊ

1.Điều trị thiếu sắt

* Uống viên sắt: 3mg sắt nguyên tố/ kg/ ngày (với thiếu máu trung bình và nhẹ), 4-6mg/kg/ngày (cho thiếu máu nặng), chia 3 lần, trong 3 tháng hay ít nhất 1 tháng sau khi Hb trở về bình thường

* Trong trường hợp không uống được hay không hấp thu được thì dùng đường tiêm

Lượng Fe(mg) tiêm= Hb(bt) - Hb(bn) × V(ml) × 3,4 ×1,5

100

Hb(bt): hemoglobin bình thường( 12g/l)

Hb(bn): hemoglobin bệnh nhân

V(ml): 80ml/kg

3,4: 1g Hb cần 3,4 mg Fe

1,5: thêm 50% cho dự trữ sắt

*Truyền máu:

Chỉ định khi: Hb < 5,0g/l

Cần nâng nhanh lượng hemoglobin lên

Suy tim do thiếu máu nặng

* Tăng cường chế độ ăn giàu sắt

2. Điều trị nguyên nhân gây thiếu sắt

- Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng

- Điều trị các bệnh mạn tính đường ruột gây kém hấp thu sắt.

- Điều trị các nguyên nhân gây mất máu mạn tính

3. Điều trị hỗ trợ

- Vitamin C 50 – 100mg/ngày để tăng hấp thu sắt.

- Tránh các thức ăn giảm hấp thu sắt.

17.CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT Ở TRẺ EM

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Đặc điểm sốt: sốt theo cơn, sốt liên tục. Nhiệt độ cao nhất?

- Dịch tễ: Có đến và sống ở vùng dịch tễ sốt rét không?

+Dấu hiệu kèm theo:

- Lạnh run, nhức đầu, nôn. Đau tai. Co giật. tiểu rắt

- Phát ban, ban máu

- Tình trạng tiêm phòng

- Tiền sử: sốt cao co giật

2. Thực thể

- Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Dấu hiệu thần kinh: mức độ rối loạn tri giác, dấu hiệu cổ cứng, dấu hiệu não màng não.

- Khám các cơ quan: Tim, phổi, tiêu hóa, gan, lách, hạch, tai mũi họng.

- Khám da: Ban xuất huyết trên da, hồng ban, nhọt ở da, các vết đốt trên da, màu da và lòng bàn tay…

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên

- Sinh hóa máu

- CRP

- Ký Sinh trùng sốt rét

- Nước tiểu 10 thông số

- Các xét nghiệm khác tùy theo nguyên nhân nghi ngờ: Cấy máu, phản ứng Widal, kháng thể kháng nhân, IDR, xquang tim phổi, dịch não tủy…

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Đo nhiệt độ trực tràng: 38ᴼC

- Đo nhiệt độ nách: 37ᴼ5C

2. Phân loại sốt

- Theo mức độ: Trên thực tế thường phân theo nhiệt độ đo ở nách như sau:

+ Sốt nhẹ: trên 37ᴼ5Cđến 38ᴼC

+ Sốt trung bình: Trên 38ᴼC đến 39ᴼC

+ Sốt cao: trên 39ᴼC đến 40ᴼ5C

+ Sốt rất cao (kịch phát): trên 40ᴼ5C. Dù bất cứ do căn nguyên gì, sốt ở mức độ này là tình trạng cấp cứu ưu tiên vì có thể gây tổn thương não và các nội tạng, có thể gây rối loạn tri giác...

- Theo tính chất sốt

+ Sốt cao liên tục (sốt kiểu cao nguyên)

+ Số chu kỳ (như sốt rét)

+ Sốt cao dao động: xen kẽ trong ngày có những lúc sốt cao, có những lúc không sốt.

+ Sốt làn sóng (như sốt xoắn khuẩn)

3.Nguyên nhân

* Do nhiễm khuẩn ( hay gặp nhất )

- Do các loại vi khuẩn

- Do các virus và ricketsia.

- Do các ký sinh trùng - đặc biệt là sốt rét.

* Do các bệnh máu, các bệnh ác tính

* Do các bệnh hệ thống tạo keo

* Do các căn nguyên khác

- Dị ứng thuốc, nguyên nhân thần kinh...

- Sốt dưới 7 ngày: Hay gặp Viêm đường hô hấp trên và dưới, Sốt xuất huyết, Nhiễm trùng tiểu, Sởi, Nhiễm trùng huyết, Sốt rét

- Sốt trên 7 ngày: Hay gặp Sốt rét, Thương hàn, Nhiễm trùng tiểu, Lao, Áp xe sâu, Viêm nội tâm mạc

Các biến chứng do sốt

- Co giật do sốt: thường gặp ở trẻ bú mẹ, trẻ dưới 3 tuổi khi sốt trên 38ᴼC

- Chẩn đoán sốt cao co giật

+ Tuổi từ 6 tháng - 6 tuổi

+ Thường có tiền sử sốt cao co giật

+ Tính chất cơn co giật

* Co giật toàn thể

* Co giật ngắn, thường dưới 5 phút

* Tỉnh táo và không dấu thần kinh khu trú sau co giật.

- Rối loạn vận mạch, shock

- Suy hô hấp, suy tim…

4.Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán	Dấu hiệu
Viêm đường hô hấp trên	Sốt, ho, chảy nước mũi, toàn trạng tốt
Viêm họng	Sốt, họng đỏ, đau họng
Viêm tai giữa	Sốt,đau tai, màng nhĩ đỏ hoặc có dịch, mủ
Viêm phổi	Sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực
Nhiễm khuẩn tiết niệu	Sốt, tiểu nhiều lần,tiểu buốt, tiểu rắt. Tổng phân tích nước tiểu: bạch cầu(+), nitrite(+)
Sốt xuất huyết	Sốt <7 ngày, ban máu,nôn máu, gan to Sốc ngày thứ 4-5 Dung tích hồng cầu tăng, tiểu cầu giảm
Sốt rét	Sốt kèm lạnh run,lách to, thiếu máu Xét nghiệm: ký sinh trùng sốt rét(+)
Sởi	Sốt, ho,chảy nước mũi kèm phát ban từ mặt lan xuống toàn thân. Tiền sử: tiếp xúc bệnh nhân sởi và chưa tiêm phòng sởi
Bệnh Kawasaki	Sốt>=5 ngày và có ít nhất 4 trong 5 triệu chứng sau: 1.viêm kết mạc mắt 2.Sưng hạch 3.hồng ban 4. môi đỏ, lưỡi đỏ 5. Hồng ban và phù bàn tay, bàn chân hoặc bong da ngón tay
Nhiễm khuẩn huyết Não mô cầu	Sốt,ban máu hoại tử hình bản đồ tăng nhanh Sốc sớm từ ngày 1-3
Viêm màng não mủ	Sốt, đau đầu, nôn, cổ cứng, thóp phồng Dịch não tủy đục

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

- Hạ sốt

- Điều trị nguyên nhân

- Điều trị biến chứng

- Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ.

2. Điều trị

2.1. Hạ sốt không dùng thuốc

- Cởi bớt quần áo (mặc quần áo nhẹ mỏng)

- Uống nhiều nước, ăn uống bình thường. Chỉ truyền dịch khi trẻ không uống được hoặc bệnh nặng.

-Phòng thoáng mát ( nhiệt độ 22ᴼC-24ᴼC)

- Chườm nước ấm cho trẻ: Dùng khăn nhúng nước ấm (Thấp hơn nhiệt độ cơ thể 2ᴼC) lau các vị trí trán, nách, bẹn nhúng nước liên tục, ngừng khi nhiệt độ 37,5ᴼC.

2.2. Thuốc hạ sốt

Dùng hạ sốt khi trẻ sốt từ 38ᴼ5C (đo tại nách)

- Sử dụng sớm hơn khi thân nhiệt trên 38Cᴼ trong các trường hợp:

+ Bệnh lý tim mạch, viêm phổi, rối loạn chuyển hóa để giảm nhu cầu ôxy do tăng nhịp tim khi sốt, giảm nguy cơ suy tim.

+ Trẻ có tiền sử sốt cao co giật

- Paracetamol liều dùng 10 - 15mg/kg uống hay đặt hậu môn mỗi 4 - 6 giờ, tối đa 60mg/kg/24 giờ

- Hoặc Ibuprofen 5 - 10 mg/kg/lần uống mỗi 6 - 8 giờ. tối đa 40mg/kg/24 giờ ( chống chỉ định các trường hợp loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, sốt xuất huyết

- Dùng xen kẽ paracetamol và Ibuprofen mỗi 4-6 giờ cũng có hiệu quả tốt.

2.3. Điều trị biến chứng co giật

- Thông đường thở, hút đờm dãi, thở oxy.

- Thuốc chống co giật: Midazolam 0,15mg/kg/lần tiêm TM hoặc Diazepam 0,2 – 0,3 mg/kg tiêm TM chậm. Lặp lại sau 5 phút nếu còn co giật. (Xem phác đồ chống co giật).

- Dự phòng co giật:

+Phenolbarbital 5-10mg/kg/24h chia 2 lần uống mỗi ngày đến khi hết sốt

+Depakin 10mg/kg/lần x 2 lần mỗi ngày, đến khi trẻ hết sốt

2.4. Chống nhiễm trùng

Điều trị nhiễm trùng: kháng sinh, kháng virus, kháng nấm…tùy theo nguyên nhân.

2.5. Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ

18. LIỆU PHÁP OXY

I.CHỈ ĐỊNH LIỆU PHÁP OXY

- Thiếu Oxy.

- Giảm chức năng hô hấp.

- Giảm chức năng co bóp cơ tim.

II. CHẨN ĐOÁNTÌNH TRẠNG THIẾU OXY

-Mạch nhanh.

-Khó thở: Tăng thông khí tần số thở > 70l/ph, Rút lõm lồng ngực, Tiếng ồn thì hít vài hoặc thở ra, thở rên, sử dụng cơ hô hấp phụ, phập phồng cánh mũi, thở hổn hển.

-Tím tái.

-Đau đầu.

-Rối loạn về tinh thần.

-Đo độ bão hòa oxy SpO₂< 95%.

-Đo áp lực oxy ở động mạch: PaO ₂< 80mmHg (sơ sinh)

PaO ₂<70 mmHg (trẻ lớn)

III. ĐIỀU TRỊ

-Làm tăng thông thoáng đường thở, phòng thoáng , nới rộng quần áo, tã lót, có gối kê dưới vai .

-Oxy phải qua hệ thống làm ấm và ẩm.

-Có bộ điều chỉnh áp lực và thể tích khí oxy .

- Liều lượng : tùy theo lứa tuổi và phương pháp.

Tuổi Cách cho oxy	<2 tháng	Trẻ bú mẹ	Trẻ lớn
Qua gọng mũi	½ lít /1 phút đến 2lít/phút	2lít/phút đến 3lít / 1 phút	3lít/phút đến 4lít / 1 phút
Qua mask	3 lít / phút	5 lít / 1 phút	5 lít / 1 phút
Qua lều	Cao hơn nếu lều to	Cao hơn nếu lều to	Cao hơn nếu lều to

Thở oxy qua sonde mũi: nay ít áp dụng.

Nếu trẻ vẫn suy hô hấp nặng, SpO₂< 85% hoặc có cơn ngừng thở dài phải bóp bóng qua mask có Oxy và tiến hành đặt nội khí quản- chuyển khoa điều trị tích cực

IV. THEO DÕI

-Kết nối Oxy từ nguồn O xy đến bệnh nhân hoạt động tốt

-Đo SpO₂ để theo dõi bệnh nhân hoặc theo dõi lâm sàng:

-Nhịp thở có giảm không?

-Mạch có giảm không?

-Dấu hiệu tím da và niêm mạc có đỡ không?

-Co kéo các cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực?

-Tinh thần?

-Mức độ gắng sức, ăn uống

-Điều chỉnh lưu lượng O₂ theo hoặc đáp ứng của bệnh nhân để đảm bảo SpO₂> 92%.

-Cần nhanh chóng tìm ra căn nguyên làm thiếu oxy của bệnh nhân để điều trị.

-Tuyệt đối không được cho bệnh nhân thở oxy liều cao, kéo dài thời gian vì sẽ có biến chứng nguy hiểm như : hủy hoại niêm mạc đường thở, đồng thời gây mù vì tổn thương mạch máu ở võng mạc .

V. NGỪNG THỞ OXY

-Môi và các đầu chi của bệnh nhân hồng hào.

-Trẻ thở đều , không co kéo các cơ hô hấp .Mạch bình thường .Tinh thần tỉnh , tiếp xúc tốt . SpO₂> 95%.

19. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ (TALNS) Ở TRẺ EM

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Trẻ đau đầu, nôn vọt, sơ sinh khúc thột bất thường, cú thể cú sốt.

- Trẻ li bì hoặc hôn mê; co giật, sơ sinh co duỗi tay chõn bất thường.

2. Thực thể

- Thóp phồng căng, khớp sọ giãn , phù gai thị.

-Ở trẻ hôn mê mà có các dấu hiệu sau:

+ Phản xạ mắt não bất thường. (không làm ở trẻ bị chấn thương cổ).

+ Tư thế bất thường: hai tay co, 2 chân duỗi cứng( mất vỏ), tứ chi duỗi cứng (mất não).

+ Đồng tử giãn một bên hay cả hai bên.

+ Tam chứng Cushing: thở chậm - rên, mạch chậm, huyết áp tăng.

3. Cận lâm sàng

- XQ sọ thẳng, nghiêng: có hình dấu ấn ngón tay trên xương sọ.

- CT scanner sọ não có phù não, hẹp hoặc giãn não thất hoặc khối choáng chỗ.

* Các XN để tìm nguyên nhân và theo dõi điều trị:

Tế bào máu ngoại vi, máu lắng; Ure, Creatinin, GOT, GPT, Bilirubin, Protit - Albumin, ĐGĐ, Glucoza, CRP máu; khí máu ĐM; Tế bào và sinh hoá, vi trùng dịch não tuỷ; nước tiểu 10 thông số, Protit niệu 24 giờ (nếu có thể); XQ tim phổi, cấy máu.

4. Chẩn đoán mức độ nặng

Dựa theo thang điểm Glasgow: 13 - 15 điểm = nhẹ, 9 - 12 điểm = trung bình

£ 8 điểm = nặng (xem thang điểm Glasgow ở trẻ em).

5. Chẩn đoán nguyên nhân

- Sơ sinh ngạt nặng, sang chấn sản khoa,

- Suy hô hấp cấp tiến triển

- Xuất huyết não - màng não

- Viêm não - màng não

- Hạ Na máu nặng

- Chấn thương sọ não

- U não, não úng thuỷ

II. ĐIỀU TRỊ

1. Kiểm soát các yếu tố làm TALNS

*. Tư thế bệnh nhân:

- Đặt BN tư thế đầu ở đường giữa, cao 30o, cổ thẳng.

- Không thay đổi tư thế trong vòng 72 giờ.

*. Hút thông đường hô hấp:

- Hạn chế tối đa việc hút đờm dãi.

- Khi cần hút, tiêm TM Lidocain 1% liều 0,5 - 1mg/kg trước khi hút.

*. Kiểm soát thân nhiệt:

- Tránh để BN sốt, dùng Paracetamol 10 - 15mg/kg/lần cách 4 - 6 giờ (tiêm TM hoặc bơm sonde dd hoặc đặt hậu môn.

Không dùng các biện pháp chườm vì kích thích trẻ.

*. An thần:

- Chủ động dùng an thần để phòng ngừa TALNS, Midazolam (Hyploven) 0,1mg/kg/lần cách 6 giờ hoặc Diazepam 0,1 - 0,3 mg/kg/lần cách 8 giờ. Chú ý làm chủ hô hấp.

- Hạn chế mọi kích thích không cần thiết (thủ thuật, tiêm bắp, tiếng ồn...).

*. Chống co giật: xử trí thứ tự theo các bước khi cơn giật chưa được khống chế.

- Bước 1: Diazepam 0,1 - 0,3 mg/kg tiêm TM hoặc 0,5 mg/kg thụt trực tràng.

- Bước 2: Phenobarbitone 10 - 20 mg/kg truyền TM trong 20 phút, sau đó duy trì 5 - 8 mg/kg/24h chia 2- 3 lần tiêm TMC.

- Bước 3: Nếu cơn giật tiếp tục kéo dài, dùng Diazepam 0,1 - 0,4 mg/kg truyền TM trong 1h hoặc Midazolam liều tấn công 0,05 - 0,2 mg/kg tiêm TMC sau đó truyền duy trì 1 - 5 mcg/kg/phút.

- Bước 4: sau xử trí bước 3 trẻ vẫn giật, mời BS gây mê hồi sức, Thiopentone liều tấn công 5 mg/kg truyền TM trong 30 phút, sau đó duy trì 1 - 5 mg/kg/1h. Có thể phải dùng giãn cơ.

Chú ý: các thuốc an thần và cắt cơn giật đều có nguy cơ gây suy hô hấp và tuần hoàn, cần theo dõi chặt chẽ và xử trí kịp thời.

*. Duy trì nước và điện giải:

- Lượng dịch = 3/4 nhu cầu cơ bản + lượng dịch mất.

- Trường hợp nặng cần đặt TMTT để duy trì ALTMTT 5 - 10 cmH2O.

- Duy trì Na+ máu ở mức 140 - 150 mmol/l, nếu < 140 mmol/l cần bù NaCl 3%: 3ml/kg trong 1 giờ, sau đó 0,5 ml/kg/giờ cho đến khi Na+ máu đạt được mức mong muốn.

*. Duy trì đường máu: Giữ ở mức 5 - 8 mmol/l.

- Cố gắng đặt sonde dạ dầy nuôi dưỡng, chỉ nuôi dưỡng TM khi có cản trở của đường tiêu hoá.

2. Các biện pháp làm giảm ALNS

*. Tăng thông khí:

- Chỉ định: tiến hành sớm trước cả các biện pháp khác, ở những BN có dấu hiệu tụt kẹt: giảm tri giác, tăng phản xạ, thay đổi đồng tử, nhịp tim chậm, tăng HA, hoặc có cơn ngừng thở

- Bóp bóng mặt nạ, NKQ hoặc thở máy. Tần số thở tuỳ lứa tuổi.

- Tăng thông khí trong 30 phút để đạt được PaCO2 25 - 30 mmHg, sau đó giảm dần tần số trong 30 - 60 phút, duy trì PaCO2 35 - 40 mmHg.

*. Sử dụng dd Manitol: (không dùng cho sơ sinh)

- Liều 0,25 g/kg/lần truyền TM trong 30 - 60 phút, nhắc lại mỗi 2 - 4 giờ.

- Nếu ALTT máu > 330 mosmol/l thì không cho Manitol.

ALTT máu = 2 x Na (mmol/l) + Glucoza (mmol/l) + Ure (mmol/l)

*. Lợi tiểu:

- Chỉ định: những BN TALNS nặng.

- Lasix 0,5 mg/kg/lần tiêm TMC, 12 giờ 1 lần.

Chú ý: Kiểm soát tốt dịch vào - ra, điện giải (Na+, K+ máu), TTTH lưu thông.

*. Barbiturate:

- Chỉ định: khi các biện pháp trên không có hiệu quả.

- Dùng Thiopentone liều tấn công 5 mg/kg truyền TM trong 30 phút, sau đó duy trì 1 - 5 mg/kg/1h.

*. Dexamethason:

- Chỉ định: những BN TALNS nặng.

- Liều 0,4 mg/kg/lần tiêm TMC, 2 lân/24h, dùng 2 - 3 ngày.

3. Điều trị nguyên nhân

- Sơ sinh ngạt nặng, sang chấn sản khoa: chống TALNS, hô hấp hỗ trợ.

- Suy hô hấp cấp tiến triển (điều trị suy hô hấp).

- Xuất huyết não - màng não: chống TALNS, vitamin K1 1mg/kg tiêm bắp, truyền máu tươi cùng nhóm 20 ml/kg.

- Viêm não - màng não: Hội chẩn khoa truyền nhiễm.

- Hạ Na máu: phác đồ điều trị hạ Na máu.

- Chấn thương sọ não: chống TALNS, hội chẩn ngoại chấn thương.

- U não, não úng thuỷ: chống TALNS, hội chẩn ngoại thần kinh.

2.4. Theo dõi

- Theo dõi: M, To, nhịp thở, HA, SpO2, tri giác, đồng tử, tư thế, trương lực cơ mỗi giờ một lần trong 6 giờ. Nếu trẻ tỉnh, không co giật theo dõi 3 giờ 1 lần trong 18 giờ tiếp theo. Sau 24 giờ theo dõi trẻ tỉnh, không giật chuyển chăm sóc cấp II. Theo dõi: Khí máu, ĐGĐ, Glucosa máu 12 giờ/lần; duy trì bài niệu > 1 ml/kg/h.

20. NGỘ ĐỘC THUỐC ACETAMINOPHEN

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng:Bệnh sử uống quá liều Acetaminophen > 150 mg/kg.

2. Thực thể: Trước 24 giờ: biếng ăn, nôn ói, đau bụng.

-Sau 24-72 giờ: nôn ói, tăng men gan, kéo dài PT.

-Từ 72- 96 giờ: hoại tử tế bào gan, vàng da, suy gan, bệnh não- gan, rối loạn đông máu, suy thận cấp, suy đa tạng.

- Từ ngày thứ 4 đến 2 tuần: suy gan tiến triển hoặc hồi phục.

3. Cận lâm sàng

Chức năng gan: AST, ALT tăng cao, tăng Bilirubine. Thường tăng sau ngộ độc 24-36 giờ vì thế cần lặp lại xét nghiệm chức năng gan sau 24 giờ nhập viện.

- Đông máu toàn bộ: thời gian PT kéo dài.

- Chức năng thận.

- Đường huyết- Điện giải đồ.

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Siêu âm gan.

-Aminiac máu.

- Định lượng Acetaminophen trong máu.

+Thời điểm chỉ định làm xét nghiệm này là sau khi uống từ 4- 24 giờ. Lấy máu trước 4 giờ không có ý nghĩa. Lấy máu sau 24 giờ có thể cho kết quả âm tính giả.

+ Dùng biểu đồ Rumack- Mathew tương ứng với thời điểm lấy máu xét nghiệm xác định mức độ ngộ độc: (1) Không ngộ độc; (2) có thể ngộ độc ( cần điều trị thuốc đối kháng).

Rumack- Matthew nomogram

Hình 1. Đánh giá tổn thương gan dựa vào nồng độ acetaminophen trong máu

II. CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

- Bệnh sử: uống acetaminophen > 150 mg/kg.

- Lâm sàng:

- Biếng ăn, nôn ói, đau bụng - Vàng da - Gan to.

Xét nghiệm:

-Định lượng Acetaminophen trong máu:

+Nồng độ Acetaminophen > 140 µg/ml sau giờ thứ 4.

+Hoặc nồng độ Acetaminophen trong khoảng nguy cơ độc.

2.Chẩn đoán phân biệt:

Viêm gan siêu vi.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

-Điều trị tình huống cấp cứu.

- Nhanh chóng loại bỏ độc chất.

-Chất đối kháng đặc hiệu.

-Điều trị biến chứng.

2. Điều trị

2.1. Điều trị tình huống cấp cứu:

-Hồi sức hô hấp.

-Hồi sức sốc với bù dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn CVP.

2.2. Rửa dạ dày

2.3. Than hoạt tính:

- Cần cho than hoạt càng sớm càng tốt ngay sau rửa dạ dày

- Không cho than hoạt tính khi dùng thuốc đối kháng N- acetylcystein đường uống

2.4. Chất đối kháng đặc hiệu: N- acetylcystein:

- Tác dụng thay thế Gluthathion đang thiếu do ngộ độc.

- Cần cho N- acetylcystein sớm trước khi bệnh nhân có tổn thương gan.

- Chỉ định:

+ Nồng độ Acetaminophen máu cao ở mức gây ngộ độc( xem biểu đồ Rumack Mathew) hoặc > 140 µg/ml nếu không rõ giờ ngộ độc.

+ Nếu không định lượng được Acetaminophen máu:

+. Liều Acetaminophen > 150 mg/kg.

+. Hoặc liều > 100mg/kg kèm tiền căn bệnh lý gan.

+. Uống lượng nhiều( không xác định được tổng liều).

+ Có rối loạn chức năng gan trong vòng 24 giờ sau ngộ độc.

-Liều lượng:

+ Nacetylcystein uống:

+An toàn, hiệu quả, sẵn có, rẻ.

+Liều đầu 140 mg/kg pha với nước hoặc trái cây tỷ lệ 1/4, uống.

+ Sau đó 70 mg/kg mỗi 4 giờ cho đủ tổng liều là 17 liều.

+Nếu nôn ói trong một giờ sau khi uống, phải lặp lại hoặc đổi sang dạng tiêm tĩnh mạch trong trường hợp nôn ói nhiều.

+Nacetylcystein tĩnh mạch:

+ Chỉ định: N- acetylcystein tĩnh mạch có thể gây sốc phản vệ vì thế chỉ dùng đường tĩnh mạch khi:

+Bệnh não gan.

+ Nôn ói nhiều.

+. Ói sau uống N- acetylcystein.

+Liều đầu 150mg/kg pha trong 10ml/kg Dextro 5%, bơm tiêm trong 1 giờ.

+Bốn giờ sau liều đầu 50 mg/kgpha trong Dextro 5%( 12,5 mg/kg/giờ), truyền chậm trong 4 giờ. Sau đó 100 mg/kg pha trong Dextro 5%(6,25 mg/kg/giờ), truyền chậm trọng 16 giờ.

+ Có thể truyền kéo dài thêm trong trường hợp nhập viện trễ > 10 giờ hoặc có tổn thương não.

2.5. Dinh dưỡng tĩnh mạch

2.6. Chạy thận nhân tạo

Mặc dù chạy thận nhân tạo có thể lấy được acetaminophen ra khỏi cơ thể tuy nhiên chạy thận nhân tạo thường không đươc chỉ định kể cả nồng độ Acetaminophen cao vì hầu hết đáp ứng tốt với N- acetylcystein. Vì thế chạy thận nhân tạo được chỉ định trong suy thận cấp.

2.7 Điều trị biến chứng:

-Hạ đường huyết: Glucose ưu trương.

-Rối loạn điện giải.

-Rối loạn đông máu: Vitamin K1.

-Suy gan cấp.

21. ÁP-XE PHỔI

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

-Triệu chứng khởi đầu: sốt cao, đau ngực, ho khạc nhiều đàm, kèm biếng ăn, sụt cân. Một số ít trường hợp chỉ sốt nhẹ, đau ngực ít hoặc thậm chí không đau nhưng lại ho nhiều như trong trường hợp bị sặc do dị vật rơi vào phế quản.

-Giai đoạn toàn phát, sau tuần lễ thứ 2-3, khi ổ mủ đã hình thành thì bệnh nhân sẽ khạc ra đàm lẫn mủ, hoặc khạc ra toàn mủ, hoặc mủ và đàm lẫn máu (có thể mủ thối nếu do vi trùng kỵ khí).

2.Thực thể

Tổng trạng thường kém, có triệu chứng thiếu máu, có thể có ngón tay dùi trống. Khám phổi có thở nhanh, có hội chứng đông đặc nơi vùng phổi có áp-xe: phế âm giảm, rung thanh tăng, gõ đục. Nếu ổ áp-xe nông và chứa ít mủ thì có thể nghe có tiếng thổi hang. Trường hợp có viêm màng phổi phản ứng hay tràn mủ màng phổi thật sự do vỡ ổ áp-xe thì sẽ có thêm hội chứng ba giảm.

3.Cận lâm sàng

- X-quang phổi: đa dạng và thay đổi tùy theo diễn tiến. Nếu mủ chưa thông với khí phế quản thì áp-xe phổi là một đám mờ rộng, đậm, bờ nham nhở. Nếu đã vỡ mủ thì hình ảnh điển hình là một bóng tròn, đường kính khoảng 5-6 cm, nằm gọn trong một thùy, bờ rõ, thành dày, có mức khí dịch nằm ngang. Nếu áp-xe vỡ mủ vào màng phổi thì nửa dưới phế trường mờ đậm, có thể thấy một mức nước hơi thứ hai chứng tỏ có tràn mủ và tràn khí vào khoang màng phổi. Trường hợp áp-xe thứ phát sau tắc nghẽn phế quản có thể thấy hình ảnh của xẹp phổi kèm theo.

- Siêu âm: vừa có giá trị chẩn đoán áp-xe vừa có giá trị hướng dẫn chọc dò ổ áp-xe. Tỷ lệ chẩn đoán được áp-xe phổi qua siêu âm ngực là trên 90%.

- CT scan: xác định vị trí, kích thước ổ áp-xe. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang giúp chẩn đoán phân biệt mủ màng phổi với ápxe phổi. CT scan cũng có giá trị hướng dẫn chọc dò ổ áp-xe.

- Phân lập tác nhân gây bệnh:

+ Lấy được mủ trực tiếp từ ổ áp-xe để phân lập tác nhân gây bệnh mới có giá trị. Kết quả cấy đàm chỉ có giá trị hỗ trợ. Các trường hợp áp-xe nguyên phát thường đáp ứng tốt với điều trị nên ít cần chọc hút mủ áp-xe như các trường hợp áp-xe thứ phát.

+ Các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm:

*Chọc hút qua khí quản dưới sụn nhẫn: nay không còn sử dụng

*Chọc hút ổ áp-xe xuyên thành ngực: thường áp dụng cho những ổ áp-xe nông sát thành ngực (kích thước ổ áp-xe> 4 cm, cách thành ngực < 1,5 cm)

*Soi phế quản: qua đó lấy mẫu bệnh phẩm bằng chải phế quản có bảo vệ chống ngoại nhiễm, áp dụng cho những ổ áp-xe ở trung tâm, gần khí phế quản.

*Trực tiếp qua phẫu thuật: ngay sau khi cắt thùy phổi hoặc cắt phổi, lấy ngay mủ ở ổ áp-xe để làm xét nghiệm.

+ Gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm: soi tươi nhuộm Gram, cấy tìm vi trùng ái khí và kỵ khí.

-Xét nghiệm máu: BC đa nhân trung tinh tănǵ , CRP tăng, VS tăng, có thể thiếu máu nhẹ.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng. và cận lâm sang(có hình ảnh ap xe tùy theo giai đoạn của bệnh)

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nội khoa

- Kháng sinh liệu pháp:

+ Nguyên tắc chung:

*Cần phối hợp kháng sinh

*Sử dụng các loại kháng sinh diệt khuẩn và nên có kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí

*Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu là theo kinh nghiệm. Sau 7-10 ngày, các kháng sinh đang sử dụng sẽ được đánh giá lại tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.

*Khởi đầu dùng bằng đường tiêm khoảng 2-3 tuần, sau đó chuyển sang uống khi lâm sàng và xét nghiêm công thức máu ̣ ổn định

*Cần kéo dài liệu trình điều trị từ 4-6 tuần

+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu:

*Kháng sinh ban đầu cần phải diệt được cả vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kỵ khí. Đối với vi khuẩn ái khí, cần có kháng sinh chống lại được vi khuẩn tiết men penicillinase (Staphylococcus aureus kháng Methicillin) như vancomycin. Đối với vi khuẩn kỵ khí, cần sử dụng clindamycin hay

+ Ticarcillin/Clavulanic acid. Nếu nghi ngờ có vi khuẩn Gram âm, cần kết hợp thêm Aminoglycosid.

+Clindamycin có tác dụng với phần lớn các vi trùng kỵ khí đề kháng với Penicillin G, ngoài ra còn có tác dụng tốt đối với vi trùng ái khí Gram dương.

+Trong trường hợp nhiễm trực khuẩn Gram âm đa kháng nên bắt đầu điều trị với kháng sinh thuộc nhóm lactam chống được P.aeruginosa như Ceftazidim, Ticarcillin/Clavulanat, Imipenem hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin, Ofloxacin) bằng đường tĩnh mạch.

-Như vậy, kháng sinh ban đầu được đề nghị như sau:

•Cephalosporin thế hệ 3: 200 mg/kg/ngày chia 3 lần TM

•Amikacin: 15 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch 30 phút 1 liều trong ngày

•Clindamycin 40- 60 mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch 60 phút

•Hoặc Metronidazole 30 mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch 60 phút

•Nếu bệnh cảnh nặng có thể kết hợp thêm vancomycin 60 mg/kg/ngày chia 4 lần truyền tĩnh mạch 60 phút.

Nếu có kết quả nhuộm Gram bệnh phẩm hoặc diễn tiến bệnh không thuận lợi sau 7-10 ngày, cân nhắc đổi kháng sinh:

•Tụ cầu vàng: vancomycin

•Trực khuẩn Gram âm từ đường ruột hoặc trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa):

(Ceftazidim ± Aminoglycosid . Imipenem ± Aminoglycosid . Fluoroquinolone ± Aminoglycosid

• Nhiễm trùng hỗn hợp (ái khí và kỵ khí) . Ceftazidim + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid. Ticarcillin/Clavulanat ± Aminoglycosid. oImipenem + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid. Fluoroquinolone + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid.

+ Thời gian điều trị:

Thường từ 4-6 tuần. Nếu ổ áp-xe được dẫn lưu mủ tốt thì thời gian điều trị có thể ngắn hơn. Tuy nhiên, có trường hợp phải kéo dài điều trị đến 3-4 tháng để đề phòng tái phát. Khi hết đàm mủ, mất hình ảnh khí - dịch, xóa hoàn toàn tổn thương X-quang thì không cần tiếp tục cho kháng sinh.

- Dẫn lưu ổ áp-xe:

+ Vật lý trị liệu dẫn lư tư thế, tập ho khạc chủ động

+ Hút qua nội soi phế quản: giúp ổ áp-xe phục hồi nhanh nhưng cần chú ý tai biến ngập mủ vào vùng phổi lành

+ Chọc hút xuyên thành ngực: chỉ định trong trường hợp ổ áp-xe lớn, nông, ở sát thành ngực và khả năng dẫn lưu kém

+ Đặt catheter nhỏ dẫn lưu tạm thời ổ áp-xe, chỉ định trong trường hợp ổ áp-xe có chỉ định điều trị ngoại khoa nhưng cơ địa bệnh nhân không cho phép. Phương pháp này có nguy cơ dò mủ vào màng phổi.

2. Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra trong trường hợp điều trị nội thất bại (lâm sàng và X-quang không cải thiện sau 21 ngày điều trị), chỉ áp dụng trong trường hợp:

-Ổ áp-xe quá lớn > 8 cm

-Tình trạng hoại tử nhu mô phổi nặng nề, chỉ còn rất ít nhu mô phổi lành còn chức năng

-Có yếu tố cơ học gây chít hẹp phế quản (như dị vật, ung thư,…).

-Áp-xe phổi mạn tính: triệu chứng kéo dài: sốt, bạch cầu tăng, ho ra máu dai dẳng,…

-Ho ra máu nặng

-Biến chứng viêm mủ màng phổi, dò phế quản – màng phổi

IV. DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG

-Sốt giảm nhanh sau 1 tuần nếu kháng sinh thích hợp, triệu chứng lâm sàng mất sau 1-3 tuần.

-Hình ảnh X-quang giảm khoảng 10 ngày sau khi lâm sàng cải thiện, hết chậm sau 1 đến nhiều tháng, tốc độ biến mất không tỉ lệ với kích thước ban đầu.

-Đối với áp-xe phổi nguyên phát, tiên lượng thường tốt nếu không kèm biến chứng. Tỉ lệ lành bệnh là 90-95%.

-Đối với áp-xe phổi thứ phát, những bệnh lý nền hoặc bệnh lý khác kèm theo là yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả điều trị. Tỉ lệ tử vong thường cao.

22. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊVÀ CHĂM SÚC TRẺ ĐẺ NON

I. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

- Tuổi thai < 37 tuần (dựa vào KKCC hoặc theo bảng điểm finstron)

- Cân nặng < 2500g

- Chiều dài < 47 cm

Tùy mức độ non -yếu cơ thể trẻ có:

* Cơ năng:

+ Thở yếu, rên.

+ Thân nhiệt có thể hạ.

+ Li bì, khóc yếu.

* Thực thể:

- Da đỏ mọng, có nhiều lông tơ (ở vai lưng), trương lực cơ nhẽo.

- Các phản xạ sơ sinh yếu hoặc không có (trẻ cực non).

2. Cận lâm sàng không có XN đặc hiệu

Có thể Protit máu < 50 g/l, Albumin máu < 30g/l, khí máu thường toan hỗn hợp (nếu cú suy hô hấp).

3. Các XN phục vụ cho theo dõi và điều trị

Gồm: khí máu ĐM; phân tích TB máu ngoại vi, nhóm máu, Ure, Creatinin, Protit, ĐGĐ, Glucoza, GOT, GPT, Bilirubin, CRP; XQ phổi. Cấy dịch tỵ hầu - nội khí quản, phân, SA tim khi nghi ngờ bẩm sinh, SA não qua thóp, CT sọ não khi có nghi ngờ XH nóo....

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Điều trị các rối loạn nguy hiểm do đẻ non gây ra: hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, hạn chế nhiễm trùng.

- Điều trị các bệnh kèm theo: Suy hô hấp (bệnh phổi non), hỗ trợ tuần hoàn, vàng da sơ sinh, nhiễm trùng sơ sinh...

2. Điều trị cácrối loạn nguy hiểm do đẻ non gây ra

2.1. Kiểm soát thân nhiệt: bằng lồng ấp, giường sưởi, túi chườm, hoặc phương pháp KMC (chăm sóc bà mẹ Kangaroo)

Nằm giường sưởi hoặc lồng ấp:

- Cân nặng < 1700g

- Trẻ có bệnh lý có thân nhiệt không ổn định.

- Trẻ cần can thiệp nhiều thủ thuật ( giúp thở, hút đờm …).

Chăm sóc bà mẹ Kangaroo:

- Cân nặng <2500g

- Không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân (suy HH, suy TH...).

2.2. Hạn chế nhiễm trùng

- Đảm bảo vô trùng trong các kỹ thuật chăm sóc trẻ.

- Rửa tay trước và sau khám và chăm sóc trẻ.

- Thường xuyên thay đổi, sát trùng lồng ấp, máy thở.

- Lựa chọn kháng sinh thích hợp: Chỉ định ngay khi trẻ cần các can thiệp xâm nhập (Thở máy, nuôi dưỡng TM...) và những trẻ qúa non.

- Khởi đầu Cefotaxim 100mg/kg/24h (tiêm TM chia 2 hoặc 3 lần cách 8 hoặc 12 h). Phối hợp với Gentamycin 3 - 5 mg/kg/24h (tiêm TM 1 lần X 7 ngày); sau đó dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có). Thời gian sử dụng kháng sinh 10 - 15 ngày có thể hơn tùy tình trạng của trẻ.

2.3. Dinh dưỡng

* Trẻ có cân nặng < 1250g

+ 48 giờ đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (phác đồ nuôi dưỡng TM).

+ từ ngày thứ ba (khi dịch dạ dầy trong): giảm dịch truyền, cho ăn sữa đổ thừa hoặc sonde dd.

Lượng sữa được tính ml/lần, sữa mẹ hoặc sữa cho trẻ đẻ non.

Ngày tuổi	3	4	5	6	> 7
Lượng sữa (2h/1lần)	3	5	8	11	15+

(+ mỗi lần tăng 2ml nếu trẻ tiờu hết bữa ăn trước)

* Trẻ có cân nặng 1250g - 1500g

+ Ngày thứ nhất: Nuụi tĩnh mạch hoàn toàn

+ Ngày thứ 2: giảm dịch truyền, cho ăn sữa đổ thừa hoặc sonde dd.

Ngày tuổi	2	3	4	5	6	> 7
Lượng sữa (3h/1lần)	6	9	16	20	28	30+

* Trẻ có cân nặng từ 1500g - 1750g

+ Ngày thứ nhất: Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

+ Ngày thứ 2: giảm dịch truyền, cho ăn sữa đổ thừa hoặc sonde dd.

Ngày tuổi	2	3	4	5	6	> 7
Lượng sữa (3h/1lần)	6	13	20	24	33	35+

* Trẻ có cân nặng >1750g

+ Nếu trẻ bú được thì cho bú mẹ hoàn toàn

+ Nếu trẻ bú kèm có thể cho tập bú kèm theo ăn sữa mẹ đổ thừa hoặc sữa mẹ qua sonde dạ dày

Ngày tuổi	1	2	3	4	5	6	> 7
Lượng sữa (3h/1lần)	4	6	14	22	30	35	38+

+ Trường hợp suy hô hấp nặng, ngạt, nôn

Ngày thứ 1: Nuôi tĩnh mạch hoàn toàn.

Ngày thứ 2: Giảm dịch truyền và cho ăn sữa qua sonde dd

Ngày tuổi	2	3	4	5	6	> 7
Lượng sữa (3h/1lần)	6	14	22	30	35	38+

2. 4. Thuốc (khi trẻ uống được)

- Theophylin siro 0,5% x 0,1 ml/kg (uống) x 2 l/ngày hoặc Cafein 20 mg/kg/24 giờ đầu, sau đỳ 10 mg/kg/ngày uống chia 2 lần, nếu trẻ chưa ăn được cho tiờm TM chậm.

- VitaminK1: 2mg uống mỗi tuần/1 lần, đến 40 tuần tuổi thai, khi trẻ chưa ăn được cho 1 mg, tiờm bắp.

- Polyvitamin: 1ml x 2 lần/ngày, uống trong 3 thỏng.

- Sắt: 2 - 4mg/kg/ngày, uống cho đến 12 - 15 thỏng tuổi.

3. Điều trị các bệnh kèm theo (theo phác đồ)

- Suy hô hấp sơ sinh: Bệnh màng trong, Cơn ngừng thở.

- Nhiễm trùng sơ sinh.

- Vàng da sơ sinh.

- Dị tật bẩm sinh (hội chẩn ngoại)

- Khám và điều trị ROP cho trẻ đẻ tuổi thai < 33 tuần.

4. Theo dõi

- Theo dõi phản xạ, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, ăn, đỏi, ỉa, sắc da theo phõn cấp chăm súc (thường CI và CII).

- Cân nặng hàng ngày.

23. HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH (P70.4)

Hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh khi Glucose máu < 2,2 mmol/L (40 mg%).

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Trẻ bú kém hoặc bỏ bú.- Trẻ khóc thét hoặc khóc yếu. Trẻ co giật.

- Tình trạng dinh dưỡng từ sau sinh đến lúc mắc bệnh

- Tiền sử: sinh ngạt, sinh non hoặc già tháng.

- Mẹ có truyền dung dịch Glucose ưu trương trong thời gian chuyển dạ.

- Tiền sử mẹ có tiểu đường.

2.Thực thể

Có thể có hoặc không có triệu chứng.

- Tìm các triệu chứng:

- Thần kinh: li bì, run giật chi, co giật, giảm trương lực cơ, phản xạ bú yếu

hoặcmất. Thóp không phồng.

- Các triệu chứng khác: cơn ngừng thở, hạ thân nhiệt.

- Tìm các nguy cơ gây hạ đường huyết:Trẻ già tháng, non tháng, nhẹ cân hoặclớn cân so với tuổi thai

- Triệu chứng của đa hồng cầu: da niêm ửng đỏ.Tìm các bệnh lý khác đi kèm.

3. Cận lâm sàng

- Test đường huyết mao mạch ( Dextrostix): kết quả đường nhanh, có chỉ định khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng kể trên, hoặc có yếu tố nguy cơ.

- Các xét nghiệm khác:

+ Khi Dextrostix < 2,2 mmol/L (40mg%) làm XN đường huyết (lấy máu tĩnh mạch): xácđịnh chẩn đoán hạ đường huyết

+ Sinh hóa: Ure, creatinin, GOT,GPT

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.

+ Tổng phân tích nước tiểu

- Các xét nghiệm giúp phân biệt nguyên nhân nội tiết và chuyển hóa chỉ thực hiện trong trường hợp hạ đường huyết kéo dài không đáp ứng điều trị, gồm: GH, T4 và TSH, acid uric, lactate,

II. CHẨN ĐOÁNXÁC ĐỊNH

Đường huyết < 2,2 mmol/L (40 mg%).

Chẩn đoán có thể: có triệu chứng thần kinh + Dextrostix < 2,2 mmol/L (40 mg%).

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

- Truyền Glucose nâng đường huyết về bình thường.

- Dinh dưỡng qua đường miệng càng sớm càng tốt.

2. Điều trị cụ thể

2.1.Điều trị hạ đường huyết

- Xử trí hạ đường huyết dựa vào hai yếu tố:

- Có hay không triệu chứng lâm sàng.Mức độ đường huyết đo được.

a. Có triệu chứng lâm sàng:

- Dextrose 10% x 2 ml/kg TMC 2-3 phút.Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ).

- Thử lại Dextrostix sau 1 giờ:Nếu < 2,2 mmol/L: Tăng liều Glucose 10 - 15 mg/kg/phút.

-Nếu > 2,2 mmol/L: Tiếp tục truyền Glucose duy trì. Cho ăn sớm.

- Theo dõi Dextrostix mỗi 1-2 giờ cho đến khi Dextrostix > 2,2 mmol/L, sau đó theo dõi mỗi 4 giờ.

b.Không triệu chứng lâm sàng:

- Loại dung dịch Glucose 10%được chọn. Không dùng Dextrose 30%

- Liều truyền khởi đầu là 6 mg/kg/phút, tăng liều Glucose truyền nếu đường huyết vẫn thấp cho đến khi đạt tối thiểu là 40mg%. Nồng độ Glucose không vượt quá 12,5% nếu truyền tĩnh mạch ngoại biên. Nồng độ Glucose không vượt quá 25% nếu truyền tĩnh mạch trung ương.

•Hạ đường huyết kéo dài:

- Tăng dần tốc độ truyền Glucose đến 16 - 20mg/kg/phút, không được quá 20mg/kg/phút.

- Hydrocortison 5 mg/kg/ngày (chia 4 liều TM), hoặc Prednison 2 mg/ kg/ngày (uống).

- Nếu hạ đường huyết vẫn tiếp tục( ít gặp), cần phải làm xét nghiệm tìm nguyên nhân do rối loạn nội tiết để điều trị đặc hiệu - chuyển tuyến trên điều trị:

24. HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

I. CHẨN ĐOÁN

1. Cơ năng

- Trẻ nhịn ăn, đói

- Nhức đầu, hoa mắt, vã mồ hôi, mệt lả, run tay.

- Cảm giác đói bụng. - Tay chân lạnh.

* Trẻ có các yếu tố nguy cơ: Suy dinh dưỡng,Bệnh lý bẩm sinh chuyển hóa, Suy thượng thận cấp, Suy gan cấp

- Bệnh nặng: Nhiễm khuẩn huyết, sốt rét nặng

- U tụy tạng: Hội chứng Beckwith-Weidemann.

- Tiền sử tiểu đường đang điều trị ( nếu có).

- Trẻ sơ sinh: Tiền sử sơ sinh nhẹ cân, non tháng, ngạt, hạ thân nhiệt, mẹ đái tháo đường.

- Hỏi tiền sử chấn thương, tiếp xúc độc chất để chẩn đoán phân biệt.

- Kết quả khám, xử trí trước khi vào viện

2. Thực thể

- Trẻ đau đầu,vã mồ hôi, mệt lả, run tay.

- Tay chân lạnh, mạch nhanh.

- Rối loạn tri giác, lừ đừ. - Giảm trương lực cơ

- Khám cân nặng, tuổi thai đối với trẻ sơ sinh.

- Trường hợp nặng: Trẻ hôn mê, co giật, tím tái, suy hô hấp, có cơn ngừng thở,..

3. Cận lâm sàng Xét nghiệm nhanhđường huyết mao mạch tại giường

- Đường huyết tĩnh mạch.

- Xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt: Công thức máu, CRP, chức năng gan, thận, điện giải đồ máu, siêu âm qua thóp.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Khi có các yếu tố nguy cơ, các triệu chứng lâm sàng như trên đường huyết ( Dextrosestix: test nhanh tại giường)< 40mg/dl (<2,2 mmol/l)

2. Chẩn đoán phân biệt

- Ngộ độc thuốc ngủ, an thần, morphin.

- Viêm não màng não.

- Xuất huyết não, màng não.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Truyền đường ưu trương.- Giữ đường huyết ở mức 4-8 mmol/l.- Điều trị sớm ngay khi có kết quả đường huyết mao mạch tại giường hoặc nghi ngờ hạ đường huyết.

- Sớm chuyển sang ăn qua đường miệng.

2. Điều trị cụ thể

Truyền đường ưu trương, giữ đường huyết mức từ 4-8mmol/l

- Hạ đường huyết cho trẻ còn tỉnh: Cho uống sữa hoặc uống nước đường: 4 muỗng cafe đường tương ứng với 20gram pha trong 200ml nước chín.

- Trẻ hôn mê do hạ đường huyết:

+ Sơ sinh: Dextrose 10% liều 2ml/kg (TMC) trong 2-3 phút, sau đó duy trì 3-5ml/kg/giờ ( 6-8 mg/kg/phút). Không dùng Dextrose 30-50% vì tăng Osmol máu gây xuất huyết não.

+ Trẻ em: Dextrose 20% liều 2ml/kg (TMC), sau đó duy trì Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ ( 6-8mg/kg/phút).

+ Trong trường hợp không thể thiết lập đường truyền có thể tạm thời cho Glucagon 0,03 mg/kg (TB) nếu có, tối đa 1 mg. Do Glucagon chỉ có tác dụng nâng đường huyết tạm thời nên tất cả mọi trường hợp phải được truyền tĩnh mạch đường ưu trương sau đó.

3. Điều trị về sau

- Thường trẻ nhanh chóng tỉnh lại sau khi TMC dung dịch đường ưu trương, tuy nhiên nếu hạ đường huyết nặng và kéo dài sẽ chưa tỉnh lại ngay.

- Khi trẻ tỉnh táo kèm mức đường huyết > 45mg/dl ( >2,5mmol/l) xét nghiệm ít nhất 2 lần sẽ đổi sang đường miệng cho ăn hoặc cho bú sữa.

4. Theo dõidấu hiệu sinh tồn và tri giác

+ Thử lại đường huyết mao mạch sau 30 phút tiêm tĩnh mạch Dextrose, sau đó mỗi 1-2 giờ đến khi trẻ tỉnh táo, mức đường huyết >5 mmol/l, sau đó mỗi 4-6 giờ.

+ Thử đường huyết sinh hóa.

25. HỘI CHỨNG STEVEN- JOHNSON

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

Triệu chứng ban đầu: Sốt, đau nhức mắt và khó chịu khi nuốt, xuất hiện trước tổn thương da một đến vài ngày.

Hỏi tiền sử:

+) Có tiền sử dị ứng.

+) Có dùng thuốc từ vài ngày đến vài tuần.

+) Có hoặc không có triệu chứng sốt.

+) Tiền sử gia đình có người bị dị ứng.

2. Thực thể

- Tổn thương da: Xuất hiện ở phần mặt và nửa trên thân mình, lan rộng trong khoảng vài giờ đến vài ngày. Tổn thương là những dát đỏ bờ không rõ (hồng ban), xuất huyết ở trung tâm hoăc nổi bọng nước, các tổn thương hợp với nhau thành các bọng nước lớn, dấu hiệu Nikolsky: dương tính, bệnh nhân đau rát. Diện tích tổn thương/ diện tích cơ thể khoảng 10%.

- Tổn thương niêm mạc:

+ Mắt: kết mạc mắt viêm đỏ, trợt loét sẹo giác mạc, khó mở dính mi mắt, sợ ánh sang…

+ Niêm mạc miệng họng: trợt loét niêm mạc hầu họng, đau, tăng tiết nước bọt…

+ Niêm mạc mũi: trợt, loét gây đau rát.

+ Trợt loét niêm mạc sinh dục, hậu môn.

+ Trợt loét niêm mạc dạ dày, thực quản, ruột.

+ Cơ quan nội tạng khác: Viêm phế quản, rối loạn tiêu hóa.

- Tiến triển và tiên lượng:

Bệnh ngày càng nặng bệnh nhân mệt mỏi đau khớp, hôn mê, loạn nhịp tim, viêm màng cơ tim, nhiễm khuẩn huyết có thể tử vong. Nếu tổn thương nặng các hốc tự nhiên có thể gây biến chứng như mù lòa...

3. Cận lâm sàng

- Không có xét nghiệm nào ngoài sinh thiết có thể thành lập chẩn đoán xác định hội chứng Stevens-Johnson.

-Tổng phân tích tế bào học: bạch cầu bình thường hay tăng không đặc hiệu. Bạch cầu tăng cao cho biết khả năng bội nhiễm.

- Điện giải đồ. CRP tăng

- Sinh hóa máu. Đánh giá chức năng thận và urê máu.

- Cấy da. Cấy máu. Ngoài ra, cấy nước tiểu và các vết thương khi nghi ngờ lâm sàng nhiễm trùng– Nội soi phế quản, thực quản dạ dày tá tràng, đại tràng có thể được chỉ định. X quang ngực khi nghi ngờ lâm sàng viêm phổi.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

-Tổn thương da và niêm mạc đặc hiệu: Hồng ban đa dạng, bóng nước, kèm theo tổn thương niêm mạc ở ít nhất 2 hốc tự nhiên.

- Tiền sử dùng thuốc.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

-Viêm da Herpes.

-Viêm da tiếp xúc bọng nước.

-Pemphygus.

-Hội chứng Lyell.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

Không có điều trị đặc hiệu cho hội chứng Stevens-Johnson, do đó hầu hết bệnh nhân được điều trị triệu chứng.

+ Ngưng ngay thuốc nghi ngờ là tác nhân. Thời điểm ngưng liên quan với hậu quả.

+ Phòng ngừa bội nhiễm.

+ Đảm bảo nhu cầu dịch và dinh dưỡng.

2.Điều trị ban đầu

2.1. Điều trị đặc hiệu

+ Ngưng ngay thuốc nghi ngờ là tác nhân.

+ Nếu nghi ngờ do Mycoplasma pneumonia: Kháng sinhnhóm Macrolides:

• Erythromycine: 50mg/kg/ngày, chia 3-4 lần, trong 10- 14 ngày.

• Hoặc Azithromycine 10mg/kg/ ngày, liều duy nhất/ngày, trong 3 ngày.

+ Nếu do Herpes simplex:Acyclovir ( Zovirax): 20mg/kg, uống mỗi 6h, trong 05 ngày.

•Corticoide:Nếu nguyên nhân là do dị ứng thuốc nên có chỉ định dùng corticoids, các nguyên nhân khác hiệu quả của corticoids còn nhiều bàn cãi.

+ Dùng trong giai đoạn cấp trong vòng 48-72 giờ sau phát ban.

+ Methyl prednisolon 4mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm tĩnh mạchtrong 3-5 ngày.

2.2. Điều trị triệu chứng

+ Nằm phòng vô trùng, hạn chế thăm viếng, đề phòng bội nhiễm qua da.

+ Sử dụng drap vải vô trùng.

+ Chăm sóc da:

*Sử dụng bảo hộ khi tiếp xúc với người bệnh để tránh nhiễm trùng theo đường miệng, hô hấp.

- Tránh cầm nắm, lôi héo người bệnh mạnh.

- Hạn chế chấn thương thượng bì (băng đo huyết áp, điện tim).

- Nuôi cấy vi khuẩn, virus, nấm Candida từ ba vị trí thương tổn da

- Loại trừ nhiễm trùng herpes

- Dùng kháng sinh toàn thân nếu có bằng chứng nhiễm khuẩn

- Ở những người bệnh bị ỉa chảy hoặc không di động được, tránh để phân bẩn vào thương tổn da.

Chú ý dùng thuốc giảm đau nếu đau nhiều thương tổn da.

*Chăm sóc cụ thể

- Rửa thương tổn da bằng nước ấm vô trùng hoặc nước muối sinh lý hoặc với dung dịch sát trùng như chlorhexidin (1/5000).

- Dùng kem dưỡng ẩm có tính chất mỡ như vaseline, paraffin lên khắp da, kể cả vùng đang lên tổ chức hạt.

- Bôi thuốc kháng vi sinh vật lên vùng da có vảy tiết, bị trợt.

- Các mảnh thượng bì bị bong ra nên được giữ lại để đóng vai trò băng sinh học.

- Các bọng nước nên được trích, dẫn lưu dịch.

- Các vùng da bị mất thượng bì nên được băng lại bằng các loại gạc không dính như Mepitel, Telfa

- Cắt lọc các mảnh thượng bì hoại tử, nhiễm trùng.

- Chăm sóc các niêm mạc bị tổn thương: mắt, miệng, âm hộ, âm đạo.

- Niêm mạc mắt hay bị tổn thương nếu không được phát hiện, điều trị kịp thời có thể để lại các biến chứng như loét giác mạc, dính góc mắt, dính mi-cầu, mù lòa. Các bệnh nhân nên được khám và điều trị, theo dõi chuyên khoa mắt từ giai đoạn cấp của bệnh cho tới khi bệnh đã hồi phục.

Niêm mạc âm hộ, âm đạo:

- Cần thăm khám thường xuyên

- Vệ sinh bằng các dung dịch sát trùng, băng gạc ẩm

- Corticosteroid tại chỗ làm giảm viêm

Niêm mạc miệng:

- Làm sạch bằng các dung dịch sát trùng như chlohexidine

- Dùng gạc ẩm đắp môi, miệng.

- Sử dụng corticosteroid dạng dung dịch để súc miệng.

- Loại trừ nhiễm trùng do herpes, Candida với các trường hợp thươngtổn niêm mạc miệng lâu lành.

3. Dinh dưỡng

+) Bồi phụ nước-điện giải:

- Đặt đường truyền ngoại vi và trung tâm ở những vùng không bị thương tổn da.

- Theo dõi cân bằng dịch bằng catheter, theo dõi lượng dịch vào, lượng dịch ra (nước tiểu).

- Tính lượng dịch cần bù: tham khảo theo công thức của Shiga và Cartotto:

- 2 ml kg ^-1 trọng lượng cơ thể/ % diện tích thượng bì bị bong tách, hoại tử

- Duy trì bù dịch bằng đường uống nếu người bệnh uống được.

+) Dinh dưỡng tốt

- Người bệnh cần được cung cấp dinh dưỡng nhiều hơn so với bình thường. Nếu miệng bị thương tổn nặng, ăn khó nên đặt sond dạ dày.

- Giai đoạn cấp, lượng calo cần thiết là 20-25 kcal kg ^-1 mỗi ngày

- Giai đoạn hồi phục, lượng calo cần thiết là 25-30kcal kg^-1 mỗi ngày.

4. Điều trị khác

+ Kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

+ Giảm đau.

+ Dùng thuốc chống đông cho các bệnh nhân nằm lâu.

+ Immunoglobulin tĩnh mạch.

+ Lọc huyết tương, lọc máu.

26. NGẠT NƯỚC

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Hoàn cảnh phát hiện, loại nước gây ngạt (mặn, ngọt, độ bẩn,..)

- Thời gian chìm trong nước.

- Tình trạng trẻ lúc đưa ra khỏi mặt nước.

- Sơ cứu ban đầu.

2. Thực thể

- Đánh giá đường thở: Có thông thoáng hay không, có dị vật, đờm dãi không.

- Đánh giá về thở: Trẻ có nhịp tự thở không, tần số thở, nghe phổi.

- Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, tiếng tim, , huyết áp, tím tái..

- Toàn trạng: nhiệt độ

- Thần kinh: Đánh giá về tri giác: tỉnh hay không tỉnh, tư thế bất thường,..

- Các dấu hiệu khác: Chấn thương đầu, cột sống cổ.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu.

- Điện giải đồ máu.

- Khí máu: Nếu hôn mê, suy hô hấp.

- Chức năng gan, thận, đông máu khi nghi ngờ có tổn thương đa cơ quan.

- Điện tâm đồ: Thường có rối loạn nhịp ( rung thất ).

- X-quang tim phổi: Thường gặp viêm phổi, phù phổi.

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Hồi sức tim phổi cơ bản.

- Hỗ trợ hô hấp.

- Điều trị triệu chứng và biến chứng.

- Phòng ngừa vừa điều trị bội nhiễm.

2. Sơ cứu ban đầu

- Ưu tiên đưa nạn nhân ra khỏi nước càng sớm càng tốt.

- Ngay khi vớt trẻ ra khỏi mặt nước lập tức thực hiện hồi sức cơ bản, ổn định ABC sớm: Mở thông đường thở, thổi ngạt, ép tim. Không tốn thời gian cho việc sốc nước. Động tác hồi sức phải được tiến hành liên tục trên đường vận chuyển.

- Cố định cột sống cổ ngay khi có thể, đến khi loại trừ được tổn thương.

- Tất cả trẻ ngạt nước đều được đưa đến cơ sở y tế.

- Các trường hợp cần nhập viện:

+ Bệnh nhân tím tái, ngừng thở khi vớt lên.

+ Có hồi sức cơ bản ngay khi vớt lên.

+ Thời gian chìm trong nước lâu >1 phút.

+ Suy hô hấp.

+ Hôn mê.

3. Điều trị tại bệnh viện

a. Bệnh nhân tỉnh, hồng hào, không khó thở, phổi không ran, SPO2 >95%.

- Nằm nghiêng tránh hít phải đờm dãi, chất nôn do nôn (hút đỡm dãi nếu cần )

- Ủ ấm cho trẻ.

- Kháng sinh chỉ cho khi nghi ngờ nguồn nước bị nhiễm bẩn hoặc có dấu hiệu viêm phổi. Kháng sinh được chọn là Cefotaxim, tiêm TM.

- Do có khả năng xuất hiện phù phổi trong vòng 24 giờ đầu gây suy hô hấp thứ phát, nên cần ở bệnh viện ít nhất 4-6 giờ.

b. Bệnh nhân tỉnh kèm theo khó thở ( thở nhanh, có rút lõm lồng ngực), phổi có ran, SPO2 92-95%.

- Nhập viện cấp cứu.

- Cung cấp Oxygen, duy trì SaO2 ≥ 95%.

- Thở CPAP qua mũi nếu thất bại oxy, hoặc phù phổi.

- Kháng sinh Cefotaxim tiêm TM.

- Đặt sonde dạ dày.

- Ủ ấm.

- Theo dõi sát nhịp thở, tình trạng suy hô hấp, sốc để xử trí kịp thời.

c. Bệnh nhân hôn mê có hoặc không ngừng thở:

- Nhập hồi sức cấp cứu điều trị.

- Thông đường thở: Tư thế, hút đờm dãi.

- Hỗ trợ hô hấp:

+ Cho thở oxy, duy trì SaO2 92-96%.

+ Thở CPAP nếu thất bại với oxy hoặc phù phổi.

+ Đặt nội khí quản giúp thở khi ngừng thở, thất bại CPAP.

+ Hút sạch đờm, dịch ở nội khí quản nếu có.

+ Bóp bóng hoặc thở máy với PEEP từ 4-10 cm H2O ( sử dụng PEEP là yếu tố quan trọng cải thiện tình trạng thiếu Oxy).

- Điều tri phù phổi nếu có: Nằm đầu cao -Thở NCPAP - Dobutamin - Lợi tiểu.

- Điều trị sốc:

+ Sốc phần lớn phục hồi sau khi hồi sức hô hấp.

+ Đặt nội khí quản, thở máy tất cả các trường hợp sốc do ngạt nước.

+ Sốc nếu không hồi phục sau khi hồi sức hô hấp phần lớn là sốc giảm thể tích. Tuy nhiên phải đo CVP để chẩn đoán phân biệt sốc tim và quyết định điều trị, tránh quá tải phù phổi. Giữ CVP 7-10 cmH2O.

+ CVP thấp < 5 cmH2O hoặc không đo được CVP kèm không dấu hiệu quá tải: Truyền Lactated Ringer 20 ml/kg/giờ (không phân biệt ngạt nước ngọt hoặc nước mặn), nếu thất bại truyền dich cao phân tử.

+ CVP bình thường hoặc cao ( có thể kết hợp với siêu âm đánh giá chức năng co bóp thất trái): Thuốc vận mạch hoặc tăng sức co bóp cơ tim Dopamin, Dobutamin.

- Đặt sonde dạ dày: Hút bớt dịch dạ dày để giảm hít sặc, chướng bụng, giảm nguy cơ nhiễm trùng tiêu hóa trong trường hợp nhiễm bẩn.

- Điều trị phù não nếu có.

- Steroides không khuyến cáo sử dụng.

- Điều trị khác:+ Điều chỉnh Natri máu, đường huyết. - Điều chỉnh co giật.

+Điều trị toan máu: khi toan chuyển hóa nặng PH < 7,1 và sau khi thông khí tốt.

+ Ủ ấm.

+Kháng sinh: Cefotaxim.

+Lọc máu khi suy thận cấp thất bại điều trị nội khoa.

- Điều trị tổn thương phối hợp nếu có: chấn thương cột sống cổ, sọ não,...

4. Theo dõi

Tri giác, nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở, monitoring nhịp tim, SaO2, CVP nếu có sốc mỗi giờ đến khi ổn định và sau đó mỗi 2 giờ trong ít nhất 24 giờ.

III. BIẾN CHỨNG - TIÊN LƯỢNG

Đa số trẻ ngạt nước được cứu sống chỉ với hồi sức cơ bản tại nơi xảy ra tai nạn. Tại bệnh viện khoảng 70% trẻ được hồi sức phục hồi hoàn toàn và 25% sống có di chứng.

Các biến chứng thường gặp:

1. Ngạt thở, thiếu oxy và tổn thương do thiếu tưới máu

- Não: thiếu oxy não, phù não, tăng áp lực nội sọ, hôn mê co giật di chứng não.

- Tim: rối loạn nhịp tim, sốc.- Suy thận cấp.- Đông máu nội mạch lan tỏa.

2. Quá tải dịch

Rối loạn điện giải.- Tán huyết cấp.- Phù phổi

3. Tổn thương phổi

Phù phổi, ARDS- Viêm phổi hít.

4. Hạ thân nhiệt

Tiên lượng tùy thuộc vào thời gian chìm trong nước và biện pháp sơ cứu

Các yếu tố tiên lượng nặng:- Trẻ nhỏ < 3 tuổi.

- Thời gian chìm trong nước lâu > 5 phút.

- Hôn mê sâu (Glassgow < 6) khi vào cấp cứu và hôn mê kéo dài > 24 giờ.

- Cần cấp cứu ngừng thở và ngừng tim ngay khi vào cấp cứu.

- Thời điểm có nhịp thở đầu tiện sau 40 phút ( trẻ thở lại trong vòng 1-3 phút thường tốt)

- SpO2 < 91% sau khi được hồi sức cấp cứu.

27. CHẤN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGẠT LÚC SINH

I. CHẨN ĐOÁN

Chủ yếu dựa vào lâm sàng.

1. Chẩn đoán mức độ ngạt

Dựa vào thang điểm Apgar tại thời điểm 1 phút, 5 phút, 10 phút sau đẻ.

Triệu chứng

Thang điểm

Nặng

(0 điểm)

Nhẹ

(1 điểm)

Bình thường

(2 điểm)

1. Nhịp tim/phút

2. Động tác thở

3. Trương lực cơ

4. Đáp ứng kích thích

5. Màu sắc da

<80

0

Trắng nhợt

80 – 100

Khóc yếu

Giảm

Nhẹ

Tím đầu chi

>100

Khóc to

Bình thường

Tốt

Hồng hào

≤ 3 điểm: Ngạt nặng. 4 – 5 điểm: ngạt trung bình;

6 - 7 điểm: Ngạt nhẹ; >7 điểm: bình thường, không ngạt;

2. Chẩn đoán Nguyên nhân

* Nhóm nguyên nhân gây trở ngại cho việc đẻ:

- Rau quấn cổ.

- Ngôi ngược, ngôi ngang.

- Mẹ có khung chậu hẹp.

- Mẹ mổ đẻ những lần trước.

* Nhóm nguyên nhân gây nhiễm khuẩn ở mẹ và con.

Nhiễm khuẩn trong bào thai do vi khuẩn hoặc vi rút.

* Các nguyên nhân khác.

- Mẹ chuyển dạ lâu, ối vỡ sớm > 24 giờ, nước ối bẩn.

- Trẻ hít phải nước ối do suy thai.

- Các dị tật ở tim, phổi, não...

- Các nguyên nhân gây trở ngại tuần hoàn rau thai như: ép dây rốn, rau bong non, cơn co tử cung quá dày.

- Đa thai, trẻ đẻ non - yểu.

- Mẹ dùng các thuốc gây mê toàn thân.

3. Chẩn đoán các biến chứng của ngạt

- Tim mạch và chuyển hóa:

+ Hạ huyết áp, kém tưới máu mạch vành và có thể gây suy tim.

+ Hạ canxi, hạ natri và tăng amoniac trong máu+ Tăng axit, hạ đường huyết,.

- Thần kinh trung ương:

Ngạt nặng gây phù não, chảy máu dưới màng nhện hay dưới màng cứng cogiật có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong 48 – 96 giờ đầu.

- Suy thận:+ Ngạt nhẹ gây đái máu, đái ra protein, trụ hạt.

+ Ngạt nặng gây suy thận vô niệu do hoại tử vỏ, ống thận.

- Chảy máu phổi.

- Tổn thương ruột: viêm ruột hoại tử, liệt ruột cơ năng.

- Chết não.

4. Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm cần làm: Để theo dõi rối loạn do ngạt

- Chụp XQ tim phổi.

- Phân tích tế bào máu; Sinh hoá máu: Ure, Creatinin, Protít, CRP, ĐGĐ, Amoniac, CPK, GOT, GPT...

- Khí máu ĐM: khi trẻ ngạt nặng

- Cấy các loại dịch, mủ khi có nhiễm khuẩn.

- SA não qua thóp; Chụp cắt lớp sọ não khi trẻ có co giật.

II. ĐIỀU TRỊ

1. Làm thông đường thở

- Đặt trẻ nằm thẳng, đầu hơi ngửa, cổ duỗi nhẹ sau khi lau khô người.

- Hút sạch miệng trước rồi hút ở mũi, hút dạ dầy.

2. Hỗ trợ thở

- Kích thích thở: Búng vào gót chân, kích thích gan bàn chân, sau lưng.

* Hỗ trợ thở: Sau khi hút sạch đường thở, kích thích thở, trẻ tự thở:

. Thở O₂ qua mặt nạ 2 - 3 lít/ph.

. Nếu không hiệu quả bóp bóng mặt nạ 40lần/phút với oxy 100%.

+ Thông khí áp lực dương liên tục khi trẻ tiếp tục thở rên.

+ Thông khí qua nội khí quản khi:

. Thoát vị cơ hoành bẩm sinh.

. Hít nước ối lẫn phân xu.

. Thông khí áp lực dương liên tục không hiệu quả.

. Ngạt nặng, mất hết phản xạ, trẻ không tự thở.

. Cần hồi sức kéo dài.

+ Thở máy .

3. Hỗ trợ tuần hoàn:

Ép tim ngoài lồng ngực (Hồi sinh tim - phổi)

- Khi nhịp tim < 60 lần/phút dù đã bóp bóng hỗ trợ thở 30 giây.

- Tỷ lệ 3 lần ép tim - 1 lần bóp bóng, đạt 90 lần ép tim và 30 lần bóp bóng/1ph.

- Vị trí ép trên xương ức dưới đường nối 2 núm vú 2 cm, ép sâu 1/3 bề dầy thành ngực.

- Theo dõi nhịp tim tăng dần, da hồng trở lại là có hiệu quả. Khi nhịp tim > 90 l/ph thì ngừng ép tim, tiếp tục hỗ trợ hô hấp.

- Đặt ngay đường truyền TM.

4. Sử dụng thuốc

Khi có suy hô hấp kéo dài sau ngạt:

- Adrenalin 1/10.000:

+ Khi sau 5 phút hồi sinh tim phổi, nhịp tim vẫn dưới 60 lần/phút.

+ Liều 0,1ml/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút nếu nhịp tim còn < 60 lần/phút. Lần thứ 3 trở đi liều có thể tăng tới 0,5ml.

- Natri bicacbonat 1,4% Khi có nhiễm toan chuyển hóa.

+ Công thức bù: X (mmol) = 0,3 x P x BE .

- Chống hạ đường huyết (khi hồi sức kéo dài): tiêm TM 5ml/kg DD Glucose 10%, sau đó truyền nuôi dưỡng TM (xem phác đồ nuôi dương TM).

- Chống co giật: phenobacbital 10-20mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch trong 20 phút, duy trì 5mg/kg/ 24giờ. Nếu còn co giật tiêm tĩnh mạch Diazepam 0,5mg/kg. Cần sẵn sàng hỗ trợ hô hấp.

- Nếu có suy tim: Tiêm TM Dobutamin 5- 10 microgam/kg/phút cho đến khi hết dấu hiệu suy tim.

- Chống phù não: Nằm tư thế đầu cao 30^o cổ thẳng, đảm bảo thông khí hiệu quả (phác đồ chống phù não).

- Kháng sinh: khi có tiền sử ối vỡ sớm trên 12 giờ, hồi sức kéo dài, hô hấp hỗ trợ xâm nhập, mẹ có nhiễm khuẩn...

- Cefotaxim 100mg/kg/24h (tiªm TM chia 2 hoặc 3 lÇn c¸ch 8 hoặc 12 h) x 10 ngày. Phèi hîp víi Gentamycin 3 - 5 mg/kg/24h (tiêm TM 1 lần) x 7 ngày, khi có kháng sinh đồ dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

28. NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Hoàn cảnh phát hiện trẻ bị ngộ độc.

- Loại độc chất, nồng độ, liều lượng độc chất đã dùng.

- Đường dùng: ăn, uống, hít, tiếp xúc qua da,..

- Thời gian tiếp xúc với độc chất.

- Triệu chứng đầu tiên.

- Các biện pháp sơ cứu đã sử dụng trước khi đến viện.

2. Thực thể

- Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.

- Có dấu hiệu nguy hiểm: Sốc, suy hô hấp, hôn mê, co giật, nôn nhiều, sốt cao, hạ thân nhiệt.

- Khám toàn diện, chú ý tri giác, mùi hơi thở, sắc da, đồng tử.

- Tìm triệu chứng đặc hiệu cho từng độc chất:

Triệu chứng	Tác nhân
Thở nhanh	Aspirin, theophylin, carbon monocide cyanide
Thở chậm	morphin, thuốc an thần, bacbituric, ethanol, thuốc nhỏ mũi naphazolin.
Nhiễm toan chuyển hóa (nhịp thở sâu)	Ethanol, carbon monoxide, ethylen glycol, salicylat(aspirin),
Nhịp tim nhanh	Thuốc chống trầm cảm 3 vòng, chất cường giao cảm catecholamin, amphetamine, cocain, atropin, xantin, theophylin, antihistamin
Nhịp tim chậm	Thuốc chẹn β, digoxin, clonidin, quinine, muscarin
Hạ huyết áp	Bacbituric, Benzodiazepine, thuốc chẹn β, opi, sắt, phenothiazine phenytoin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng
Tăng huyết áp	Amphetamine, cocaine, thuốc cường giao cảm
Co đồng tử	Opi, lân hữu cơ, phenothiazine atropine, imipramin, thuốc mê, rượu.
Giãn đồng tử	Amphetamine, atropine, cannabis carbamazepine, cocaine, quinine, thuốc chống trầm cảm 3 vòng
Co giật	Carbamazepine, lân hữu cơ, phenothiazine, thuốc chông trầm cảm 3 vòng, strychnin, atropine, theophylin, long não.
Hạ thân nhiệt	Barbituric, ethanol
Tăng thân nhiệt	Amphetamine, cocaine, ecstasy, phenothiazine, salicylates, nhóm xanthin, theophylin
Hôn mê, không có dấu hiệu thần kinh khu trú kèm theo	Barbituric hoặc các loại an thần khác
Xuất huyết	Chất chống vitamin K, phospho, sulfamid
Điếc	Streptomycin, kanamycin, gentamicin,..
Phát ban đỏ	CO, penicillin, sulfamid
Tím tái	Sắn, chất gây methemoglobin gây tán huyết
Vã nhiều mồ hôi	Insulin, muscarin, pilocarin,..

3. Cận lâm sàng

3.1. Xét nghiệm thường qui

- Tổng phân tích tế bào máu.

- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, đông máu cơ bản, khí máu, điện giải đồ máu, glucose máu.

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Điện tâm đồ.

3.2. Xét nghiệm đặc hiệu

- Dịch dạ dày, chất nôn, phân, máu, nước tiểu, các vật phẩm nghi ngờ mà gia đình đưa đến: Tìm độc chất, vi khuẩn.

- Đo nồng độ chất độc trong máu và nước tiểu.

+ Nồng độ cholinesterase: Ngộ độc phospho hữu cơ, carbamate.

+ Định lượng Acetaminophen, Phenobarbital, Theophylin, Morphin,.. trong máu.

+ Định tính Morphin, Paraquat trong nước tiểu bằng que thử.

+ Đo nồng độ delta ALA/nước tiểu: Ngộ độc chì.

+ Toan chuyển hóa có thể do các chất: carbon monoxide, ecstasy, ethylen glycol, sắt, methanol, salicylat, thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

+ Tăng khoảng trống anion: (Na + K) – (HCO3 – Cl) >18. Thường gặp trong: Ethanol, ethylen glycol, sắt, methanol, salicylates.

+ Giảm Kali máu thường gặp trong: β- agonists, theophylin.

+ Tăng kali máu thường gặp trong ngộ độc Digoxin.

- Xquang xương: Ngộ độc chì.

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định ngộ độc khi:

- Lâm sàng:

+ Bệnh sử có tiếp xúc độc chất.

+ Biểu hiện lâm sàng điển hình cho từng loại độc chất.

- Xét nghiệm độc chất dương tính.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị tình huống cấp cứu.

- Xác định độc chất.

- Loại bỏ chất đối kháng đặc hiệu.

- Điều trị biến chứng.

2. Điều trị cấp cứu:

2.1. Ngăn ngừa hoặc làm giảm hấp thu chất độc

- Những chất độc qua da, niêm mạc:

+ Cởi bỏ quần áo.

+ Rửa sạch cơ thể bằng nước hoặc dung môi thích hợp.

- Những chất độc qua đường uống:

+ Gây nôn:

. Khi chất độc thuộc dạng thức ăn, lá, thuốc viên không hấp thụ và đào thải được bằng than hoạt, hoặc những trường hợp ngộ độc các chất gây nguy cơ cao, bênh nhân phải đến sớm trong vòng 1 giờ sau khi ăn, uống phải chất độc mà vẫn còn tỉnh táo. Hiệu quả của biện pháp này thấp, chỉ có khoảng 30%lượng chất độc được thải ra theo cách này.

. Có thể dùng ngón tay hoặc dùng panh cặp bông kích thích thành sau họng gây nôn.

. Cho uống sữa, lòng trắng trứng sau đó cho nôn ra khi nước trong thì thôi.

. Sử dụng siro ipeca 10%: Liều cho trẻ 6-24 tháng uống 10ml; 2-10 tuổi uống 15ml; >10 tuổi uống 30ml. Sau khi uống thuốc này xong cho trẻ uống nhiều nước. Nếu sau 20 phút mà trẻ không nôn thì uống liều thứ 2 ( hiện nay ít dùng vì kém hiệu quả ).

. Tiêm Apomorphin liều 0,07mg/kg sau 2-5 phút trẻ sẽ nôn (nếu có dấu hiệu suy thở thì tiêm Naloxon (Narcan) liều 0,01mg/kg)

. Chống chỉ định: Trẻ bị hôn mê, co giật.

+ Than hoạt:

. Cho trẻ uống trực tiếp hoặc bơm qua ống thông dạ dày sau khi rửa dạ dày xong. Liều: thường dùng 1g/kg/lần (gấp 10 lần liều chất độc uống vào, thường dùng từ 25-50g) pha với nước, có hiệu quả tốt nhất 1 giờ đầu sau khi BN ăn, uống phải chất độc. Lặp lại 1/2 liều mỗi 4-6 giờ cho đến khi than hoạt xuất hiện trong phân, thường trong 24 giờ.

. Than hoạt không có hiệu quả đối với chất độc là: Rượu, acid boric, sắt, alcan, thilium, muối acid, cyanid, các dẫn chất của hidrocarbon.

. Lưu ý:Hít phải than hoạt sẽ gây tổn thương phổi rất nặng nên cần bảo vệ đường thở tốt, đặc biệt trong những trường hợp trẻ hôn mê cần phải đặt nội khí quản trước khi rửa dạ dày và bơm than hoạt.

+ Rửa dạ dày:

. Chỉ định trong trường hợp ngộ độc trước 6 giờ và bệnh nhân tỉnh.

. Đạt ống thông dạ dày, cho bệnh nhân nằm đầu hơi thấp, nghiêng về một bên. Dùng nước ấm thêm Natriclorua ( 1 lít nước cho thêm 4g Natriclorua) hoặc dùng luôn dd Natriclorua 0,9% để rửa và làm sạch dạ dày. Lần đầu bơm 1 lượng 4ml/kg để lấy dịch xét nghiệm độc chất, sau đó bơm nhiều để rửa, số lượng dịch cho 1 lần rửa: 10-20ml/kg. Chú ý chất dịch chảy ra trong quá trình rửa. Rửa cho đến khi nước lấy ra trong ( thường số lượng nước cần để rửa dạ dày khoảng 100ml/kg). Sau khi rửa xong bơm than hoạt vào dạ dày.

+ Chống chỉ định gây nôn và rửa dạ dày:

. Bệnh nhân đang co giật và hôn mê.

. Chất độc là chất ăn mòn (acid, kiềm, thuốc tẩy), chất bay hơi (xăng, dầu hỏa, nước hoa), chất dầu không tan (chất bôi trơn, chất làm bóng).

+ Thuốc tẩy ruột:

. Sử dụng Magie Sulfat 250mg/kg hoặc dầu Parafin 5ml/kg.

. Phải theo dõi sát tình trạng mất nước, điện giải. Không dùng cho người có suy thận.

+ Tanin: Làm biến tính một số Alkaloid và có thể kết hợp với muối kim loại nặng, ngăn cản sự hấp thu của chúng. Liều 2-4 g/lần.

+ Bài niệu mạnh:

. Dùng cho những trường hợp ngộ độc các chất đào thải qua đường thận, chức năng thận còn tốt.

. Cho trẻ uống nhiều nước.

. Truyền dung dịch Glucose 10%và các dung dịch điện giải 12-15ml/kg hoặc 2000-3000ml/m² da/24h. Kết hợp với Manitol 10%: 10ml/kg.

. Lasix: 2mg/kg.

. Tùy theo chất độc gây kiềm hóa hay toan hóa nước tiểu.

. Kiềm hóa: Bicarbonat natri, Protopam.

. Toan hóa: Vitamin C, Argivene, Amoniclorua.

+ Lọc máu ngoài thận:

Chỉ định trong những trường hợp ngộ độc nặng với lượng lớn các chất độc có khả năng qua được màng lọc, ngộ độc nấm, kim loại nặng, methanol, glycol,..

+ Thay máu:

Chỉ định cho các trường hợp ngộ độc gây toan máu, gay nhiễm độc tế bào gan, Sử dụng trước 06 giờ vói ngộ độc Acide Salicylic và trước 3 giờ với ngộ độc nấm.

- Đào thải qua đường hô hấp:

- Chỉ định trong những trường hợp ngộ độc chất bay hơi (rượu, benzene, ether, ceton, oxydcarbon, xylen..)

- Kỹ thuật: Đặt ống nội khí quản, hô hấp hỗ trợ.

2.2.Điều trị giải độc

- Giải độc không đặc hiệu:

+ Hấp thụ: than hoạt, Tanin, sữa.

+ Trung hòa hóa học: dùng Oxyd magie để trung hòa acid, dùng dấm pha loãng, chanh để trung hòa chất kiềm.

- Giải độc đặc hiệu: Chỉ dùng khi biết chắc chất gây độc và chỉ phát huy tác dụng khi chất gây độc còn lưu trong hệ tuần hoàn

Một số chất độc và chất giải độc đặc hiệu:

Chất độc	Thuốc giải độc
Acetaminophen	N-Acetyl-cystein(NAC), uống hoặc TM
Anticholinergics	Physostigmine
Anticholinesterase insectiside	Atropine, 2-PAM
Benzodiazepines	Flumazenil
Beta-blocker	Glucagon, isoproterenol
Carbon monoxide	Oxygen
Cyanide	Cyanide antidote kit
Cyclic antidepressants	Sodiumbicarbonate
Digoxin	Digoxin specific Fab fragments
Ethylene glycol	Ethanol, 4-MP (fomepizole)
Iron	Deferoxamine
Isoniazid	Pyridoxine
Lead	Succimer, BAL, calcium EDTA
Mercury	BAL, DMSA
Methanol	Ethanol, 4-MP
Methemoglobinemia	Methlene blue
Opioids	Naloxone
Heparine	Protamine
Dicoumarin	Vitamin K, PPSB

2.3.Điều trị các rối loạn chức năng

Là phương pháp điều trị không đặc hiệu nhưng rất quan trọng vì nó quyết định đến tính mạng bệnh nhân. Bao gồm:

- Bồi phụ nước và điện giải, thăng bằng toan kiềm.

- Hạ sốt nếu sốt cao, ủ ấm nếu hạ thân nhiệt, chống co giật.

- Chống suy hô hấp: Thở oxy, hô hấp hỗ trợ.

- Chống choáng, chống trụy mạch.

29. NGỘ ĐỘC HÓA CHẤT ĂN MÒN

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Loại thuốc đã uống.

- Thời gian uống.

- Các biểu hiện sau uống.

- Những biện pháp đã xử lý tại nhà, hoặc y tế tuyến dưới.

2. Thực thể

- Chảy nước bọt nhiều, bỏng niêm mạc, nuốt khó, thở rít, có thể tràn khí dưới da.

- Suy hô hấp do:

+ Phù thanh quản. + Dò khí - thực quản.

+ Tràn khí, viêm trung thất. + Hội chứng ARDS.

+ Hít sặc chất nôn vào khí quản.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu.

- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, điện giải đồ, khí máu.

- Xquang ngực-bụng: Phát hiện biến chứng tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, thủng dạ dày.

- Nội soi thực quản dạ dày:

+ Chỉ định: Tất cả các trường hợp có triệu chứng.

- Thời điểm nội soi: Sau khi ổn định suy hô hấp. Thường sớm từ giờ thứ 12-24 giờ sau uống (quá sớm không xuất hiện hết các triệu chứng, quá trễ tăng nguy cơ thủng thực quản khi nội soi với ống cứng).

- Đánh giá mức độ tổn thương hầu họng, thực quản, dạ dày.

Lưu ý: Không cố gắng đẩy ống nội soi qua chỗ hẹp vì có thể gây nặng hơn tổn thương hoặc thủng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Bệnh sử uống nhầm Acid hoặc Base.

- Lâm sàng: + Đau họng, nuốt khó, chảy nước bọt.

+ Bỏng niêm mạc miệng.

+ Suy hô hấp.

- Xét nghiệm: Bỏng hầu họng và thực quản khi nội soi dạ dày.

2. Phân độ theo kết quả nội soi:5 độ.

- Độ 1: Phù nề, sung huyết niêm mạc.

- Độ 2a: Loét nông, niêm mạc dễ bong, phỏng nước.

- Độ 2b: các dấu hiệu của độ 2a + lét chu vi nông.

- Độ 3a: Vết loét sâu kèm theo hoại tử nhỏ.

- Độ 3b: Vết loét sâu và hoại tử lan rộng.

3. Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat: Thuốc diệt cỏ màu xanh, bỏng niêm mạc miệng.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị tình huống cấp cứu.

- Dinh dưỡng tĩnh mạch.

- Nội soi thực quản dạ dày đánh giá tổn thương.

- Nong thực quản khi có sẹo hẹp thực quản.

- Điều trị biến chứng.

2. Điều trị cụ thể

- Điều trị tình huống cấp cứu.

- Hồi sức hô hấp đặt nội khí quản giúp thở trong trường hợp suy hô hấp hoặc khó thở thanh quản nặng.

- Không rửa dạ dày: Vì có thể làm nặng thêm tổn thương niêm mạc thực quản có thể gây thủng thực quản.

- Không dùng than hoạt tính: Vì không có tác dụng và gây cản trở, không đánh giá được tổn thương khi nội soi thực quản dạ dày.

- Không dùng hóa chất trung hòa vì sinh nhiệt làm gia tăng tổn thương.

- Súc miệng với thật nhiều nước sạch.

- Bệnh nhân còn uống được: có thể cho uống nước hoặc sữa để pha loãng nồng độ hóa chất ăn mòn ngoại trừ có dấu hiệu nghi ngờ thủng thực quản, hoặc nôn nhiều.

- Khám chuyên khoa Tai-Mũi-Họng sớm sau khi ổn định toàn trạng để có chỉ định kịp thời nội soi thực quản dạ dày.

- Kháng sinh:

+ Chỉ định:

. Biến chứng tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, thủng thực quản dạ dày.

. Viêm phổi.

. Bằng chứng nhiễm khuẩn.

. Đang điều trị với Corticoid.

. Tổn thương trung bình hoặc nặng trên nội soi (từ độ 2a).

+ Kháng sinh: Cephalosporin 3 +/- Aminoglycosid.

- Corticoid:

+ Chỉ định:

. Thở rít phù nề thanh quản.

. Bỏng thực quản.

. Sẹo hẹp có chỉ định nong thực quản

+ Dexamethason tĩnh mạch hoặc Prednisolon 1mg/kg uống trong 7-14 ngày.

- Dinh dưỡng:

+ Dinh dưỡng qua đường miệng hoặc qua sonde dạ dày sau 24-72 giờ.

Nếu có chỉ định đặt sonde dạ dày phải cho người có nhiều kinh nghiệm, kỹ thuật đặt nhẹ nhàng tránh làm tăng tổn thương, chảy máu hoặc thủng thực quản.

+ Dinh dưỡng tĩnh mạch một phần hoặc toàn phần:

- Thuốc kháng H2: Khi có tổn thương xuất huyết dạ dày.

- Điều trị biến chứng:

+ Tràn khí trung thất, viêm trung thất: Điều trị bảo tồn với kháng sinh.

+ Tràn khí màng phổi: Chọc hút khí màng phổi khi có suy hô hấp.

+ Thủng dạ dày: Phẫu thuật.

+ Nong thực quản khi có sẹo hẹp thực quản.

IV. THEO DÕI

- Dấu hiệu sinh tồn.

- Dấu hiệu suy hô hấp.

- Dấu hiệu tắc đường thở.

- Nôn máu.

V. PHÒNG NGỪA

- Để xa tầm tay trẻ em hoặc để trong tủ có khóa với các háo chất.

- Không chứa hóa chất trong các chai nước suối, nước ngọt dễ nhầm lẫn.

30. NGỘ ĐỘC THỨC ĂN

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Thức ăn, đồ uống đã dùng: Thức ăn bị ôi thiu, nhiễm bẩn, đồ hộp để quá hạn,.

- Ăn cùng loại thức ăn, nhiều người cùng bị.

- Các biểu hiện có thể có sau ăn các thức ăn đó: Khó thở, tím tái, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, có thể kèm theo tiêu chảy phân có nhày máu mũi.

- Sốt cao thường gặp trong ngộ độc thức ăn nhiễm khuẩn.

2. Thực thể

- Do nôn nhiều, ỉa nhiều, sốt cao nên trẻ bị mất nước tùy theo các mức độ. Nếu trẻ bụ bẫm các dấu hiệu mất nước có thể sẽ kín đáo nên phải chú ý.

- Bụng chướng hơi.

- Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng: da xanh tái, li bì.

- Có thể có sốc nhiễm khuẩn: vân tím ở da, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, đái ít, vô niệu.

- Co giật và các triệu chứng thần kinh như liệt màn hầu, liệt cơ điều tiết mắt trong trường hợp ngộ độc Botulisme.

Một số triệu chứng, sinh bệnh học hay gặp:

Ủ bệnh	Vi trùng	Sinh bệnh	Triệu chứng lâm sàng					Bệnh phẩm
Ủ bệnh	Vi trùng	Sinh bệnh	Sốt	Đau bụng	Nôn	Tiêu chảy	Liệt	Bệnh phẩm
<6 giờ	S.aureus	Enterotoxin A,B,C,D,E		(+)	(+)	±		Phân, chất nôn, dịch dạ dày
<6 giờ	B.cereus	Enterotoxin		(+)	(+)	(+)		Phân, chất nôn, dịch dạ dày
> 6-48 giờ	E.Coli	Enterotoxin		(+)		(+)
	Samonella	Vi khuẩn Endotoxin	(+)	±	±	(+)
	V.Cholera	Enterotoxin	±	±	±	(+)
	C.botulinum	Neurotoxin		±	±	±	(+)
	Listeria	vi khuẩn	(+)			(+)

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu bằng máy.

- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, điện giải đồ máu, CRP, khí máu nếu có suy hô hấp.

- Cấy máu.

- Xét nghiệm trực tiếp và cấy vi khuẩn trong chất nôn, dịch dạ dày, phân, mẫu thức ăn.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Bệnh sử ăn cùng loại thức ăn, nhiều người bị.

- Lâm sàng: Nôn, đau bụng, tiêu chảy,..

- Xét nghiệm: Tìm thấy vi khuẩn trực tiếp hoặc cấy trong chất nôn, dịch dạ dày, phân.

- Các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt: Siêu âm ổ bụng, Xquang ổ bụng.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Tiêu chảy do Rota. -Tả

- Nhiễm khuẩn huyết. - Bệnh lý tiêu hóa ngoại khoa.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị tình huống cấp cứu.

- Nhanh chóng loại bỏ độc chất.

- Chất đối kháng đặc hiệu.

- Điều trị biến chứng.

2. Điều trị cụ thể

- Điều trị tình huống cấp cứu:

+ Hồi sức hô hấp.

+ Hồi sức sốc.

+ Điều trị co giật.

- Gây nôn (tại hiện trường): Nhanh chóng gây nôn để loại bỏ bớt thức ăn nhiễm khuẩn hoặc nhiễm độc.

- Rửa dạ dày, than hoạt tính:

+ Trường hợp nhẹ: Không cần rửa dạ dày, không dùng than hoạt tính.

+ Chỉ rửa dạ dày và uống than hoạt tính khi ngộ độc thức ăn có chứa độc tố nguy hiểm như C. Botulinum, trứng cóc, cá nóc, khoai mì cao sản.

- Chất đối kháng đặc hiệu:

+ Khoai mì cao sản: Thiosulfate de sodium.

+ Nấm độc Amanita Muscarina: Atropin.

- Uống Oresol phòng ngừa mất nước, cung cấp nước, năng lượng, điện giải.

- Bù dịch tùy theo mức độ mất nước.

- Kháng sinh trong trường hợp ngộ độc thức ăn do vi khuẩn Samonella, Listeria.

- Điều trị biến chứng:

+ Suy thận cấp do E.coli O157 H7.

+ Rối loạn nhịp chậm trong ngộ độc cóc.

+ Hạ đường huyết.

IV. THEO DÕI

- Dấu hiệu sinh tồn.

- Chất nôn, tiêu chảy.

- Dấu hiệu mất nước.

V. PHÒNG NGỪA

- Ăn chín, uống sôi.

- Có biện pháp bảo quản thức ăn tốt.

- Không ăn thức ăn ôi thiu, quá hạn sử dụng, thức ăn không rõ nguồn gốc, xuất sứ.

- Không ăn cá nóc, trứng cóc, khoai mì cao sản.

- Không ăn nấm rừng, nấm lạ.

- Giáo dục kiến thức ăn uống cho trẻ, trông nom trẻ cẩn thận.

31. NGỘ ĐỘC THUỐC NHỎ MŨI NAPHAZOLIN

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Các thuốc nhỏ mũi đã dùng.

- Thời gian đã dùng thuốc.

- Các biểu hiện sau khi dùng thuốc.

- Đã xử trí ở nhà hoặc tuyến dưới.

2. Thực thể

Triệu chứng thường xuất hiện sớm trong vòng 2 giờ sau nhỏ mũi, bao gồm:

Triệu chứng thần kinh do ức chế thần kinh trung ương:

- Lừ đừ, ngủ gà

- Hôn mê.

Triệu chứng tim mạch do kích thích alpha giao cảm:

- Tay chân lạnh

-Xanh tái.

-Có thể gặp cao huyết áp.

-Nhịp tim chậm (do kích thích hệ đối giao cảm).

Triệu chứng hô hấp:

- Thở chậm.

- Thở không đều, cơn ngừng thở.

- Trường hợp nặng gây hạ thân nhiệt.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu.

- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose, Điện giải đồ, khí máu.

- Điện tâm đồ: có thể bình thường.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Khi trẻ có bệnh sử nhỏ mũi với thuốc nhỏ mũi Naphazolin.

- Xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như trên.

- Các xét nghiệm máu bình thường.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Sốc sốt xuất huyết Dengue.

- Hạ đường huyết.

- Xuất huyết não màng não muộn do thiếu vitamin K.

- Viêm não màng não.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị tình huống cấp cứu.

- Điều trị triệu chứng.

- Theo dõi sát và phát hiện biến chứng.

2. Điều trị

Phần lớn là ngộ độc nhẹ, chỉ cần điều trị hỗ trợ, tự khỏi trong vòng 12-24 giờ.

- Đặt nội khí quản giúp thở: chỉ địnhkhi trẻ ngừng thở, hoặc cơn ngừng thở kéo dài kèm tím tái.

- Thở oxy.

- Ủ ấm.

- Truyền dịch duy trì natriclorua 0,45% trong Dextrose 5%.

- Theo dõi sát và phát hiện biến chứng.

IV. THEO DÕI

- Dấu hiệu sinh tồn.

- Kiểu thở, cơn ngừng thở.

- Tri giác.

V. PHÒNG NGỪA

- Trẻ <6 tuổi không nhỏ mũi Naphazolin.

- Thuốc nhỏ mũi an toàn cho trẻ em là NaCl 0,9%.

- Trẻ từ 6-12 tuổi chỉ dùng dung dịch Naphazolin 0,05% khi thật sự cần.

- Tránh xa tầm tay trẻ em.

32. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

VÀ CHĂM SÓCNHIỄM KHUẨN TẠI CHỖ SƠ SINH

Thường là những nhiễm khuẩn nhẹ, tùy vị trí nhiễm khuẩn để đưa ra chẩn đoán, điều trị và chăm sóc phù hợp.

A. Nhiễm khuẩn mắt

I. CHẨN ĐOÁN

* Lâm sàng: - Cơ năng không có gì đặc hiệu; ít khi có sốt.

- Thực thể: mắt chảy dử, cơ thể sưng tấy đỏ.

* Cận lâm sàng: - cấy dử mắt có thể thấy vi khuẩn.

- Có thể có BC máu tăng, VSS và CRP tăng.

II. ĐIỀU TRỊ

- Rửa mắt bằng dd Natriclorid 9‰

- Nhỏ Tobramycin 0.3% ngày 4-6 lần

- Dùng kháng sinh toàn thân(theo KSĐ) khi có biểu hiện nhiễm khuẩn nặng: sốt > 38^o C, BC tăng > 15 G/l, CRP > 10 mg/l

+ Khi chưa có kết quả KSĐ:Cefotaxim 100mg/kg/24h, tiêm TM chia 2 hoặc 3 lần cách 8 hoặc 12 h X 7-10 ngày. Phối hợp với Gentamycin 3 - 5 mg/kg/24h, tiêm TM 1 lần X 7 ngày.

+ Khi có kết quả KSĐ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

B. Nhiễm khuẩn da và niêm mạc

I. CHẨN ĐOÁN

* Lâm sàng:

- Cơ năng nghèo nàn: Trẻ quấy khóc, bú kém, ít khi có sốt.

- Thực thể: Tùy mức độ

+ Có thể da viêm tấy đỏ dạng nốt hoặc mảng nhỏ.

+ Có thể mụn mủ đường kính < 1cm, mụn nước đường kính > 1cm hoặc chấm trắng trên nền đỏ.

+ Có thể da tấy đỏ, đau hoặc biến dạng một vùng da (cảm giác như có dịch dưới da).

* Cận lâm sàng:

- Có thể BC máu tăng > 15 G/l, VSS và CRP tăng.

- Cấy mủ da có thể có vi khuẩn.

II. ĐIỀU TRỊ

* Điều trị tại chỗ:

- Tắm cho trẻ bằng sữa tắm Lactacid hàng ngày.

- Dùng gạc tẩm Tắm Gentian 0.5% hoặc xanh Methylen chấm vào những mụn nước hàng ngày.

* Điều trị kháng sinh toàn thân:

- Chỉ định: Mụn mủ quá nửa cơ thể, hoặc trẻ sốt > 38^o C, BC tăng > 15 G/l, CRP > 10 mg/l.

- Khi chưa có kết quả KSĐ:Cefotaxim 100mg/kg/24h, tiêm TM chia 2 hoặc 3 lần cách 8 hoặc 12h x 7-10 ngày. Phối hợp với Gentamycin 3 - 5 mg/kg/24h, tiêm TM 1 lần x 7 ngày.

- Khi có kết quả KSĐ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

33. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC

TOAN CHUYỂN HOÁ Ở SƠ SINH

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năngThường không đặc hiệu

- Trẻ mệt mỏi, ăn tiêu kém, buồn nôn, nôn.

2. Thực thể

- Khi toan chuyển hóa nặng mới có dấu hiệu: thở nhanh sâu vô căn (nhịp thở Kussmaul), môi và mặt đỏ, trẻ lơ mơ, cuối cùng là hôn mê, truỵ tim mạch.

- Các dấu hiệu của bệnh tùy theo nguyên nhân: mất nước, nhiễm khuẩn nặng, truyền nhiều dd acid amin, sốc nhiễm khuẩn...

3. Cận lâm sàng

- Khí máu động mạch: HCO₃^-< 20 mmol/l, PaCO₂< 40 mmHg, BE < - 3 mmol/l; pH ^ hoặc < 7,35.

- Các XN giúp chẩn đoán nguyên nhân và theo dõi điều trị:

+ Tổng phân tích tế bào máu,

+ Sinh hóa máu: AlbuminUre, creatinin, GOT, GPT và glucose máu;

+ Điện giải đồ, định lượng CRP.

+ XQ phổi và ổ bụng

+ Nuôi cấy dịch đường hô hấp, tiêu hoá, nếu có nhiễm khuẩn nặng → cấy máu và nước tiểu.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm

- Khí máu động mạch: HCO₃^-< 20 mmol/l, PaCO₂< 40 mmHg, BE < - 3 mmol/l; pH ^ hoặc < 7,35.

2. Chẩn đoán nguyên nhân

- Do rối loạn chuyển hoá: chủ yếu ở SS non nuôi dưỡng TM hoàn toàn và truyền nhiều DD Acid Amin.

- Suy Hô hấp nặng kéo dài: trẻ đẻ non, đẻ ngạt... (Xem phác đồ SHH cấp SS).

- Suy tuần hoàn: da khô nhăn nheo, chồng khớp sọ, mạch nhanh yếu. Do nuôi dưỡng thiếu hoặc tiêu hoá kém, hút dịch tiêu hoá liên tục...

- Nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn: Trẻ có triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của nhiễm khuẩn, có suy tuần hoàn hoặc không.

- Suy thận và suy đa tạng: trẻ vô niệu, phù, vàng da, xuất huyết...

- Có thể dựa vào khoảng trống Anion, khoảng trống ALTT huyết tương, pH niệu để phân ra: Toan chuyển húa có khoảng trống Anion tăng, Toan chuyển húa khoảng trống Anion không tăng (Toan chuyển húa tăng Cl^- máu); Toan chuyển húa ngoài thận và Toan chuyển hóa tại thận. Tuy nhiên khó thực hiện và ít sảy ra ở SS.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều chỉnh toan chuyển hóa máu:

- Sử dụng DD Natribicacbonat 1,4%

- Công thức tính: X (mmol) Natri bicarbonate = BE x P x 0,3.

P là trọng lượng cơ thể (kg)

- Nguyên tắc bù từ từ, 1/2 lượng Natri Bicarbonate tính như trên truyền từ 6 - 8 giờ, nếu nặng có thể tiêm TM 1 - 2 mmol/kg trong 1 h đầu và tiếp tục truyền duy trì lượng còn lại trong 6 -8 giờ. Lượng còn lại truyền TM trong 12 - 16 giờ.

- Nếu có toan hô hấp đi kèm, chỉ bù kiềm khi toan hô hấp được giải quyết. Để biết có toan hô hấp đi kèm, ta dùng công thức Winter tính PaCO₂ ước lượng = (1,5 x HCO₃^-+ 8) ±2, nếu < PaCO₂ đo được là có toan hô hấp đi kèm

- Thử lại khí máu sau bù, nếu còn toan chuyển hóa tiếp tục điều chỉnh như trên.

Lưu ý: - Nếu sử dụng DD Natribicacbonat 4,2%, 8,4% thì phải pha với DD Glucose 5% để có nồng độ 1,4%.

- Ở trẻ nuôi dưỡng TM hoàn toàn cần pha thêm DD Glucose 10% để tránh hạ đường huyết.

- Truyền nhanh có thể gây quá tải thể tích tuần hoàn, hạ Ca⁺⁺, K⁺, đường máu. Không truyền Calcium, thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin cùng với đường truyền Bicarbonat.

- BN phải được thông khí tốt trước khi truyền Bicarbonate tránh tăng CO₂® toan trong tế bào và dịch não tuỷ.

2. Điều trị nguyên nhân

- Nuôi dưỡng TM hoàn toàn có DD Acid Amin cần thêm vào dịch nuôi dưỡng 1 - 2 mmol/kg/24h Bicacbonat 1,4%.

- Suy tuần hoàn do mất thể tích tuần hoàn: truyền dịch 10 ml/kg/15ph, đánh giá lại và tiếp tục tuyền 40 ml/kg trong giờ đầu để đạt được tưới máu ngoại vi tốt.

- Suy hô hấp: điều trị suy hô hấp tích cực .

- Nhiễm khuẩn nặng hoặc Sốc nhiễm khuẩn: bù dịch, chống sốc, thở O₂, kháng sinh

- Suy thận: Furosemid 0,5 mg/kg tiêm TM, sau 2h không đáp ứng tiếp tục tăng liều mỗi lần 0,5 mg/kg cho tới khi đạt 5 mg/kg mà vẫn không có nước tiểu cần tính đến lọc máu ngoài thận.

34. NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Trẻ sinh non, sinh nhẹ cân

- Mẹ Vỡ ối sớm ≥18 giờ, nước ối bẩn

- Sinh khó, sinh ngạt

- Mẹ có sốt hay nhiễm trùng trước, trong hoặc sau sinh

- Có hồi sức lúc sinh hoặc dùng thủ thuật xâm lấn

2. Thực thể

- Trẻ sốt ≥38 độ C hoặc thân nhiệt ≤ 36,5 độ C. Bú kém

- Trẻ lừ đừ, hôn mê hay kích thích, co giật, giảm phản xạ, giảm hoặc tăng trương lực cơ, thóp phồng, có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Tím tái, có cơn ngừng thở ≥20 giây hoặc dưới 20 giây kèm theo nhịp tim chậm, hoặc thở nhanh ≥60 l/ph, có rút lõm lồng ngực

- Nhịp tim nhanh hay chậm, hạ huyết áp, da xanh, lạnh, nổi vân tím, thời gian phục hồi màu da > 3 giây

- Có thể vàng da, xuất huyết dưới da, cứng bì

- Tìm ổ nhiễm trùng: da, rốn,vết tiêm, nhiễm trùng tiểu do đặt sonde, viêm phổi do hỗ trợ thở

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi- Máu lắng hoặc CRP

- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, Bilirubin khi có vàng da.

- Điện giải đồ - Đông máu cơ bản-Khí máu khi có suy hô hấp

- Tổng phân tích nước tiểu

- Cấy máu, cấy các dịch cơ thể khi cần: nước tiểu, phân, mủ da,..

- Chọc dịch não tủy khi có dấu hiệu thần kinh, hoặc nghi viêm màng não mủ

- Xquang tim phổi

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chấn đoán xác định

- Các triệu trứng lâm sàng có tính chất gợi ý và cấy máu(+)

2. Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường chẩn đoán phân biệt với các bệnh suy hô hấp, tim mạch, bệnh về máu, nhiễm trùng thần kinh trung ương, hệ tiêu hóa

III. ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc

- Phát hiện và điều trị biến chứng: suy hô hấp, sốc sử dụng kháng sinh

- Điều trị hỗ trợ và điều trị các biến chứng khác

2. Điều trị cụ thể

a.Hỗ trợ hô hấp

Thở oxy gọng mũi 0,5-1 lít/ph hoặc thở qua mask 3l/ph, nếu không hiệu quả thở NCPAP hoặc thở máy

b.Chống sốc

- Bơm trực tiếp từ 10ml-60ml/kg NaCl 0,9% cho tới khi tưới máu cải thiện

- Nếu sốc không cải thiện cho Dopamin liều 5-9 µg/kg/ph, thêm Dobutamin liều lên đến 10 µg/kg/ph,

- Nếu sốc vẫn không cải thiện cho Epinephrin từ 0,05-0,3 µg/kg/ph

c. Điều trị kháng sinh

- Dùng kháng sinh ngay khi có nghi nghờ nhiễm trùng huyết

- Kháng sinh ban đầu:

- Dùng Ampicillin 200mg/kg/24h tiêm TM chia 2-3 lần

- Và Gentamycin 3-7mg/kg/24h tiêm bắp 1 lần

- Hoặc Ampicillin + cefotaxim 100mg/kg/24h tiêm TM chia 2 lần

- Hoặc Ampicillin + cefotaxim +Gentamycin khi có một trong các dấu hiệu sau:

+ Nhiễm trùng huyết trước 7 ngày tuổi

+ Bệnh có dấu hiệu nặng, nguy kịch ngay từ đầu

+ Nhiễm trùng huyết + viêm màng não mủ

+ Nếu nghi tụ cầu( nhiễm trùng da hoặc rốn) dùng Oxacillin 50mg/kg/24h tiêm TM chia hai lần + Gentamycin ±cefotaxim

- Kháng sinh tiếp theo:

+ Khi không đáp ứng với kháng sinh ban đầu hoặc nghi do nhiễm trùng bệnh viện:

+ Nếu có kháng sinh đồ: Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Nếu chưa có kháng sinh đồ dùng:

+ Ciprofloxacin/Ticarcillin/Cefepim + Amikacin nếu nghi nhiễm trùng huyết Gram (-), nếu thất bại với kháng sinh trên dùng ImipenemVancomycin 15mg/kg/12h + Amikacin 15mg/kg/24h nếu nghi do tụ cầu

- Phối hợp thêm Metronidazol 15mg/kg/24h tiêm TM chia 2 lần nếu nghi do vi khuẩn kỵ khí

- Thời gian dùng kháng sinh tùy vào kết quả cấy máu và diễn biến lâm sàng

- Thông thường từ 10-14 ngày, khi có viêm màng não mủ đi kèm có thể kéo dài 21-28 ngày

- Thời gian dùng Aminoglycosid không quá 7 ngày

- Điều chỉnh rối loạn toan- kiềm nếu có

- Điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có

- Đảm bảo dinh dưỡng.

35. NHIỄM TRÙNG RỐN TRẺ SƠ SINH

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

Cân nặng lúc sinh, sinh không vô trùng, có đặt catheter vào tĩnh mạch rốn, mẹ vỡ ối sớm, mẹ sốt khi sinh...

2. Thực thể

- Rốn ướt hôi, rỉ dịch mủ, rốn tấy đỏ.

- Viêm tấy mô mềm, viêm mạch bạch huyết da thành bụng chung quanh rốn.

- Viêm tấy cân cơ sâu lan rộng.

- Các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: sốt, lừ đừ, bỏ bú.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Máu lắng hoặc CRP

- Sinh hóa: Ure, creatinin, GOT,GPT

- Tổng phân tích nước tiểu

- Cấy dịch rốn: tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ.

- Cấy máu khi tình trạng nhiễm trùng rốn nặng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn, cấy dịch rốn (+).

2. Phân độ (theo Tổ chức Y tế thế giới)

- Nhiễm trùng rốn khu trú: mất ranh giới bình thường giữa da và dây rốn, dây rốn viêm đỏ có mủ, đôi khi có rỉ máu.

- Nhiễm trùng rốn nặng: nhiễm trùng lan ra mô liên kết xung quanh, gây viêm đỏ cứng quanh rốn, tạo quầng rốn đường kính > 2cm.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị nhiễm trùng.

- Giúp rốn nhanh rụng và khô.

2. Điều trị cụ thể

2.1.Kháng sinh

- Trường hợp chân rốn có mủ: Oxacillin uống 50mg/kg/24h chia 2 lần x 5 - 7 ngày.

- Trường hợp rốn mủ và nề đỏ cứng quanh rốn: Oxacillin 50mg/kg/24h( chia 2 lần tiêmTM )+ Gentamycin 3-5mg/kg/24h (TB.) Nếu không đáp ứng hoặc nhiễm trùng rốn nặng thêm Cefotaxim 50mg/kg/12h

2.2.Săn sóc rốn

Rất quan trọng: giảm tình trạng nhiễm trùng, rốn nhanh khô và rụng.

Rửa rốn bằng cồn Povidine 10%

36. ONG ĐỐT

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Thời điểm bị ong đốt

- Vị trí ong đốt

- Đặc điểm con ong: Do người nhà mang đến hay mô tả tổ ong, hình dạng con ong.

- Cảm giác khó thở, tức ngực, ngứa, buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa lỏng, đái ít, đái máu,..

- Tiền sử dị ứng.

- Đã xử trí ở nhà, tuyến dưới.

2. Thực thể

- Các chỉ số sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp, sắc da.

- Kiểm tra số lượng nốt ong đốt, vị trí đốt.

- Khám tim: thường có nhịp tim nhanh.

- Khám phổi: Trường hợp nặng có co thắt thanh quản gây khó thở thanh quản, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, hoặc gây phù phổi.

- Tiêu hóa: bụng mềm hoặc có phản ứng nhẹ.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu.

- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, CK thường tăng, CKMB, điện giải đồ, glucose, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, sắt huyết thanh, hồng cầu lưới, Coombs trực tiếp, Coombs gián tiếp.

- Đông máu cơ bản. Khi có tổn thương gan và rối loạn đông máu cần làm đông máu toàn bộ ít nhất 1 lần/ ngày.

- Tổng phân tích nước tiểu, myoglobin niệu.

- Điện tim: Nhịp tim nhanh, thay đổi ST và T.

- Xquang tim phổi.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Vết ong đốt, các biểu hiện trên bệnh nhân và qua lời kể của người nhà

2. Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt với vết đốt do côn trùng khác.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Phát hiện và điều trị ngay sốc phản vệ.

- Điều trị triệu chứng.

- Phòng và điều trị biến chứng.

2. Điều trị cụ thể

- Tại vết đốt: Rút ngòi đốt kèm theo túi nọc trên da. Rửa sạch, sát trùng da nơi ong đốt bằng cồn Povidin 10%. Chườm lạnh, giảm đau bằng kem kháng Histamin (VD: Kem Phenergan) 2-3 lần/ngày. Giảm đau bằng Paracetamol.

- Giảm phù nề: Prednisolon 40-60mg uống một lần hoặc methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch 1-2 lần/ngày, có thể giảm liều dần theo nguyên tắc “vuốt đuôi” trong 3-5 ngày.

- Nếu bị sốc phản vệ điều trị theo phác đồ sốc phản vệ:

+ Nhanh chóng tiêm bắp adrenalin trẻ em 0,01mg/kg; nếu trẻ nặng >50kg thì tiêm liều tối đa 1 lần 0,5mg, nhắc lại sau 5-15 phút nếu cần. Nếu tiêm bắp 3 lần mà HA vẫn thấp thì pha truyền với liều từ 0,1-1mcg/kg/phút. Chỉnh liều để đạt HA mong muốn.

+ Cho thở oxy 8-10 l/ph, nếu suy hô hấp cần đặt nội khí quản thở máy.

+ Đặt người bệnh nằm đầu thấp.

+ Truyền dịch: Natriclorua 0,9% nhanh 20ml/kg trong 20 phút, đánh giá lại, truyền lại khi cần.

+ Abuterol: Khí dung khi co thắt phế quản, liều 0,15mg/kg (tối thiểu 2,5mg) pha vào 3ml nước muối, khí dung nhắc lại khi cần.

+ Kháng H1: Dimedrol 10mg (diphenylhidramin): 1mg/kg TB hoặc TM (tối đa 40mg).

+ Kháng H2: Ranitidin 50mg TM (hoặc Famotidin 20mg TM).

+ Solu-Medrol 1mg/kg (tối đa 125mg).

- Phòng suy thận cấp:

Bài niệu tích cực là một trong những biện pháp điều trị ong đốt cơ bản và hiệu quả.

+ Nhẹ: Cho người bệnh uống nhiều nước, 2000- 3000ml nước/24h ngay sau bị ong đốt nếu người bệnh còn tỉnh táo, nên dùng dung dịch ORESOL.

+ Nặng: có tụt huyết áp, hoặc bị >10 nốt: Tăng cường thải độc bằng phương pháp bài niệu tích cực:

Thực hiện truyền dịch với tốc độ 20-100ml/giờ tùy theo cân nặng và tổng lượng dịch truyền.

Dịch truyền là dung dịch đẳng trương (một nửa là glucose 5%, một nửa là natriclorua 0,9%)

Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ, nếu không đạt được 2-4ml/kg/giờ thì cho thêm lợi tiểu mạnh (furosemid). Điều chỉnh lượng dịch truyền dựa vào lượng nước tiểu theo giờ.

- Lọc máu:

+ Nếu bài niệu tích cực, lợi tiểu không hiệu quả, suy thận, cho chạy thận nhân tạo ngắt quãng.

+ Khi có tan máu, vàng da, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu xét chỉ định thay huyết tương và lọc máu liên tục.

- Rối loạn đông máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu: truyền huyết tương tươi đông lạnh, hồng cầu khối, tiểu cầu theo tình trạng người bệnh.

- Suy hô hấp cấp: do phù phổi cấp, chảy máu phổi: thở oxy liều cao, thở máy không xâm nhập CPAP; hoặc đặt nội khí quản, thở máy có PEEP.

- Tiêm phòng uốn ván nếu vùng bị ong đốt nhiễm bẩn (SAT 2000dv tiêm dưới da).

- Dị ứng nhẹ (mày đay): Uống hoặc tiêm kháng histamin, corticoid.

IV. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Tiên lượng phụ thuộc vào loại ong, số lượng vết đốt, vị trí đốt, được điều trị bài niệu tích cực sớm hay muộn, có bệnh phối hợp hay không. Về mức độ độc ong bắp cày > ong vò vẽ > ong vàng.

- Tiên lượng tốt nếu < 10 nốt.

- Biến chứng: Nhiếm trùng thứ phát thường xảy ra vào ngày thứ 5, Suy gan, suy thận cấp thể vô niệu, rối loạn đông máu, tan máu, suy đa tạng gây tử vong.

37. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THẤP TIM

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Có sưng đau các khớp, vị trí tổn thương, tính chất đau, di chuyển, đối xứng hay không, có biến dạng khớp, thời gian kéo dài - Mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, ho, ho ra máu, phù, tiểu ít.

Bệnh nhân sốt cao dao động, danh xanh, có khi đau bụng, chảy máu cam.

* Tiền sử:

- Có sốt, đau họng trước đó.

- Có đợt thấp tim trước

2. Thực thể

* Biểu hiện Khớp:Thường là Viêm đa khớp cấp và đau khớp. Viêm khớp trong thấp tim có đặc điểm:

- Xảy ra đột ngột.

- Thường tổn thương nhiều khớp, ít khi viêm 1 khớp. Hay gặp ở các khớp lớn (Khớp gối, cổ chân, vai, khuỷu tay, cổ tay), Ít gặp viêm các khớp nhỏ (Khớp liên đốt, khớp bàn ngón).

- Trường hợp điển hình: Khớp sưng to, nóng, đỏ, đau, có thể có ít dịch (ở khớp gối), không hóa mủ. Khớp viêm thường không đối xứng, di chuyển từ khớp này sang khớp khác.

- Thời gian viêm 1 khớp thường từ 3 - 5 ngày. Viêm khớp thường khỏi nhanh khi dùng các thuốc Kháng viêm và Corticoid, nhưng khớp viêm cũng có thể tự khỏi.

- Trường hợp không điển hình: Khớp không sưng nóng đỏ, chỉ đau khi ấn vào màng khớp hoặc khi di động.

* Biểu hiện Bệnh tim:

- Là biểu hiện nặng và nguy hiểm nhất của bệnh thấp tim. Bệnh nhân có thể tử vong vì suy tim cấp do viêm tim/Viêm tim mạn không hồi phục, hậu quả của các bệnh van tim do thấp.

- Biểu hiện thường gặp trong bệnh thấp tim là viêm tim. Có thể viêm 1 phần hoặc toàn bộ tim. Viêm cơ tim – nội tâm mạc là thể viêm tim hay gặp nhất.

a) Viêm nội tâm mạc:

- Ít khi đơn thuần, thường gặp ở giai đoạn đầu của viêm tim hoặc ở trẻ lớn. Bệnh nhân thường hồi hộp, đánh trống ngực (do tim đập nhanh). Không có triệu chứng suy tim, hoặc chỉ khó thở nhẹ khi gắng sức.

b) Viêm cơ tim – Nội tâm mạc:

- Viêm cơ tim đơn thuần ít gặp, thường hay gặp nhất là thể phối hợp: Viêm cơ tim - nội tâm mạc.

- Triệu chứng toàn thân và cơ năng thường nặng. Biểu hiện suy tim bao giờ cũng gặp với những mức độ khác nhau. Suy tim là hậu quả của các tổn thương cơ tim và hệ thống TK tự động của tim.

- Bệnh nhân thường khó thở, tím tái, phù, tiểu ít, hạ huyết áp. Có thể có các triệu chứng của Shock tim do rối loạn nhịp tim (cơn nhịp nhanh, rung nhĩ...)

- Khám tim:

+ Diện tim to, tiếng tim mờ.

+Nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi hoặc Loạn nhịp (ngoại tâm thu).

+Thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm và ổ van 2 lá. Đây là tiếng thổi cơ năng – thực thể do buồng tim giãn (suy tim) và do viêm nội tâm mạc.

- Triệu chứng ngoài tim: Phổi ứ huyết – gan to – phản hồi gan TM cổ (+).

- Nếu không điều trị sớm, bệnh nhân có thể tử vong.

c) Viêm màng ngoài tim:

- Ít xuất hiện đơn độc, thường phối hợp với viêm cơ tim. Tràn dịch màng ngoài tim thường ít, khi khỏi không để lại di chứng như co thắt màng ngoài tim (H/c Pick).

- Triệu chứng toàn thân và cơ năng phụ thuộc vào mức độ tràn dịch và tình trạng viêm tim.

- Trong thể đơn độc:

+ Tràn dịch màng tim thường ít. Bệnh nhân cảm thấy đau nhói vùng ngực trái hoặc trước tim, xuất hiện khi hít sâu, khi ho hay thay đổi tư thế. Khó thở nhẹ khi gắng sức.

+ Tiếng tim bình thường hoặc hơi mờ. Tiếng cọ màng ngoài tim nghe rõ dọc bờ trái xương ức hoặc đáy tim.

- Trong thể tràn dịch nhiều hoặc thể phối hợp với Viêm tim:

+ Có triệu chứng của Suy tim (Khó thở, tím tái, phù). HA tâm thu giảm, HA tối thiểu tăng. ALTM trung tâm tăng, mạch đảo ngược.

+ Diện tim to, nửa ngực trái hơi gồ, ko nhìn rõ mỏm tim đập. Tiếng tim mờ, xa xăm.

+ TM cổ nổi. Gan to, mật độ gan hơi chắc, ấn đau.

+ Nói chung thể tràn dịch nhiều ít gặp. Khi dấu hiệu chèn ép tim rõ, chọc hút thấy dịch trong hoặc vàng chanh, hơi sánh.

- Thông thường các thể Viêm tim thường đáp ứng tốt, triệu chứng lâm sàng giảm nhanh khi điều trị bằng Corticoid.

d) Viêm tim toàn bộ:

- Là thể viêm tim nặng nhất. Thường gặp ở trẻ nhỏ và trong các đợt thấp tiến triển. Cả 3 phần tim (màng ngoài, cơ tim, màng trong tim) đều bị viêm. Triệu chứng lâm sàng là triệu chứng phối hợp của 3 loại viêm tim kể trên.

- Tiên lượng nặng. Tỷ lệ tử vong cao, nếu không điều trị sớm và thích hợp.

* Biểu hiện da:

- Hạt Meynet:

+ Thường gặp trong các đợt viêm tim tiến triển.

+ Cứng, đường kính: 0,5 - 2 cm dưới da, không dính vào da, nhưng dính vào nền xương chẩm, xương bả vai, cột sống, đầu gối và gân của các cơ duỗi ở tay chân, vùng háng...

+ Ấn không đau, tồn tại 1 vài ngày – 1 tuần rồi biến mất không để lại di chứng.

- Ban vòng đỏ:

+ Thường gặp là các ban màu hồng / vàng nhạt, đường kính: 1 – 3 cm, hình tròn, có bờ viền.

+ Thường thấy ở mình, gốc chi, không thấy ở mặt.

+ Không ngứa, xuất hiện nhanh, mất đi sau vài ngày, không để lại dấu vết.

* Biểu hiện thần kinh:

- Múa giật:

+ Là biểu hiện muộn của bệnh Thấp tim. Bệnh xuất hiện nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau khi nhiễm Liên cầu khuẩn Beta tan huyết nhóm A, khi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh thấp tim đã trở lại bình thường.

+ Tổn thương là các Viêm ĐM nhỏ, thoái hóa TB não vùng vỏ não, nhân xám trung ương, tiểu não.

+ Múa giật thường gặp ở trẻ gái. Đó là các vận động nhanh, không tự chủ, không định hướng, không mục đích, tăng lên khi xúc động, mất đi khi ngủ, múa giật xuất hiện ở 1 chi hoặc vài chi hoặc nửa người.

- Trước khi xuất hiện múa giật, thường gặp các rối loạn tâm thần như: Hay xúc động, khóc, cười, cáu giận vô cớ.

- Liệt, hôn mê, co giật, rất hiếm gặp, là các biểu hiện Thấp não do phù, sung huyết não lan tỏa, các ổ nhỏ hoại tử, tổn thương TB đệm của não.

* Các biểu hiện hiếm gặp:

- Hô hấp:

+ Viêm màng phổi: Màng phổi thường ít dịch, trong, nhiều tân cầu. Có thể phối hợp với Tràn dịch màng tim. Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Đáp ứng nhanh với Corticoid, khỏi không để lại di chứng.

+ Viêm phổi kẽ: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, mâu thuẫn với triệu chứng X quang ( tổ chức kẽ đậm nhiều). Thường gặp trong các đợt thấp tiến triển.

- Tiêu hóa: Đau bụng cấp, nhiều khi nhầm với Đau bụng ngoại khoa (viêm phúc mạc, viêm ruột thừa...)

- Tiết niệu: Nước tiểu có Albumin, HC.... Viêm cầu thận cấp....

3. Cận lâm sàng

- Các XN phát hiện viêm không đặc hiệu:

+ CTM: HC giảm nhẹ, BC tăng, BC ĐNTT tăng.

+ Máu lắng: Tốc độ máu lắng tăng cao, có khi rất cao. Tăng cao trong giai đoạn tiến triển, giảm dần trong giai đoạn thoái triển. Có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng, theo dõi bệnh.

+ Hiệu giá kháng thể Anti Streptolysin (ASLO) tăng cao > 250 UI Todd/ml huyết thanh. ASLO thường tăng sau 2 tuần nhiễm Liên cầu khuẩn, tăng tối đa 3 – 5 tuần và giảm dần khi bệnh thuyên giảm.

- Xét nghiệm tìm Liên cầu khuẩn: Cấy nhớt họng, thường (+) trong giai đoạn đầu, chưa dùng Kháng sinh.

- Xquang tim- phổi: Tim to (chỉ số tim – ngực > 50%): gặp trong Viêm cơ nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim do Suy tim và Tràn dịch nhiều. Có thể thấy tràn dịch màng phổi...

- Điện tim:

+ Viêm tim nhẹ (không có suy tim): Thường thấy tim nhịp nhanh, Block A - V độ I (trong viêm nội tâm mạc).

+ Viêm tim nặng:

+) Thường có biểu hiện Rung nhĩ, rung thất...

+) Các rối loạn nhịp: Ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ, đa dạng...

+) Bloc A – V độ II, III gặp trong Viêm cơ tim nặng.

+) Giảm điện thế, rối loạn tái cực (ST chênh, sóng T dẹt hoặc đảo ngược) trong Viêm màng ngoài tim.

- Siêu âm:

Có thể phát hiện biểu hiện bất thường về khố lượng, kích thước, chức năng hoạt động của các Buồng tim và Van tim như:

+ Khối lượng tim to, màng ngoài tim có dịch.

+ Kích thước thành thất (T) dày (do phì đại), mỏng (do giãn); V buồng thất (T), thất (P) tăng (trong suy tim sung huyết); Kích thước và di động van tim nhỏ và yếu (trong Viêm tim)...

- Xét nghiệm khác:

+ Điện não đồ nếu có múa vờn để loại trừ động kinh.

+ Điện giải đồ, chức năng thận nếu có suy tim.

+ Cấy máu 3 mẫu nếu có nghi ngờ viêm nội tâm mạc.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào Tiêu chuẩn Jones 1992.

TIÊU CHUẨN CHÍNH

TIÊU CHUẨN PHỤ

Viêm tim

Viêm đa khớp

Múa giật

Ban vòng đỏ

Nốt dưới da

Tiền sử Thấp tim hoặc Bệnh van tim do thấp

Đau khớp

Sốt

Khoảng P – R kéo dài.

Các XN biểu hiện giai đoạn viêm cấp:

BC tăng

Tốc độ máu lắng tăng.

Protein C phản ứng (+).

Bằng chứng mới đây của bệnh nhiễm liên cầu khuẩn:

Tăng hiệu giá KT kháng liên cầu khuẩn (ASLO và các KT khác).

Cấy nhớt họng thấy Liên cầu khuẩn nhóm A.

Sốt tinh hồng nhiệt.

Chẩn đoán bệnh thấp tim có khả năng cao khi có: 2 tiêu chuẩn chính hoặc1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ

Trong 3 nhóm BN (a, b, c) dưới đây, được chẩn đoán là Thấp tim mà không cầnáp dụng 2 tiêu chuẩn chính / 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ. Chỉ bỏ “các bằng chứng mới nhiễm liên cầu khuẩn” ở 2 nhóm đầu (a, b).

a. Múa giật b. Viêm tim khởi phát. c. Đợt thấp tim tái phát.

Chú ý:

- Khi lấy tiêu chuẩn chính là Viêm tim, thì không được lấy tiêu chuẩn phụ là Khoảng P - R kéo dài.

- Khi lấy tiêu chuẩn chính là Viêm đa khớp, thì không được lấy tiêu chuẩn phụ là Đau khớp.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm nội tâm mạc: Sốt, siêu âm tim có nốt sùi van tim, cấy máu: Dương tính.

- Viêm đa khớp dang thấp: Viêm khớp nhỏ đối xứng, diễn biến kéo dài, không lan,kèm theo biến dạng khớp, RF (+) ít có tổn thương van tim đi kèm.

- Múa vờn do những nguyên nhân khác: Không có sự gia tăng của kháng thể chông Streptococcus nhóm A, EEG.

- Hở 2 lá bẩm sinh: xuất hiện sớm, siêu âm tim đánh giá tình trạng lá van giups phân biệt.

III. ĐIỀU TRỊ.

*Nguyên tắc điều trị

- Điều trị nhiễm trùng do Streptococcus nhóm A

- Điều trị chống viêm.

- Điều trị triệu chứng

1. Chống nhiễm khuẩn: Bằng Penicillin G (nhằm loại bỏ hết Liên cầu khuẩn ở các ổ viêm nhiễm).

Có thể dùng: - Penicillin (Benzyl Penicillin) Tiêm bắp trong 10 ngày liền:

< 6 tuổi: 600.000 đv/ngày, chia 2 lần.

> 6 tuổi: 1.000.000 đv/ngày, chia 2 lần.

- Hoặc Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin)1.000.000 đv/ngày, chia 2 lần, uống lúc đói, trong 10 ngày.

- Sau ngày thứ 10, dùng ngay thuốc phòng.

- Nếu dị ứng với Penicilin có thể dùng: Rovamycin (Spiramycin) viên 1.500.000 đv, liều 150.000 đv/kg/ngày, chia 2 lần.hoặc Erythromycin 0,25 g x 4 viên/ngày, chia 2 lần.

2. Chống viêm: Bằng các thuốc Chống viêm Steroid (Prednisolon) và Không Steroid (Aspirin).

Tùy theo thể bệnh mà sử dụng thuốc như sau:

- Viêm đa khớp đơn thuần: Chỉ dùng Aspirin, trong 4 tuần.

10 ngày đầu: 100 mg/kg/ngày

3 - 4 tuần sau: 60 mg/kg/ngày

+ Chia nhiều lần trong ngày, uống sau bữa ăn. Có thể dùng Aspirin pH₈.

- Viêm tim nhẹ (không có suy tim, tim không to): Phối hợp Prednisolon và Aspirin.

+ Prednisolon: 2 mg/kg/ngày, trong 10 ngày.

+ Sau đó, Aspirin: 100 mg/kg/ngày, trong 10 ngày.

60 mg/kg/ngày, trong 5 – 7 tuần.

- Viêm tim nặng (Có suy tim, tim to...): Phối hợp Prednisolon và Aspirin.

+ Prednisolon 2 mg/kg/ngày, trong 2 tuần đầu, 2 tuần sau giảm liều dần.

+ 1 tuần trước khi giảm liều, cho Aspirin 100 mg/kg/ngày trong 10 ngày. Sau đó 60 mg/kg/ngày trong 5 – 10 tuần.

Chú ý: Theo dõi các biến chứng của Prednisolon và Aspirin.

- Cho thêm KCl, CaCl₂ (uống 10 - 20 g dung dịch 10% /ngày)

- Liều lượng và thời gian sử dụng các thuốc kháng viêm trên đây có thể điều chỉnh tùy ý theo diễn biến của bệnh.

3. Điều trị triệu chứng

a) Suy tim:

- Digoxin với liều như sau: Trẻ < 2 tuổi: 0,015 – 0,020 mg/kg/ngày.

Trẻ > 2 tuổi: 0,010 – 0,015 mg/kg/ngày.

- Thuốc lợi tiểu: Furosemid 2 mg/kg/ngày (uống) 1 mg/kg/ngày (tiêm TM).

- Xử trí các trường hợp Suy tim đặc biệt (xem bài Điều trị Suy tim).

b) Múa vờn:

-Nằm nghỉ ngơi tại chỗ, yên tĩnh, tránh stress thể chất và tâm lí. Thuốc lựa chọn đầu tiên là Phenolbarbital với liều: 5mg/kg/ngày.

- Nếu không đáp ứng thì dùng Haloperidol với liều: 0,01-0,03mg/kg/ngày.

- Ngoài ra có thể dùng các thuốc An thần khác như: Aminazin 1 – 2 mg/kg/ngày, hoặc Diazepam 0,5 mg/kg/ngày.

- Dùng thêm các Vitamin nhóm B (vitamin B1, B6...).

4. Chế độ nghỉ ngơi

- Nghỉ ngơi hoàn toàn trong giai đoạn bệnh tiến triển (1 – 6 tuần), sau đó hoạt động nhẹ.

- Với thể khớp, hoạt động bình thường sau 6 tuần.

- Với các thể viêm tim nặng, thời gian nghỉ và hoạt động bình thường có thể kéo dài hơn tùy thể bệnh.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG:

- Tùy theo từng thể bệnh, điều trị sớm hay muộn, có hay không phòng thấp tái phát.

- Viêm đa khớp đơn thuần: Tiên lượng tốt, khỏi hoàn toàn, không di chứng. Nhưng thường tái phát trong 5 năm đầu.

- Ở những BN không điều trị bằng Penicillin, viêm họng, viêm đa khớp cũng tự khỏi. BN mang VK thường xuyên, nguy cơ bị thấp tim và nguy cơ tái phát cao.

- Thể múa vờn: Thường khỏi sau vài tuần, nhưng người ta thường phát hiện Hẹp van 2 lá sau vài năm, có thể do viêm van tim âm ỉ.

-Thể viêm tim: Nếu không điều trị sớm và đúng, có thể:

+ Nặng lên: Do viêm thêm các phần khác của tim.

+ Tử vong: Do suy tim cấp.

+ Tái vượng bệnh: Do giảm liều hoặc ngừng thuốc kháng viêm sớm.

+ Diễn biến âm ỉ, kéo dài: Dẫn đến các di chứng van tim (Hẹp 2 lá, hở van ĐMC...).

- Nói chung tiên lượng nặng khi có Viêm tim toàn bộ. BN nhỏ tuổi có tổn thương 1 hay nhiều van tim trước đó (thấp tim tái phát trên BN bị bệnh van tim thường rất nặng, nhất là khi có tổn thương nhiều van).

+ Tái phát: Nếu không được phòng thấp tái phát/phòng thấp không đều, không đúng.

V. PHÒNG BỆNH:

1. Phòng thấp ban đầu: Viêm họng do Liên cầu khuẩn phải điều trị bằng Penicillin trong 10 ngày.

2. Phòng thấp tái phát: Áp dụng cho trẻ đã bị Thấp tim

Thường dùng các loại Penicillin chậm như BenzathinPenicillin, tiêm bắp sâu (thường tiêm trong phạm vi 1/4 trước trên cơ mông lớn)

- Liều lượng: Trẻ < 6 tuổi: 600.000 đv/lần.

Trẻ > 6 tuổi: 1.200.000 đv/lần.

- Thời gian tiêm: 28 ngày/lần cho các Thể viêm đa khớp, viêm tim nhẹ, 21 ngày/lần cho các Thể viêm tim nặng, BN mắc nhiều bệnh van tim do thấp / BN nguy cơ tái phát cao.

- Có thể dùng Penicillin V 200.000 đv, uống 2 viên x 2 lần/ngày.

- Thời gian phòng:

+ 5 năm: Cho các Thể viêm đa khớp, viêm tim nhẹ. Nếu trong 5 năm có 1 lần tái phát phải phòng đến 21 tuổi.

+ Suốt đời: Cho các Thể viêm tim nặng hoặc có tổn thương nhiều van tim.

3. Quản lý bệnh nhân phòng thấp:

- Có thầy thuốc của Khoa tim mạch chuyên làm công tác phòng thấp.

- Có lịch tiêm phòng.

- Có lịch khám lại.

- Có sổ theo dõi trong quá trình phòng thấp.

38. SUY HÔ HẤP SƠ SINH (P22)

I.NGUYÊN NHÂN

-Bệnh nhu mô phổi: bệnh màng trong, cơn khó thở nhanh thoáng qua, hít nước ối phân su.

-Bệnh màng phổi: tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch dưỡng chấp.

-Tim mạch: bệnh tim bẩm sinh, cao áp phổi nguyên phát, thiếu máu hay đa hồng cầu.

-Thần kinh: ngạt chu sinh (ngưng thở, xuất huyết não, phù não), mẹ dùng thuốc (thuốc mê, an thần), tổn thương thần kinh hoành, bệnh lý thần kinh cơ.

-Nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết.

-Chuyển hóa: toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt.

-Bệnh lý ngoại khoa: hẹp mũi sau, teo thực quản, thoát vị hoành, hội chứng Pierre Robin.

-Thanh quản: màng chắn thanh quản, u nhú thanh quản, mềm sụn thanh quản, liệt dây thanh âm.

-Khí quản: mềm khí quản, hẹp khí quản.

-U/kén phổi bẩm sinh.

-Bất thường xương sườn, lồng ngực.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

*Các yếu tố nguy cơ:

- Sinh non: nguy cơ bệnh màng trong, cơn ngưng thở.

- Sinh già tháng: hít nước ối phân su.

- Sinh mổ: chậm hấp thu dịch phế nang.

- Sinh ngạt: nguy cơ hít.

- Da nhuộm phân su: viêm phổi hít phân su.

- Mẹ vỡ ối sớm, sốt trước hay trong lúc sinh, nước ối xấu hay có mùi hôi: viêm phổi.

- Mẹ tiểu đường: ảnh hưởng tổng hợp surfactant: bệnh màng trong.

- Trẻ bị lạnh, stress, bệnh lý khác: tăng tiêu thụ oxy.

*Khám lâm sàng:

- Gồm 3 nhóm triệu chứng chính:

+Thay đổi nhịp thở: thở nhanh > 60l/ph, hoặc thở chậm < 30l/ph.

+Dấu hiệu thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, rút lõm ngực, thở rên.

+Tím khi thở khí trời: tím quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân, đo SpO2<90%.

- Ngoài ra còn có những triệu chứng đáng chú ý khác: nhịp tim nhanh hay chậm, thay đổi tri giác, giảm phản xạ.

Mức độ suy hô hấp được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào 5 tiêu chí lâm sàng sau:

Triệu chứng	0	1	2

Di động ngực bụng	Cùng chiều	Ngực < bụng	Ngược chiều

Co kéo liên sườn	–	+	++

Lõm hõm ức	–	+	++

Cánh mũi phập phồng	–	+	++

Tiếng rên	–	Qua ống nghe	Nghe được bằng
Tiếng rên	–	Qua ống nghe	tai

Tổng số điểm:

<3 đ :Không suy hô hấp

4-6đ :Suy hô hấp nhẹ

>7-10đ:Suy hô hấp nặng

2. Cận lâm sàng

- Công thức máu, CRP, cấy máu nếu nghi ngờ có nhiễm trùng huyết.

- X quang phổi: phát hiện nguyên nhân gây suy hô hấp và các bệnh lý đikèm.

- Khí máu động mạch, mao mạch.

- Đường, canxi.

3. Chẩn đoán xác định

-Lâm sàng: thay đổi nhịp thở, khó thở, thở gắng sức.

-PaO2< 50-60 mmHg và/hoặc PaCO2> 60mmHg, pH < 7,25.

1.4. chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý	Tuổi thai	Dấu hiệu	Tiền sử sản khoa	X quang
Bệnh màng trong	Non tháng	SHH sớm sau sinh	Sanh non ngạt	Lưới hạt, khí phế quản đồ
Hít phân su	Già tháng, đủ tháng	Lồng ngực căng phồng; nhuộm phân su da, cuống rốn.	Nước ối xanh, ngạt, có phân su trong dịch ối	Xẹp, xen kẽ ứ khí từng vùng
Ngạt, viêm phổi hít (ối, máu)	Già tháng, đủ tháng	SHH, dấu hiệu thần kinh	Ngạt chu sinh, đôi khi phải giúp thở ngay sau sanh	Tăng đậm mạch máu phổi, đôi khi trắng xóa 2 phổi
Viêm phổi	Mọi tuổi	Sốt hoặc hạ thân nhiệt, vàng da sớm	Vỡ ối sớm, nước ối mùi hôi, mẹ mắc bệnh nhiễm trùng	Mờ dạng đốm và/hoặc khí phế quản đồ, có thể khó phân biệt với bệnh màng trong
Tràn khí màng phổi	Đủ tháng > non tháng	Lồng ngực căng phồng bên tràn khí	Hít phân su, ngạt phải hồi sức hô hầp tuần hoàn	Tràn khí một bên
Thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh	Đủ tháng > non tháng	Thở nhanh, rên nhẹ, ít gây SHH nặng	Sanh mổ, kẹp rốn trễ	Tăng đậm mạch máu phổi, rãnh liên thùy, đường viền màngphổi
Cơn ngưng thở ở trẻ non tháng	Non tháng	Cơn ngưng thở >20giây kèm mạch chậm <100 l/p		Phổi sáng bình thường, cần chẩn đoán loại trừ
Thoát vị hoành	Đủ tháng > non tháng	Phế âm mất 1 bên, bụng lõm	Có thể có chẩn đoán trước sinh	Quai ruột trong lồng ngực
Teo thực quản	Đủ tháng, non tháng	Sùi bọt miệng, không thể đặt sonde dạ dày	Có thể có chẩn đoán trước sinh	Bóng khí của túi cùng thực quản
Tim bẩm sinh	Đủ tháng, non tháng	Suy hô hấp hiếm khi < 4giờ sau sanh		Bóng tim to, tuần hoàn phổi tăng hoặc giảm.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

-Thông đường thở.

-Cung cấp oxy.

-Điều trị nguyên nhân.

-Điều trị hỗ trợ.

2. Xử trí ban đầu

* Thông đường thở: Giải quyết nguyên nhân gây tắc, chèn ép đường hô hấp.

-Tắc mũi sau: Kích thích cho khóc hoặc đặt ống thông miệng hầu nhằm giúp thở qua miệng. Cần chuyên khoa tai mũi họng can thiệp.

-Hút đờm nhớt.

* Cung cấp oxy:

- Chỉ định:

+Thay đổi nhịp thở >60 l/p hoặc <30 l/p, kèm theo dấu hiệu thở gắng sức.

+Hoặc tím tái.

+Hoặc PaO2< 60mmHg (đủ tháng), PaO2<50 mmHg (non tháng).

-Mục tiêu: Giữ SpO2 = 90-95% (đủ tháng và non tháng).

-Nguyên tắc Đảm bảo nồng độ oxy thích hợp, FiO2=100% nếu trẻ tím tái, sau đó giảm dần FiO2 xuống.

-Phương pháp:

*Thở Oxy qua ống thông 2 mũi (cannula): 0,25 – 1 lít/phút.Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) khi:

+SHH do bệnh lý tại phổi thất bại với oxy:

+Các dấu hiệu lâm sàng của SHH không cải thiện với oxy qua thông mũi.

+Cơn ngưng thở kéo dài không cải thiện với oxy, thuốc kích thích hô hấp.

+SpO2< 85-90% (PaO2< 50-60mmHg) với thở oxy qua ống thông mũi.

+Thở không hiệu quả, thở nông nhanh hoặc gắng sức nhiều.

+Tràn khí màng phổi sau khi đã được dẫn lưu.

Thở máy: Nếu thở NCPAP với FiO2=60-70% mà không duy trì được PaO2>50-60mmHg hay trẻ ngưng thở, hoặc ngưng thở kéo dài phải bóp bóng hỗ trợ ở trẻ non tháng nhiều hơn 3 lần/giờ mặc dù đã sử dụng NCPAP và cafein.

3. Điều trị nguyên nhân

-Các bệnh lý cần can thiệp ngoại khoa: thoát vị hoành, teo thực quản, teo tịt lỗ mũi sau…

-Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu:

+Viêm phổi hít phân su: bơm surfactant.

+Tràn khí màng phổi: lượng nhiều cần dẫn lưu.

+Ngộ độc Morphin hoặc dẫn xuất Morphin: Dùng Naloxone 0,1mg/ kg/lần TM.Cơn ngưng thở ở trẻ sinh non: Cafein citrate 20mg/kg liều tấn công, 5mg/kg/ngày liều duy trì TM hoặc uống.

+Bệnh màng trong: bơm surfactant, thở NCPAP.

4. Xử trí tiếp theo

- Đảm bảo khả năng phân bố oxy cho mô và tế bào:

- Sốc: bồi hoàn thể tích tuần hoàn.

- Chỉ định truyền máu theo tuổi thai và bệnh chính.

5. Điều trị toan máu:

Chỉ bù Bicarbonate khi có toan chuyển hóa nặng (pH< 7,2) và không kèm toan hô hấp.

6. Điều trị hỗ trợ

- Đảm bảo môi trường nhiệt độ thích hợp.

- Cung cấp oxy ẩm, ấm.

- Cung cấp đủ năng lượng, tùy tình trạng bệnh có thể bơm sữa qua sonde dạ dày hoặc nuôi bằng đường tĩnh mạch.

- Điều trị nhiễm trùng: Bằng các loại kháng sinh phổ rộng

V. PHÒNG BỆNH

-Thực hiện tốt hồi sức tại phòng sinh, xử trí ngạt.

-Phòng ngừa hít, sặc, chống trào ngược.

-Sử dụng corticoid trước sinh cho bà mẹ mang thai 24 -34 tuần có nguy cơ sinh non trong 7 ngày tới để phòng ngừa bệnh màng trong: dùng 2 liều Betamethason 12mg (TB) 24 giờ/lần hoặc 4 liều Dexamethasone 6mg (TB) 12giờ/lần.

39. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

I. TRIỆU CHỨNG

1.Cơ năng

-Có thể không triệu chứng.

-Triệu chứng viêm phổi cổ điển: sốt, ho, khó thở, bất ổn, ăn kém

+Có thể có đau ngực phản ứng màng phổi bên phổi bệnh (đau tăng khi ho, hít mạnh)

+ Nằm về phía bên phổi bệnh để giảm đau

+ Có thể đau bụng (trong viêm thùy dưới). Đau lan lên vai.

+Khi lượng dịch nhiều dần sẽ hết đau màng phổi.

-Viêm phổi vẫn sốt cao và không cải thiện sau 48h điều trị kháng sinh có thể nghĩ tràn dịch màng phổi.

-Tiền sử: bệnh nền lao, hít dị vật, bệnh ác tính, chấn thương ngực,…

2.Thực thể

- Thường chỉ tràn dịch một bên phổi

-Hội chứng ba giảm bên phổi bệnh.

-Đánh giá:

+Tổng trạng, đánh giá mức độ nặng, đo SpO2 (< 92% là bệnh nặng).

+ Tình trạng mất nước, chiều cao, cân nặng, có vẹo cột sống không? Khám phổi

-Khám: khi tràn dịch.

+Lượng ít: khó phát hiện. Tiếng cọ màng phổi cả hai thì (chỉ trong giai đoạn sớm).

+Lượng nhiều: giảm di động ngực, giãn nở khoảng liên sườn, gõ đục và ↓ rung thanh, ↓tiếng ngực thầm và ↓ rì rào phế nang phía bên bệnh (sơ sinh có thể nghe cả hai phổi vì lồng ngực nhỏ).

+Cả một bên: di lệch trung thất về phía bên lành (khí quản, tim) và vẹo cong lõm cột sống về phía bên bệnh.

-Khám hạch ngoại biên (nghi lao hay bệnh ác tính).

-Có bệnh lý nền không?

-Thường xuyên theo dõi đánh giá diễn tiến, tìm nguyên nhân bệnh lý nền.

3.Cận lâm sàng

Xét nghiệm ban đầu

Xét nghiệm mọi trường hợp tràn dịch màng phổi

Bệnh phẩm

Xét nghiệm

Dịch màng phổi

Máu

Hình ảnh

Màu

Nhuộm Gram

Cấy tìm vi trùng, PCR lao, nấm

Test kháng nguyên

Sinh hóa: protein, glucose, pH, LDH, amylase

Tế bào: đếm các loại tế bào (bạch cầu đa nhân, lympho, eosinophil%)

Huyết đồ

CRP (có thể chỉ sự tiến triển), chức năng gan thận, Ion đồ (tăng tiết ADH không thích hợp)

Albumin (thường thấp), glucose, LDH, cholesterol

Cấy máu

X-quang ngực: mờ góc sườn hoành/góc tâm hoành hoặc rộng các khoảng liên sườn (lượng nhỏ), đường cong Damoiseau Chụp hai tư thế đứng và nằm: di chuyển dịch khi thay đổi tư thế. -Siêu âm ngực: phương pháp tốt, sớm để xác định lượng dịch, các giai đoạn, vị trí chọc dò -IDR

CT scan ngực, sinh thiết màng phổi

Ngoài ra:

Phân biệt dịch thấm và dịch tiết

Dịch tiết

Dịch thấm

Khi có ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau:

LDH của dịch màng phổi/ máu > 0,6

LDH > 200 IU/L hay LDH của dịch màng phổi > 2/3 giới hạn trên của trị số máu bình thƣờng.

Protein > 3,0 g/dL; protein của dịch màng phổi/ máu > 0,5.

Cholesterol > 55 mg/dL;

Không có những tiêu chuẩn trên

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán có tràn dịch màng phổi:

+Khám phổi có hội chứng ba giảm

+Có hình ảnh tràn dịch/X-quang ngực + Có dịch/siêu âm ngực.

+ Chọc dò màng phổi ra dịch.

Chẩn đoán tính chất dịch màng phổi: phân biệt các loại dịch

2. Các loại dịch

- Tràn mủ màng phổi: dịch tiết mờ hoặc đục như mủ. Chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính. Nhuộm Gram/cấy: có vi trùng.

- Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp: dịch mờ đục như sữa, có Chylomicron. Protein ≥ 3 g/dL, glucose = glucose máu, lipid≥ 400mg/dl, triglycerid ≥ 100 mg/dl. Chủ yếu lympho. Không vi trùng.

- Tràn dịch màng phổi do lao: dịch tiết, vàng chanh. Chủ yếu lympho.

Phân biệt loại dịch màng phổi

Dịch thấm

Dịch tiết

Biến chứng tràn mủ

Màu pH

Protein

Glucose

LDH

Tỉ lệ protein dịch màng phổi/máu Tỉ lệ LDH của dịch màng phổi/máu Đếm tế bào

Loại tế bào

Nhuộm gram

Trong

Bình thường < 3 g/dL = đường huyết

< 200 U/L

< 0,5

< 0,6

< 1000

Lympho,mono

Âm tính

Mờ

7,2-7,4

> 3 g/dL

< 60 mg/dL

> 200 U/L

> 0,5

> 0,6

> 1000

Đa nhân trung tính

Dương tính

Mủ

< 7,2 (dẫn lưu)

> 3 g/dL

< 40 mg/dL

> 1000 U/L

> 0,5

> 0,6

> 5000

Đa nhân trung tính Dương tính

III. ĐIỀU TRỊ

1. Dịch thấm

- Tìm bệnh lý nền: suy gan, tim, hội chứng thận hư,…

- Chọc dò để giúp chẩn đoán và giải áp giảm khó thở (rút dịch mỗi lần không quá 10ml/kg cân nặng)

2. Dịch tiết

- Tràn mủ màng phổi: điều trị như tràn mủ màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi do lao: bilan lao, chọc dò giải áp, hội chẩn chuyên khoa lao.

- Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp: dinh dưỡng quan trọng, điều trị bệnh nền, chọc dò giải áp.

40. BỆNH VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở SƠ SINH

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1. Chẩn đoán vàng da:

* Lâm sàng:

+ Cơ năng: không có dấu hiệu đặc hiệu; Có thể trẻ li bỡ, bú kém, nôn trớ, ỉa nhiều lần.

+ Thực thể:

- Da vàng sáng, tăng nhanh, khi nặng có vàng cả niêm mạc mắt, miệng.

- Phân có mầu vàng, nước tiểu trong - vàng; nước bọt, nước mắt cũng vàng.

- Có thể có da khô, thóp trũng, chồng khớp sọ.

- Có thể có cơn xoắn vặn, co cứng, co giật (vàng da nhân não).

* Cận lâm sàng:

- Bilirubin tự do trong máu > 179 mmol/l (trẻ non-yểu) > 210 mmol/l (trẻ đủ tháng).

* Các XN cần làm để tìm nguyên nhân và theo dõi điều trị.

- Phân tích TB máu ngoại vi, nhóm máu ABO, Rh.

- Ure, Creatinin, Protit, GOT, GPT, Glucoza, ĐGĐ, CRP máu.

- Cấy máu, XQ phổi (khi có nhiễm khuẩn nặng).

1.2. Chẩn đoán mức độ vàng da

- Dựa vào thời gian xuất hiện và vùng vàng da, nồng độ Bilirubin TD:

íBảng phân vùng vàng da: (theo Kramer)

Vùng	Vị trí vàng da	Bilirubin TD (mmol/l)
1	Mặt, cổ	100
2	1/2 thân trên rốn + vùng 1	150
3	1/2 thân dưới rốn + vùng 2	200
4	Cánh tay, chân (Trên mắt cá) + vùng 3	250
5	Bàn tay, bàn chân + vùng 4	>250

íVàng da nặng: (theo WHO)

Ngày tuổi	Vị trí vàng da
Ngày 1	Bất cứ vị trí nào
Ngày 2	Cẳng tay, cẳng chân
Từ ngày thứ 3, 4	Bàn tay và bà chân

íVàng da nhân não: Da vàng toàn thân; trẻ bỏ bú, tăng trương lực cơ hoặc co giật; thường có sốt. Bilirubin tự do máu > 420 Mmol/l.

1.3. Chẩn đoán phân biệt

* Vàng da do tắc mật:

- LS: da vàng đậm, xỉn, phân bạc mầu,nước tiểu vàng sẫm, gan to, tuần hoàn bàng hệ, mẩn ngứa da.

- XN: Bilirubin trực tiếp tăng cao > 20 Mmol/l.

1.4. Chẩn đoán nguyên nhân

1.3.1.Vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tư do chưa rừ nguyên nhân

- Trẻ có tiền sử đẻ ngạt, đẻ non, nhiễm trùng, mẹ bị đái tháo đường, tụ máu dưới da đầu lớn, suy giáp bẩm sinh...

- Bilirubin tự do trong máu > 220 mmol/l.

- Không có bất đồng nhóm máu mẹ con (hệ ABO hoặc Rh).

1.3.2. Vàng da tăng bilirubin tự do do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO

- Có thể gặp ở đứa con đầu tiên

- Vàng da xuất hiện sớm sau đẻ (trong 24-48 giờ đầu )

- Vàng da tăng nhanh, đậm, kèm vàng niêm mạc.

- Nhóm máu Mẹ “O”: Rh⁺ , Con “A” hoặc “B” hoặc AB, Rh⁺.

- Bilirubin TD > 220 Mmol/l.

- Test Coombs thường âm tính hoặc dương tính nhẹ.

1.3.3. Vàng da tăng bilirubin tự do do bất đồng nhóm máu Mẹ - Con hệ Rh (hiếm)

- Vàng da sớm, tăng nhanh, vàng đậm.

- Thiếu máu rừ, gan, lách có thể to.

- Nhóm máu Mẹ Rh^-, Con Rh⁺.

- Bilirubin GT tăng rất cao > 400 Mmol/l.

- Test Coobs trực tiếp dương tính mạnh

- Thường hay có biến chứng vàng da nhân não.

2. Điều trị

2.1. Điều trị đặc hiệu

Chiếu đèn:

Dựa vào nồng độ bilirubin TD trong máu, tuổi:

Tuổi	Chiếu đèn (Mmol/l)		Thay máu (Mmol/l)
Ngày 1	Trẻ đủ tháng	Có nguy cơ	Trẻ đủ tháng	Có yếu tố nguy cơ
Ngày 1	Vàng da ở bất kỳ vị trí nào		260	220
Ngày 2	260	220	425	260
Ngày 3	310	270	510	340
Ngày 4...	340	290	510	340

( Trẻ có yếu tố nguy cơ: Đẻ non, thấp còi, nhiễm trùng, tan máu...)

- Đèn ánh sáng xanh, lạnh, cường độ > 10 Lux/cm².

- Trẻ ở trần, che mắt và bìu ( trẻ trai), nằm cách bóng đèn 30 – 50 cm.

chiếu liên tục 24 giờ đầu, sau đó cách quãng 6 - 12 tiếng/ngày cho đến khi hết vàng da nặng.

Thay máu: cần kịp thời chuyển trẻ đến trung tâm có khả năng thay máu khi có chỉ định : Bilirubin tự do cao (theo bảng) hoặc chiếu đèn sau 24 giờ vàng da tăng lên.

2.2. Điều trị kết hợp khi chiếu đèn:

- Truyền dịch trong chiếu đèn: tăng 10-20% so với nhu cầu dịch hàng ngày, thường sử dụng Glucose 10%.

Còi nặng (kg)	ml/kg/ngày
Còi nặng (kg)	< 24 giờ	24 - 48 giờ	> 48 giờ
1- 1,5 kg	80-100	100 -120	120 -160
>1,5	60-80	80 -120	120 -150

- Truyền Albumin khi Albumin máu < 30 g/l.

-Khi Bilirubil TT cao > 15 Mmol/l ® cho corticoid 2mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm TM 1 lần lúc 8 giờ sáng x 03 ngày.

- Nếu có vàng da nhân: Hỗ trợ hô hấp, an thần chống co giật, bơm sữa qua sonde dd. Chuyển viện để thay máu.

3. Theo dõi:

- Theo dõi tinh thần, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, ăn, đái, ỉa 6 giờ/l.

- Đánh giá Bilirubin máu, vùng vàng da, còi nặng 24 giờ/lần.

- Theo dõi màu sắc phân nước tiểu hàng ngày.

4. Chăm súc:

- Chăm súc cấp II: Che mắt, che bìu, truyền dịch và chiếu đèn theo y lệnh.

- Cho trẻ ăn sớm, tốt nhất là sữa mẹ. nếu trẻ không tự ăn ® bơm qua sonde dd.

- Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, phòng chống suy DD, tiêm chủng phòng các bệnh nhiễm trùng... Tắm nắng tiếp theo sau khi ngừng chiếu đèn.

5. Tiêu chuẩn ngừng chiếu đèn, ra viện

Trẻ tỉnh táo, bú tốt, đái ỉa điều hoà, lên cân đều, vàng da còn nhẹ vùng <3.

Trẻ đủ tháng: Bilirubin TD £ 210 Mmol/l.

Trẻ đẻ non: Bilirubin TD £ 190 ±20,5 Mmol/l.

41. VIÊM AMYDAL

I. TRIỆU CHỨNG

1.Viêm amiđan cấp

a. Cơ năng

-Khởi phát đột ngột, trẻ sốt 39-40oC

-Đau họng, khó nuốt, nhức đầu, mệt mỏi

-Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng

b.Thực thể

-Khám: hai amiđan sưng to, viêm đỏ, đôi khi có mủ trên bề mặt amiđan, hạch cổ sưng đau.

2.Viêm amiđan mạn:

a.Cơ năng:

hay gặp ở trẻ lớn và người lớn.

-Thể viêm amiđan mạn biểu hiện bằng nhiều đợt cấp tái phát (4-5 lần/năm)

+ Đau họng tái đi tái lại

+ Sốt nhẹ, mệt mỏi, đau mỏi xương khớp

+ Hạch cổ to trong những đợt cấp

+ Hơi thở hôi

+ Ở bệnh nhân có viêm xoang, viêm tai giữa mạn, bệnh nặng lên khi có viêm amiđan tái phát

-Thể viêm amiđan mạn kéo dài nhiều tuần liên tục (≥ 4 tuần liên tục) với triệu chứng khó nuốt, nuốt vướng, đau tai, hơi thở hôi nhiều, hạch cổ to, sưng hạch dưới cơ nhị thân.

b.Thực thể:

+ Ở trẻ em amiđan thường to

+ Ấn từ trụ trước amiđan thấy chất bả đậu hay dịch mủ chảy ra từ các hốc của amiđan hoặc có thể thấy các nang hạt nhỏ như hạt gạo ở bề mặt amiđan ở vị trí các khe.

+ Niêm mạc trụ trước amiđan dày lên, sậm màu hơn nơi khác.

3.Viêm amiđan quá phát bít tắc

-Trong quá trình lớn lên của trẻ: amiđan to lên do hoạt động sinh lý bình thường trong quá trình học tập và đáp ứng miễn dịch. Nhưng khi amiđan to đến một mức độ gây bít tắc đường thở thì sẽ gây bệnh lý.

a.Cơ năng

-Amiđan quá phát bít tắc là nguyên nhân thường gây ngừng thở lúc ngủ ở trẻ em (trong 7 giờ ngủ đêm, em bé ngừng thở trên 30 lần, mỗi lần kéo dài trên 10 giây).

-Triệu chứng đêm ngủ trẻ thở miệng, ngáy, hay thức giấc ban đêm, giấc ngủ không say, hay đái dầm, hay nằm mơ, thành tích học tập kém, rối loạn phát âm, nói giọng ngậm hạt thị.

b.Thực thể

-Khám họng: với đè lưỡi nhẹ nhàng thấy hai amiđan to gần bít họng,có mủ hoặc mủn mạc trên bề mặt amidan

4.Phân độ viêm Amiđan quá phát (Theo Brodsky và Stanievich):

+ Độ I: hẹp eo họng < 25%

+ Độ II: hẹp eo họng 25-50%

+ Độ III: hẹp eo họng > 50-75%

+ Độ IV: hẹp eo họng > 75%

c.Cận lâm sàng

-Khám họng: amidan viêm

-Công thức máu: bạch cầu tăng, neutrophil tăng trong viêm amiđan cấp. \

-sinh hóa máu Ure, Cre,GOT,GPT, CRP hoặc VSS

-Ngoáy dịch tại amidan cấy, làm kháng sinh đồ.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

III. ĐIỀU TRỊ

1.Điều trị nội khoa

-Trẻ sốt: hạ sốt với paracetamol 15 mg/kg/lần/mỗi 4-6 giờ

Viêm amiđan

-Giảm ho: Alimemazin (siro 0,05%), trẻ > 12 tháng: 0,25-0,5ml/kg/lần, trẻ > 3 tuổi : 0,5-1 ml/kg/lần, uống 3 lần/ngày.

- Kháng sinh: dung từ 7-10 ngày

+ Penicillin 100.000 UI/kg/ngày, uống chia 4 lần

+ Amoxicillin 80-90 mg/kg/ngày, uống chia 3 lần

+ Cephalexin 100 mg/kg/ngày, uống chia 4 lần

+ Cefaclor 20-40 mg/kg/ngày, uống chia 2-3 lần Thời gian điều trị 10 ngày.

-Nếu bệnh nặng có thể dùng cefotaxim 50-100 mg/kg, tiêm bắp, chia 3 lần ngày, hoặc ceftriaxon 30-50 mg/kg, tiêm bắp, chia 2 lần/ngày.

2.Điều trị ngoại khoa: (cắt amiđan. )

Chỉ định cắt amiđan:

-Viêm amiđan mạn, tái phát nhiều đợt cấp trong năm: cụ thể 6 lần trong năm hay 3 đợt cấp trong 1 năm, trong 2 năm liên tiếp .

-Viêm amiđan mạn kéo dài mà điều trị nội khoa tích cực không khỏi, không hiệu quả, đau họng kéo dài, viêm hạch cổ kéo dài, hơi thở hôi.

-Viêm amiđan có biến chứng áp-xe quanh amiđan.

-Viêm amiđan mang mầm bệnh liên cầu khuẩn nhóm A. Mặc dù đã được điều trị tích cực nhưng vẫn còn mầm bệnh, cần cắt amiđan để đề phòng biến chứng sốt thấp khớp và viêm cầu thận cấp.

-Viêm amiđan quá phát bít tắc hô hấp trên gây ra:

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ ngáy, ngưng thở lúc ngủ

+ Khó nuốt

+ Bất thường về giọng nói

+ Bệnh lý tim do phổi

+ Chậm phát triển

+ Bất thường về khớp cắn và tăng trưởng sọ mặt

+ Amiđan một bên to, một bên nhỏ, nghi ngờ u .

42. VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Sốt hoặc không sốt.

- Ho: Húng hắng hay ho cơn, ho khan hay ho có đờm.

- Thở khò khè, khó thở trong trường hợp nặng.

- Dấu hiệu nặng khác có thể:

+ Trẻ < 2 tháng: bú kém, không bú được hoặc nôn, kích thích, vật vã, co giật, li bì, thở rên.

+ Trẻ nhũ nhi và trẻ lớn ăn uống kém hoặc không uống được.

2. Thực thể

- Trẻ có thể thở nhanh, thở chậm, thở không đều, có cơn ngừng thở, có rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, tím, thở rên ở trẻ dưới 2 tháng.

- Sờ rung thanh đều hai phế trường.

- Gõ phổi: Trong đều hai bên.

- Nghe phổi: Có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu điển hình, ngoài ra có ran nổ, ran rít, ran ngáy, có thể giảm thông khí.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên.

- Hóa sinh máu: Ure, Creatinin, GOT, GPT.

- CRP hoặc máu lắng.

- X- Quang tim phổi.

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Khí máu động mạch khi có suy hô hấp.

- Xét nghiệm dịch tỵ hầu với trẻ < 5 tuổi, dịch ngoáy họng hoặc đờm với trẻ > 5 tuổi, dịch nội khí quản tìm vi khuẩn gây bệnh, kháng sinh đồ khi nuôi cấy ra vi khuẩn.

- Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết.

- Các xét nghiệm khác khi có các rối loạn khác kèm theo: Albumin, Globulin, Glucose máu, điện giải đồ..

- Siêu âm màng phổi khi có nghi ngờ tràn dịch màng phổi.

- Chụp CT lồng ngực khi có tổn thương khu trú hoặc có viêm phổi màng phổi (CT Scanner phổi nếu nghi ngờ u phổi, dị vật đường thở hoặc dị tật bẩm sinh phổi kèm theo).

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Sốt, ho, khò khè, 2 phổi có ran ẩm nhỏ hạt

- Nếu nặng:

+ Nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím tái, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở.

+ Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran ngáy, ran rít

- X-quang phổi:

+ Đậm các nhánh phế huyết quản, tổn thương nhu mô phổi tập trung hoặc rải rác. Có thể có hình bóng hơi trong nhiễm tụ cầu vàng hoặc viêm phổi, màng phổi.

- Có thể chẩn đoán viêm phổi dựa vào lâm sàng: trẻ có sốt, ho, nhịp thở nhanh, và có rút lõm lồng ngực.

2. Phân loại viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi:

a.Viêm phế quản phổi:

Khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hay rất nặng:

Tuổi	Tần số thở
< 2 tháng tuổi	≥60 lần/phút
2-<12 tháng tuổi	≥50lần/phút
1-5 tuổi	≥40lần/phút
>5 tuổi	≥30lần/phút

b.Viêm phế quản phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau.

- Thở có lõm lồng ngực.

- Cánh mũi phập phồng.

- Rên rỉ (ở trẻ < 2 tháng).

- Và không có các dấu hiệu nguy hiểm.

- Mọi trường hợp viêm phế quản phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều là nặng

- Trong một số trường hợp viêm phổi rất nặng nếu có một trong các dấu hiệu sau:

+ Tím tái trung ương.

+ Bỏ bú hoặc bú kém (trẻ < 2 tháng), không uống được.

+ Co giật, li bì - khó đánh thức.

+ Suy hô hấp nặng. :

3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Vi khuẩn: Phế cầu, Haemophilus influenza, Tụ cầu, Liên cầu, E.Coli...

- Mycoplasma, Chlamydia, Legionella (thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi).

- Do virus: virus hợp bào hô hấp, cúm, á cúm, adenovirus...

- Kí sinh trùng: Pneumocystic carinii

- Nấm: Cadida albicans..

4. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tiểu phế quản: Khò khè,ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, nghe rì rào phế nang giảm hoặc mất( trong trường hợp nặng). Thường gặp ở trẻ <2 tuổi.

- Hen tim: Tiền sử bệnh tim, cơn khó thở đột ngột.

- Suy tim cấp: Dấu hiệu suy tim( tim to, tiếng thổi bất thường, giảm cung lượng tim...)

- Cơn hen phế quản cấp bội nhiễm:Tiền sử ho, khò khè, khó thở tái diễn dai dẳng, đáp ứng tốt với điều trị hen ( Salbutamol, corticoid)

- Dị vật đường thở: Không có hội chứng nhiễm trùng, có hội chứng xâm nhập.

5. Chẩn đoán biến chứng:

- Xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, nhiễm trùng huyết.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Đảm bảo lưu thông đường thở.

- Điều trị suy hô hấp nếu có.

- Sử dụng kháng sinh theo phác đồ .

- Điều trị triệu chứng.

- Đảm bảo dinh dưỡng.

2. Điều trị:

2.1. Viêm phế quản phổi nặng và rất nặng:

- Ampicilin 200mg/kg/24h, chia 4 lần, Tiêm TM chậm cách mỗi 6h

Hoặc Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24h, chia 3 lần, tiêm TM hoặc tiêm bắp, cách mỗi 8h.

- Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg/24h Tiêm bắp 1 lần hoặc tiêm TM hoặc Amikacin 15mg/kg/24h tiêm TM chậm hoặc tiêm bắp.

- Cefotaxim 100 - 200mg/kg/24h.

- Ceftriaxon 80 - 100mg/kg/24h.

- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.

- Nếu có bằng chứng viêm phổi - màng phổi do tụ cầu, dùng Cloxacillin 200 mg/kg/24h kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg/24h Tiêm bắp 1 lần hoặc tiêm TM chậm.

- Khi có kết quả kháng sinh đồ: điều trị theo kháng sinh đồ.

- Nếu có bằng chứng do vi khuẩn không điển hình dùng Levofloxacin 15-20mg/kg/12h x 2 lần, tiêm TM chậm, thời gian điều trị 1-2 tuần.

2.2.Viêm phế quản phổi.

Kháng sinh uống

- Trẻ < 5 tuổi: nguyên nhân hay gặp là phế cầu và HI, kháng sinh lưạ chọn:

+Amoxicillin 80mg/kg/24h.

+Hoặc Amoxicillin-clavulanic 80mg/kg/24h.

Hoặc nhóm Macrolid.

- Trẻ ≥ 5 tuổi: nguyên nhân thường gặp nhất là M.pneumoniae, kháng sinh lựa chọn đầu tiên là nhóm Macrolid:

+ Erythromycin ethylsuccinat: 50mg/kg/24h.

+ Hoặc Clarithromycin 15mg/kg/24h.

+ Thời gian điều trị 5-7 ngày

+ Hoặc Azithromycin: 10- 12mg/kg/24h.

Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng: Thêm Oxacillin. Hoặc theo kháng sinh đồ

* Điều trị triệu chứng:

- Suy hô hấp: Theo phác đồ cấp cứu suy hô hấp

- Khi sốt >38,5ºC: Paracetamol, Hoặc: Ibuprofen 5 – 10 mg/kg/lần

- Khi có dấu hiệu co thắt phế quản:

Khí dung:

+ Salbutamol 0,05-0,15mg/kg/lần, khí dung 5-10 lần/ngày. Trường hợp nặng, 20 phút/lần trong 1 giờ đầu.Trẻ < 5 tuổi: 2,5mg/lần. Trẻ ≥ 5 tuổi: 5mg/lần.

+ Nếu không đỡ, kết hợp Salbutamol với Budesonid 0,5-1mg/lần (2 lần/ngày ).

Uống:

+ Salbutamol: 0,2mg/kg x 3-4 lần/ngày. + hoặc Terbutalin

- Chống viêm: Methyl prednisolon 2 mg/kg/24 giờ

- Điều chỉnh các rối loạn nước điện giải, toan kiềm, suy tim, nếu có

- Tập phục hồi chức năng hô hấp: Rung vỗ phổi 1 lần/ngày

- Điều trị các bệnh khác nếu có.

- Điều chỉnh các rối loạn nước điện giải, toan kiềm, suy tim, tiêu hóa...

43. VIÊM PHỔI DO HÍT PHẢI HIDROCARBON

I. CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: trẻ uống hydrocarbon (xăng hoặc dầu hôi) có thở nhanh, khám phổi có ran hoặc không

- Cận lâm sàng: tổn thương phổi trên X-quang phổi.

2. Khám lâm sàng

- Dấu hiệu nguy hiểm: hôn mê, tím tái, phù phổi.

- Tri giác.

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2.Đếm nhịp thở, dấu hiệu co lõm lồng ngực, khám phổi.

- Dấu hiệu ngộ độc khác (tùy theo chất pha trong hydrocarbon).

3. Xét nghiệm đề nghị

- Thường qui: Tổng phân tích tế bào máu,CRP,hoặc VSS, X-quang phổi thẳng.

- Các trường hợp nặng (suy hô hấp, hôn mê, co giật): khí máu động mạch, điện giải đồ, xét nghiệm chức năng gan - thận và các xét nghiệm khác tùy diễn tiến bệnh.

- ECG, siêu âm tim: nếu có rối loạn nhịp tim

4. Đánh giá mức độ nặng

- Nhẹ: không có triệu chứng lâm sàng, X-quang phổi bình thường.

- Trung bình: thở nhanh, phổi có ran, X-quang phổi: có tổn thương nhưng không nặng (phân thùy, không có biến chứng khác).

- Nặng: có rối loạn tri giác, tím tái, dấu hiệu suy hô hấp nặng, X-quang phổi cótổn thương nặng (tổn thương phế nang lan tỏa, có biến chứng: phù phổi, kén khí, tràn khí – tràn dịch màng phổi).

II. ĐIỀU TRỊ

- Nếu trẻ không có triệu chứng (nhịp thở bình thường, không thở co lõm lồng ngực, không có dấu hiệu bất thường khi nghe phổi, không có dấu hiệu nặng khác), X-quang phổi bình thường, tình trạng ổn định trong 6-8 giờ

- Theo dõi có thể cho xuất viện và dặn tái khám khi có xuất hiện triệu chứng bất thường.

- Nếu trẻ có triệu chứng, X-quang phổi có tổn thương, cần được nhập viện và theo dõi tại bệnh viện ít nhất từ 8 đến 12 giờ.

- Các trường hợp có suy hô hấp, co giật hoặc hôn mê phải nhập khoa cấp cứu để điều trị ngay.

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị tình huống cấp cứu.

- Điều trị hỗ trợ.

- Điều trị biến chứng.

2. Điều trị tại khoa cấp cứu

- Hỗ trợ hô hấp:

- Thông đường thở, hút đờm.

- Thở oxy qua canula, mask, NCPAP, nội khí quản có bóng chèn, thở máy nếu có ARDS.

- Hôn mê: nằm nghiêng, hay ngửa đầu nâng cằm, hút đờm.

- Chống chỉ định rửa dạ dày, trừ những trường hợp sau:

- Số lượng uống nhiều (> 5 ml/kg).

- Trong hydrocarbon có pha các chất diệt côn trùng, kim loại nặng, hoặc các chất có khả năng gây độc cho cơ thể.

- Nếu cần phải rửa dạ dày, nên đặt nội khí quản có bóng chèn trong khi rửa.

- Điều chỉnh các rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan.

3. Điều trị tại khoa nội trú

- Thuốc dãn phế quản: Salbutamol. Chỉ định trong các trường hợp co thắt phế quản, biểu hiện bằng thở nhanh, thở khò khè, co lõm ngực, phổi có ran rít, ran ngáy.

- Nếu có sốt: hạ sốt bằng Paracetamol.

- Dinh dưỡng đầy đủ.

- Điều trị kháng sinh:

- Khi có tím tái, suy hô hấp nặng: Cefotaxim (TMC).

- Khi có thở co lõm ngực: Ampicillin (TMC).

- Khi có thở nhanh và X-quang có tổn thương nhu mô phổi: dùng kháng sinh uống (Amoxicillin, Cotrimoxazol hoặc Cephalosporins thế hệ thứ 2).

- Không có chỉ định dùng Corticoid.

- Cần khám và hỗ trợ tâm lý cho trẻ và gia đình nếu trẻ uống hydrocarbon với ý định tự tử.

4. Theo dõi và phát hiện các biến chứng

a. Hội chứng ARDS: thường xảy ra trong vòng 8 giờ đầusau khi uốnghydrocarbon, đặc biệt ở những trẻ có triệuchứng suy hô hấp nặng lúc nhập viện. Tuy nhiên bệnhnhân có thể không có biểu hiện lâm sàng của viêm phổitrong vài giờ, nhung sau đó lại diễn tiến đến suy hô hấp,phù phổi dễ dàng đưa đến tử vong. Vì vậy, nên theo dõitất cả bệnh nhân tối thiểu 24 giờ kể từ lúc uống nhầmhydrocarbon.

b.Bội nhiễm phổi:

Nếu sau khi uống nhầm hydrocarbon 3 - 5 ngày, bệnh nhân cósốt trở lại thì phải nghi ngờ biến chứng này, cần đánh giá lại tình trạng lâm sàng và xét nghiệm lại CTM, X-quang phổi. Nếu bệnh nhân có nhịp thở nhanh, phổi có ran, CTM có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, X-quang phổi có tổn thương nhiều hơn, thì cần chẩn đoán xác định bệnh nhân bị viêm phổi do bội nhiễm và cần được cho dùng kháng sinh.

5. Phòng ngừa

- Lưu ý các bậc phụ huynh ý thức bảo vệ trẻ khỏi tai nạn ngộ độc hydrocarbon nói chung và xăng dầu nói riêng bằng cách:

- Tránh để các bình chứa xăng, dầu hay các chất hydrocarbon khác trong tầm tay trẻ.

- Đựng xăng, dầu hay các chất hydrocarbon khác trong bình chứa riêng, không đựng trong các chai giống bình đựng nước uống hàng ngày.

- Sơ cứu đúng khi trẻ uống nhầm hydrocarbon.

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ

BN HÍT HYDROCARBON

Bệnh sử	X-quang phổi thẳng
Khám lâm sàng	SpO₂

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

Nhẹ			Trung bình			Trung bình
Không có triệu chứng		Có triệu chứng hô hấp			Suy hô hấp, RL tri giác
			tiêu hóa			X-quang phổi: tổn
						thương nặng
						thương nặng


Theo dõi tại nhà			Nhập viện			Nhập viện
			Kháng sinh (±)			Kháng sinh
			Kháng sinh (±)			Kháng sinh
Khám tại nhà sau 24h		Oxy: nếu suy hô hấp			Oxy, hỗ trợ hô hấp khác
					Đáp ứng tốt Kém đáp ứng

		Theo dõi tiến triển các
		triệu chứng ít nhất 24h				Hội chẩn -
						chuyển hồi
							sức

	Đáp ứng tốt			Kém đáp ứng
				Diễn tiến xấu
				Diễn tiến xấu
	Xuất viện
	Tái khám sau 24h

44. VIÊM PHỔI SƠ SINH

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Hỏi mẹ: thời gian chuyển dạ, thời gian vỡ ối

- Sốt lúc sinh. Viêm nhiễm đường sinh dục

- Bệnh lý trong thời gian mang thai

1.2. Thực thể

- Sốt

- Ho: húng hắng hay ho cơn, ho khan hay ho có đờm.

- Thở nhanh ≥ 60l/ph hoặc thở chậm ≤ 30 lần/ph, cơn ngừng thở > 20s

- Rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái

- Thở khò khè

- Bú kém, không bú được, nôn, kích thích, vật vã, co giật, li bì, thở rên.

- Sa02 giảm < 90%

- Nghe phổi: có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu điển hình, ngoài ra có ran nổ, ran rít, ran ngáy, có thể giảm thông khí.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Máu lắng hoặc CRP

- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, GOT, GPT

- Tổng phân tích nước tiểu

- Nuôi cấy dịch tỵ hầu

- Khí máu khi có suy hô hấp

- Xquang tim phổi

- Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết

- Các xét nghiệm khác khi có các rối loạn khác kèm theo: Albumin, Globulin, Glucose máu, điện giải đồ.

- Siêu âm màng phổi khi có nghi ngờ tràn dịch màng phổi.

- Chụp CT lồng ngực khi có tổn thương khu trú hoặc có viêm phổi màng phổi( CT scanner phổi nếu nghi ngờ u phổi, dị vật đường thở hoặc dị tậtbẩm sinh phổi kèm theo).

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Sốt, ho, khò khè, 2 phổi có ran ẩm nhỏ hạt

- Nếu nặng: Nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím tái, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở

- Xquang: Đậm các nhánh phế huyết quản, tổn thương nhu mô phổi tập trung hoặc rải rác. Có thể có hình bóng hơi trong nhiễm tụ cầu vàng hoặc viêm phổi, màng phổi.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân:

- Viêm phổi sớm: Thường do streptococcus nhóm B, klebsiella, Enterobacter, staphylococcus, Herpes, Simplex, Adenovirus, Enterovirus,CMV, giang mai...

- Viêm phổi muộn: Thường do nhiễm trùng bệnh viện, do tụ cầu, klebsiella, E.coli, virus hợp bào hô hấp,các siêu vi gây cúm hoặc do nấm candida.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

- Tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi

- Thoát vị hoành

-Tim bẩm sinh

- Teo tịt lỗ mũi sau

- Cơn thở nhanh thoáng qua

4. Chẩn đoán biến chứng

Xẹp phổi,tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, nhiễm trùng huyết

III. ĐIỀU TRỊ

3.1.Nguyên tắc điều trị

-Hỗ trợ hô hấp -Sử dụng kháng sinh

-Điều trị hỗ trợ và biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

a. Hỗ trợ hô hấp:

- Thở oxy khi SPO2< 90%:

- Gọng mũi: 0,5-1 lít/ph, qua mask 3l/ph

- Nếu thất bại thở NCPAP hoặc thở mái

b. Kháng sinh:

Thời gian điều trị từ 10-14 ngày

Ampicillin + Gentamicin

Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết dung: Ampicillin +cefotaxim+ Gentamicin

Kháng sinh Đường dùng Cân nặng < 2000gram Cân nặng > 2000gram

0-7>7 ngày 0-7 >7ngày

Ampicilin TMC 50mg/kg/ngày

Mỗi 12 giờ 75mg/kg/ngày

Mỗi 8 giờ 75mg/kg/ngày

Mỗi 8 giờ 100mg/kg/ngày

Mỗi 6 giờ

Cefotaxim TMC 100mg/kg/ngày, mỗi 12 giờ 150mg/kg/ngày

Mỗi 8 giờ

Gentamicin TB 4mg/kg/ngay 7,5mg/kg/ngày 5mg/kg/ngày 7,5mg/kg/ngày

-Nếu bệnh nhi đã được điều trị bằng các kháng sinh trên không hiệu quả hoặc do nhiễm trùng bệnh viện thì thay kháng sinh tùy từng trường hợp cụ thể

-Nếu có kháng sinh đồ: theo kháng sinh đồ

c. Điều trị hỗ trợ:

- Giữ ấm. Hút thông đường thở, vỗ rung

- Cung cấp đủ dinh dưỡng, nước, điện giải

- Điều chỉnh cân bằng kiềm- toan

d. Điều trị biễn chứng:

- Tràn khí màng phổi: chọc dò màng phổi hoặc dẫn lưu màng phổi

- Xẹp phổi: Tập vật lý trị liệu hoặc thở NCPAP

45. VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH (P77)

I. TRIỆU CHỨNG

1.1. Cơ năng

- Li bỡ, ngủ lịm.

- Chướng bụng, chậm tiêu sữa.

- Nôn dịch vàng hoặc xanh, giai đoạn muộn thì dịch dạ dày nâu đen.

- Iả phân lỏng, cú nhầy máu, có thể phân tự chảy mầu bó trầu

1.2. Thực thể.

- Trẻ li bì, bụng chướng.

- Thở yếu, chậm < 30 l/ph, có cơn ngừng thở.

- Tim có thể nhịp chậm, mạch yếu <100 l/ph.

- Thân nhiệt không ổn định(có thể hạ thân nhiệt).

- Vừn tím ở da.

- Giai đoạn muộn thì có thể có sốc.

3. Cận lâm sàng

- BC > 12 G/l hoặc < 4 G/l, TC < 100 G/l, Hb < 120 g/l, CRP > 5mg/l.

- Soi phân có HC, BC; cấy phân có thể tìm thấy vi khuẩn.

- XQ ổ bụng không chuẩn bị:

+ Liệt ruột, ruột giãn to trên nhiều phim.

+ Hình ảnh hơi trong thành ruột rải rác nhiều đoạn.

+ Hơi tự do trong ổ bụng (biến chứng thủng ruột).

+ Mờ toàn bộ ổ bụng (biến chứng viêm phúc mạc).

- Chọc dịch màng bụng (khi viêm phúc mạc): Dịch có máu hoặc mủ, soi - cấy vi khuẩn.

- Cấy máu khi có nhiễm trùng huyết.

- Một số XN khác không đặc hiệu:

+ Điện giải đồ: Na⁺ máu giảm < 135 mmol/l, K⁺ máu tăng > 5 mmol/l, Albumin máu thấp < 30 g/l.

+ Sinh hóa máu: Ure, Creatinin tăng.

+ Khí máu: thường có toan chuyển hóa.

+ Có thể có rối loạn đông - cầm máu.

II. CHẨN ĐOÁNdựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và tùy giai đoạn của bệnh

III. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị nội khoa:

- Nhịn ăn, đặt ống thông dẫn lưu dịch dạ dày liên tục.

- Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần.

- Kháng sinh:

+ Khi chưa có kháng sinh đồ dùng: Cefotaxim 100mg/kg/24h (tiêm TM chia 2 hoặc 3 lần cỏch 8 hoặc 12 h). Phối hợp với Gentamycin 3 - 5 mg/kg/24h (tiêm TM 1 lần ) + Metronidazol 30 mg/kg/24h (tiêm TM chia 2 lần).

+ Khi có kháng sinh đồ sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

+ Nếu sau 72 h không đáp ứng mà chưa có kháng sinh đồ:

Dùng tiếp Metronidazol 30 mg/kg/24h + Uniozone 100 mg/kg/24h hoặc Tienam 80 mg/kg/24h (tiêm TM chia 2 lần).

+ Thời gian dùng kháng sinh từ 10-14 ngày.

- Truyền máu tươi khi Hb < 120g/l hoặc tiểu cầu < 30G/l + xuất huyết da niêm mạc; Truyền dd Albumin duy trì Albumin máu > 30g/l.

3.2. Điều trị ngoại khoa: hội chẩn Bs ngoại khi

- Thủng ruột: Có hơi tự do trong ổ bụng

- Viêm phúc mạc.

46. VIÊM TAI GIỮA CẤP TRẺ EM (H66.0)

I. TRIỆU CHỨNG

1.Cơ năng

-Trẻ sốt, thường sốt cao 39-40oC, quấy khóc nhiều, bỏ bú, kém ăn, nôn trớ, co giật,...

-Nếu là trẻ lớn, sẽ kêu đau tai, ù tai, nghe kém, chảy mủ tai; còn trẻ nhỏ chỉ biết lắc đầu, lấy tay dụi vào tai.

-Rối loạn tiêu hóa: trẻ đi ngoài lỏng, nhiều lần, xuất hiện gần như đồng thời với triệu chứng sốt.

2. Thực thể

Khám: có thể thấy màng nhĩ đỏ, phồng, mất tam giác sáng, mủ trong ống tai.

3.Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu,CRP hoặc VSS.

- Sinh hóa máu:Ure, Cre, GOT, GPT

-Nội soi tai

-Cấy mủ tai nếu điều trị nội khoa thất bại

II. CHẨN ĐOÁN

-Sốt, đau tai

-Khám thấy có tổn thương màng nhĩ

III. ĐIỀU TRỊ

1.Nội khoa

-Lý tưởng nhất là lấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ

-Trong thời gian chờ kháng sinh đồ ta thường dùng kháng sinh phổ rộng.

+ Amoxicilline + A.Clavulanate: 80-90 mg/kg/ngày chia 2 lần

+ Cefuroxim: 30 mg/kg/ngày chia 2 lần

+nếu kháng thuốc thì dung ceftriazon 50 mg/kg/24h

Thời gian điều trị:

- Trẻ dưới 2 tuổi 10 ngày

- Trẻ 2-5 tuổi 10 ngày nếu bệnh nặng,7-10 ngày nếu bệnh không nặng

- Trẻ >6 tuổi 7 ngày nếu bệnh nặng, 5-7 ngày nếu bệnh không nặng

-Nếu màng nhĩ không thủng: nhỏ thuốc tai, không bơm rửa

-Nếu màng nhĩ thủng: nhỏ thuốc tai sau đó bơm rửa bằng NaCl 9% hoặc oxy già.

2.Chích rạch màng nhĩ:

Chỉ định

-Chính: lấy bệnh phẩm cấy vi trùng

-Phụ: tránh để màng nhĩ thủng tự phát ở những vị trí khác và giảm triệu chứng lâm sàng

3.Điều trị nhiễm trùng vùng mũi họng

-Nên rửa mũi thường xuyên

-Nhỏ mũi với NaCl 9%

-Nạo V.A, cắt amiđan

-Điều trị không tốt: viêm tai giữa mạn, biến chứng, di chứng

IV.BIẾN CHỨNG

-Viêm màng não - Áp-xe não

-Liệt VII ngoại biên.

47. VIÊM VA

I.VIÊM VA CẤP

1. Cơ năng

+ Sốt đột ngột, ít khi sốt cao > 39oC

+ Chảy mũi nhầy mủ: sổ mũi nhầy, nghẹt mũi và bỏ bú ở trẻ nhỏ và trẻ lớn thì biếng ăn

2.Thực thể

+ Khám họng đè lưỡi có thể thấy chất nhầy chảy xuống hoặc bám ở thành sau họng miệng, ở phần dưới màng hầu và giữa hai amiđan.

+ Hạch cổ sưng ở vùng dưới góc hàm, mật độ chắc và thường có ở hai bên.

II.VIÊM VA MẠN

- Cơ năng

-Chảy mũi dai dẳng, hơi thở hôi, chảy mũi sau, và xung huyết mạn tính

-Kết hợp với viêm tai giữa hay gặp trong viêm VA mạn

III.VIÊM VA QUÁ PHÁT BÍT TẮC

1.Cơ năng

+Tam chứng bít tắc: thở miệng, ngủ ngáy và rối loạn phát âm kiểu giọng mũi kín xuất hiện ngày càng rõ rệt. Triệu chứng ngủ ngáy có ở 85% trẻ có VA quá phát bít tắc. Có thể xuất hiện ngưng thở lúc ngủ.

+Triệu chứng kèm theo gồm: sổ mũi thường xuyên, chảy nhầy mủ thành sau họng và ho kéo dài.

2.Cận lâm sàng

-Nội soi mũi: đây là phương pháp tốt nhất để quan sát, đánh giá trực tiếp khối VA, nội soi có thể thực hiện ở mọi lứa tuổi dưới gây mê hoặc gây tê, có thể dùng ống nội soi cứng hoặc ống nội soi mềm để soi.

IV.ĐIỀU TRỊ

1.Nội khoa

- Kháng sinh:

+ Penicillin 100.000 UI/kg/ngày, uống chia 4 lần

+ Amoxicillin 80-90 mg/kg/ngày, uống chia 3 lần

+ Cephalexin 100 mg/kg/ngày, uống chia 4 lần

+ Cefaclor 20-40 mg/kg/ngày, uống chia 2-3 lần

+ Thời gian điều trị: 10 ngày

+ Nếu bệnh nặng có thể dùng cefotaxim 50-100 mg/kg TMC, chia 3 lần ngày. Hoặc ceftriaxon 80 mg/kg TMC, chia 1-2 lần/ngày.

- Nhỏ mũi và làm cho hốc mũi thông thoáng

- Điều trị triệu chứng:

+ Hạ sốt: Paracetamol 15 mg/kg/lần/mỗi 4-6 giờ

+ Giảm ho: Alimemazine (Theralen, sirô), trẻ > 12 tháng: 0,25-0,5 ml/kg/lần, trẻ > 3 tuổi: 0,5-1 ml/kg/lần. Uống 3 lần/ ngày.

+ Xông họng: Neodex 5 ml/1lần/ngày

2.Ngoại khoa: (nạo VA)

- Chỉ định:

+ Viêm mũi mủ ≥ 4 lần trong 12 tháng ở trẻ dưới 12 tuổi. Có khám nội soi mũi hoặc hình ảnh chẩn đoán.

+ Viêm VA với triệu chứng kéo dài sau hai đợt điều trị kháng sinh.

- Trong đó có một đợt điều trị kháng sinh chống beta lactam ít nhất hai tuần.

+ Ngưng thở khi ngủ với tắc nghẽn mũi kéo dài ít nhất 3 tháng

+ Nói giọng mũi kín

+ Viêm tai giữa thanh dịch trên 3 tháng hoặc sau đặt ống thông nhĩ

+ Rối loạn mọc răng hoặc tăng trưởng sọ mặt đã được xác định bởi bác sĩ răng hàm mặt

+ Biến chứng tim phổi bao gồm tâm phế mạn, tăng áp động mạch phổi và dày thất phải do tắc nghẽn đường hô hấp trên

+ Viêm tai giữa thanh dịch ở trẻ trên 4 tuổi.

48.VIÊM XOANG ( J01)

I. TRIỆU CHỨNG

1 Triệu chứng chung

1.1. Viêm xoang cấp

- Nhiễm trùng hô hấp trên kéo dài hơn 7 đến 10 ngày kèm sốt cao, mũi chảy mủ và sưng nề quanh mắt

-Ho về đêm

-Nhức đầu, sưng nề, căng đau vùng mặt

1.2. Viêm xoang mạn:

Bệnh nhi có thể có:

-Sốt nhẹ, mệt mỏi, khó chịu, chán ăn

-Sổ mũi: loãng, đặc, trong hoặc nhầy mủ

-Hôi miệng

-Nghẹt mũi phải thở bằng miệng và viêm họng

-Sưng nề mi mắt buổi sáng

-Mất vị giác, mất mùi

-Ho về đêm, ngủ ngáy

1.3. Viêm xoang cấp

1.3.1. Lâm sàng

Cơ năng

Thực thể

Nội soi

Sốt

Nhức đầu

Sổ mũi

Nghẹt mũi

Hắt hơi

Niêm mạc mũi sung

huyết Xuất tiết

Các lỗ thông xoang phù nề, xuất tiết

1.3.2.Cận lâm sàng

-Nội soi mũi –xoang: hình ảnh ngấn mủ ở khe mũi giữa

-X-quang: dày niêm mạc xoang, có mực nước hơi

-Huyết đồ: bạch cầu tăng

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

III. ĐIỀU TRỊ

Viêm xoang nguyên nhân từ mũi:

+ Kháng sinh: 10 đến 14 ngày. Chọn một trong các loại sau:

+ Amoxicillin: 80-90 mg/kg/ngày, chia 3 lần.

+ Amoxicillin + Clavulanic Acid: 80-90mg/kg/ngày, chia 3 lần/ngày (không quá 2 g/ngày)

+ Trường hợp dị ứng penicillin, erythromycin: 50 mg/kg/ngày, uống 10 ngày.

+ Sulfamethoxazole + Trimethoprim: 48 mg/kg/ngày (chia 2 lần/ngày

+ Cefaclor: 20-40 mg/kg/ngày, chia 2 lần/ngày

+ Giảm đau, hạ sốt: paracetamol 10-15 mg/kg x 3-4 lần/ngày

+ Chống sung huyết: Actifed xirô: 6 tháng - 2 tuổi: 1,25 ml x3 lần/ngày 2-5 tuổi: 2,5 ml x3 lần/ngày . 6-12 tuổi: 5 ml x 3 lần/ngày uống 5 ngày

Viêm xoang hàm do răng:

- Nhổ răng, chọc rửa xoang

- Kháng sinh: Rodogyl (Metronidazole 125mg + Spiramycin 750.000 IU):

+ 6-10 tuổi: 1 viên x 2 lần/ngày

+ 10-15 tuổi: 1 viên x 3 lần/ngày, uống 10 ngày

+ Giảm đau: Paracetamol 10-15 mg/kg x 3-4 lần/ngày

IV. VIÊM XOANG MẠN

Viêm xoang hàm mạn

- Lâm sàng:

+ Nghẹt mũi

+ Kèm nhức, nặng vùng mặt

- Khám

- Nội soi mũi xoang: khe giữa phù nề, có mủ

-X-quang hoặc CT scan: mờ xoang dạng dày niêm mạc hoặc có mực nước hơi

- Điều trị:

+ Kháng sinh: amoxicillin hoặc amoxicillin + acid clavulanic, cefaclor, erythromycin + sulfisoxazole, sulfamethoxazole + trimethoprim, thời gian điều trị 3-4 tuần.

+ Chống dị ứng: chlorpheniramin 0,35 mg/kg/ngày trong 5-7 ngày. + Giảm đau: paracetamol trong 5 ngày.

Viêm xoang sàng

- Lâm sàng:

+ Nghẹt mũi, sổ mũi

+ Nhức đầu, mỏi gáy

+ Nhầy thành sau họng

Khám

- Nội soi mũi xoang: khe giữa và khe trên có nhầy, mủ -

X-quang hoặc CT scan: mờ xoang sàng.

Điều trị:

+ Kháng sinh: amoxicillin hoặc amoxicillin + acid clavulanic, cefaclor, erythromycin + sulfisoxazole, sulfamethoxazole + trimethoprim, thời gian điều trị 3-4 tuần.

+ Chống dị ứng: chlorpheniramin 0,35 mg/kg/ngày trong 5 ngày.

+ Giảm đau: paracetamol trong 5 ngày

+ Chống sung huyết: Actifed xirô, uống 5 ngày

Viêm xoang trán

- Lâm sàng:

+ Chảy mũi

+ Nhức đầu

Khám

- Nội soi mũi xoang: khe giữa phù nề, có nhầy mủ

- X-quang hoặc CT scan: mờ xoang trán.

-Điều trị: giống như trên

Viêm xoang bướm

- Lâm sàng:

+ Nhức đầu vùng sau gáy

+ Mỏi gáy, mỏi vai

+ Nhầy vướng họng

+ Hay khịt, khạc

-Khám

- Nội soi mũi xoang: thành họng có nhầy, khe trên có nhầy, mủ

-X-quang hoặc CT scan: mờ xoang bướm

-Điều trị: giống như trên

V. VIÊM XOANG THOÁI HÓA POLYPE

Lâm sàng

-Nặng đầu

- Hắt hơi, sổ mũi, nghẹt mũi tăng dần

- Mất mùi

Khám - nội soi mũi xoang

Cuốn giữa quá phát, niêm mạc thoái hóa, polyp khe giữa.

X-quang hoặc CT scan:

hình ảnh viêm dày niêm mạc, tắc lỗ thông xoang, polyp.

Điều trị:

-Ngoạikhoa: phẫu thuật nội soi + kết hợp điều trị nội khoa

-Viêm xoang hàm + xoang sàng trước: mở khe mũi giữa và bóng sàng, mở rộng lỗ thông xoang hàm

-Viêm xoang sàng trước + sau: nạo sàng

-Viêm xoang trán: mở ngách trán

-Viêm xoang bướm: mở thông xoang bướm.

49. XUẤT HUYẾT NÃO - MÀNG NÃO MUỘNDO THIẾU VITAMIN K

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

Bú kém hoặc bỏ bú. -Khóc thét -Co giật.

2. Lâm sàng

-Lơ mơ hoặc hôn mê.

-Xanh xao, vàng da.

-Thóp phồng.

-Dấu thần kinh khu trú: sụp mí mắt, liệt mặt.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Định lượng Ure,creatinin,Glucose,GOT,GPT,điện giải đồ

- Đông máu cơ bản

- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm qua thóp

- Chọc dò tủy sống: chỉ thực hiện khi siêu âm qua thóp bình thường, cần phân biệt giữa viêm màng não và xuất huyết não-màng não.

II. CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

Bú kém/bỏ bú, thóp phồng, xanh xao + siêu âm não có xuất huyết (hoặc chọc dò dịch não tủy ra máu không đông) và TQ, TCK kéo dài.

2.Chẩn đoán có thể:

Bú kém/bỏ bú. -Thóp phồng -Xanh xao.

3.Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng não: khi có biểu hiện nghi ngờ nhiễm trùng (sốt cao và/hoặc có ổ nhiễm trùng) cần chọc dò tủy sống để loại trừ viêm màng não mủ.

III. ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc điều trị

- Điều trị đặc hiệu Vitamin K.

- Nâng đỡ tổng trạng.

- Làm chỗ chảy máu không lan rộng và thành lập tổn thương mới.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị đặc hiệu: Vitamin K1 x 5mg. TB.

2.2. Điều trị triệu chứng

- Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp.

- Truyền máu tươi cùng nhóm và lượng máu truyền được tính theo công thức:V = cân nặng(kg) x 80 x (Hct - Hct )/Hct.

- Truyền huyết tương tươi đông lạnh : 10-20 ml/kg trong trường hợp:

+ Xuất huyết não nhưng Hct không giảm.

+ Xuất huyết nặng:truyền đồng thời huyết tương tươi đông lạnh và hồng cầu lắng.

-Nếu co giật: Phenobarbital liều đầu (loading dose) = 20 mg/kg TM và sau nửa giờ còn co giật 10 mg/kg TM, có thể tiếp tục nữa khi còn co giật.

-Nếu không co giật: Phenobarbital 5 mg/kg TB.

Nếu không có Phenobarbital, có thể dùng Diazepam: 0,3-0,5 mg/kg TM chậm và chú ý vấn đề suy hô hấp.

-Kháng sinh như viêm màng não nếu chưa loại trừ được viêm màng não. - Vitamin E: 50 đơn vị/ngày (uống) đến khi xuất viện (ít nhất 7 ngày).

-Các lưu ý trong chăm sóc:

+ Nằm nghỉ tuyệt đối, tránh kích thích.

+ Nằm đầu cao 30 độ.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

1.Theo dõi

- Đo vòng đầu mỗi ngày.

- Sự phát triển vận động tâm thần.

- Siêu âm não.

2.Tái khám

Mỗi 3 tháng đến 2 năm (có điều kiện thì tái khám đến 4 -7 năm) để phát hiện các di chứng não: teo não, não úng thủy, bại não, chậm phát triển vận động tâm thần.

50. BỆNH MÀNG TRONG Ở SƠ SINH

I. CHẨN ĐOÁN

1.1 Chẩn đoán xác định :

*Lâm sàng:

Khó thở xuất hiện đột ngột sau đẻ vài giờ hoặc vài ngày:

- Thở nhanh > 80 l/ph hoặc chậm < 30 l/ph có cơn ngừng thở.

- Thở rên ở thì thở ra.

- Hạ nhiệt độ, vã mồ hôi.

- Trẻ kích thích vật vã.

- Cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực, hõm ức.

- Da xanh tái, tím môi, đầu chi, SpO₂< 85% kéo dài.

- Nghe phổi thông khí giảm lúc đầu từng vùng sau toàn bộ

Chỉ số Silverman > 5 điểm; Tình trạng SHH nặng lên nhanh, nếu không được điều trị trẻ nhanh chóng hôn mê trắng nhợt, mềm nhũn toàn thân, truỵ tim mạch và tử vong.

* Các yếu tố nguy cơ:

- Trẻ đẻ non thai < 32 tuần, trẻ ngạt khi đẻ, mổ đẻ chủ động khi chưa có chuyển dạ, đẻ sinh đôi, thấp cân...

- Trẻ có mẹ bị bệnh tiểu đường, chảy máu sinh dục kộo dài trước đẻ.

*CLS:

- XQ tim phổi: Hình ảnh tổn thương phổi chia làm 4 giai đoạn

+ Giai đoạn 1: hình ảnh ứ khí cây phế quản, bờ tim còn phân biệt rõ với nhu mô phổi.

+ Giai đoạn 2: gđ 1 + Nhu mô phổi có hình hạt mịn (xẹp phổi vi thể).

+ Giai đoạn 3: bóng tim không còn rõ hình dạng so với xung quanh, bờ tim bị xóa một phần, 2 phổi mờ không đồng đều kiểu hạt và mạng lưới rải rác.

+ Giai đoạn 4: phổi mờ trắng xóa, không phân biệt tim với phổi, chỉ còn thấy ứ khí phế quản gốc và khí quản.

- Khí máu: PaO₂< 50 mmHg, PaCO₂> 60 mmHg, pH < 7,30; chuyển từ toan hô hâp sang TCH rất nhanh HCO₃^-< 20 mmol/l, BE < - 5 mmol/l.

- Ngoài ra cần làm thêm XN: CTM, SH.

1.2. chẩn đoán phân biệt

- Viêm PQP: thường khó phân biệt; dựa vào tiền sử mẹ vỡ ối sớm, nước ối bẩn có mùi hôi; Mẹ mắc các bệnh nhiễm trùng. Lâm sàng: có sốt hoặc hạ thân nhiệt, vàng da, XN BC tăng cao hoặc có thể giảm, TC giảm...

- Hít phân xu: thường gặp ở thai già tháng; nước ối xanh bẩn, trong khí quản có phân xu; XQ phổi cú hình xẹp phổi xen kẽ với ứ khí từng vùng.

- Ngạt nặng: hay gặp ở trẻ đủ tháng, suy thai; có biểu hiện SHH ngay sau đẻ; XQ phổi có tăng đậm mạch máu phổi, đôi khi có trắng xóa hai phổi.

- Ngoài ra cần phân biệt với hẹp lỗ mũi sau, hẹp khí quản, TDMP, TKMP...(khám LS và XQ phổi - phác đồ SHH sơ sinh).

II. ĐIỀU TRỊ

2.1. Hỗ trợ hô hấp :

- Cung cấp O₂, khởi đầu 40%, điều chỉnh dần duy trì SpO₂ 88 - 93%.

- Thở CPAP hoặc Thở máy.

2.2. Sử dụng Surfactant (Newfactant,Curosurf)

* Chỉ định: Ngay sau khi cú chẩn đoỏn.

* Dự phòng:

- Trẻ đẻ non < 30 tuần.

- Cân nặng lúc đẻ < 1500 gam; Không có dị tật bẩm sinh.

- Cú dấu hiệu suy HH ( thở rờn, thở gắng sức, rỳt lừm ngực SpO₂< 80% khi đó thở O₂> 60%.).

- XQ phổi cú dấu hiệu kộm thụng khớ phổi.

- Giờ tuổi : trong vòng 24 giờ sau sinh.

* Liều lượng: 70 - 120 mg/kg/1 lần bơm.

* Lưu ý:

- Sau khi bơm Surfactant cho thở N-CPAP hoặc thở máy duy trì SpO₂ 88 - 93%.

- Khi trẻ tỉnh, có nhịp tự thở tốt, thông khí phổi đều, giảm dần FiO₂ và áp lực xuống mức thấp nhất mà vẫn duy trì được SpO₂ 88 - 93% → tiến hành cai máy, Khớ dung Pulmicort ngày 3-4 lần, mỗi lần 5-10 phỳt.

- Nếu sau 6 giờ tỡnh trạng hụ hấp khụng cải thiện hoặc diễn biến xấu đi, tiến hành bơm Surfactant lần 2 với liều như lần 1; cú một số ớt trường hợp cần thiết bơm lần 3.

2.3 điều trị phối hợp:

- Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh phối hợp nhóm Betalactam và Aminozit (xem phác đồ SHH sơ sinh).

- Chống kiệt sức: Nuôi dưỡng đảm bảo 120 Kcalo/kg/24h, có thể nuôi TM hoàn toàn hoặc phối hợp (xem phác đồ nuôi dưỡng SS).

- Cân bằng điện giải, toan - kiềm nếu có rối loạn, dựa vào kết quả XN khí máu và ĐGĐ (xem phác đồ TCH sơ sinh).

- Truyền máu, dd Albumin để đảm bảo Hb > 120 g/l, Albumin máu > 30 g/l.

* Ăn uống:

- Chế độ ăn: Theo chỉ định, khi kiểm tra dịch dạ dày sạch → cho bệnh nhân sữa mẹ qua sonde dd, ăn đổ thìa khi hết SHH, tập bú mẹ khi trẻ mút nuốt tốt.

- Số lượng sữa 2ml/kg/lần cách 2giờ, tăng dần theo khả năng tiêu hoá của trẻ. Chỉ dùng sữa thay thế khi không có sữa mẹ hoặc chống chỉ định.

III. THEO DÕI:

- Theo dõi: M, T^o, nhịp thở, SpO₂, tri giác, phản xạ sơ sinh, trương lực cơ 3 giờ 1 lần. Nếu trẻ thở máy theo dõi hàng giờ.

- Theo dõi khí máu, XQ phổi sau bơm Surfactant 6 giờ, hàng ngày và trước khi cai mỏy.

- XN: Hb, Hct, Albumin, ĐGĐ, Ure, Creatinin, Glucoza, Bilirubin CRP máu để điều chỉnh kịp thời khi có chỉ định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, ban hành kèm theo quyết định số 3312/ QĐ- BYT ngày 7/8/ 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em – Nhà xuất bản Y học Hà Nội – 2015
Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013 – Bệnh viện Nhi đồng 1.

GÓC VUI NGÀNH Y