HƯỚNG DẪN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA
MỤC LỤC
01. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (E10-E14). 2
03. TĂNG ÁP THẨM THẤU (E87.0). 7
07. NHỒI MÁU CƠ TIM (I20-I25). 17
09. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH (J44). 23
10. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP (J44.1). 29
11. PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG.. 38
12. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA (K92). 41
14. VIÊM LOÉT DẠ DÀY - HÀNH TÁ TRÀNG.. 50
17. VIÊM THẬN - BỂ THẬN CẤP. 60
18. THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM (ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH) (I25.5). 62
19. VIÊM THỰC QUẢN TRÀO NGƯỢC (K21.0). 65
22. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT.. 75
24. LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG (L93). 84
25. VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN (M00-M03). 88
26. THOÁI HOÁ KHỚP GỐI (M17). 91
27. BỆNH THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG (M47). 93
28. ĐAU THẦN KINH TỌA (M54.3). 96
29. BỆNH THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ (M47). 99
30. HỘI CHỨNG CỔ VAI CÁNH TAY.. 102
31. VIÊM QUANH KHỚP VAI (M75.0). 106
32. VIÊM GÂN VÙNG MỎM TRÂM QUAY CỔ TAY.. 109
33. VIÊM GÂN GẤP NGÓN TAY (NGÓN TAY LÒ XO). 111
34. BỆNH LOÃNG XƯƠNG (M80-M85). 113
01. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (E10-E14)
1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
- Các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào tình trạng thiếu Insulin, giai đoạn đầu thường không rõ ràng. Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện rầm rộ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, các bệnh nhân ĐTĐ typ2 thường được phát hiện tình cờ khi đi khám bệnh hoặc khi phải nhập viện vì các biến chứng cấp hoặc mạn tính của ĐTĐ.
- Mệt mỏi gầy sút cân trong nhiều tháng.
- Đái nhiều, uống nhiều, khát nhiều. Có thể có dấu hiệu mất nước.
- Ăn nhiều, đói nhiều.
- Chuột rút vào ban đêm, tê bì tay chân.
- Da hay bị ngứa và dễ bị nhiễm trùng, chậm liền vết thương.
2. CẬN LÂM SÀNG
- Đường huyết: Có giá trị nhất vì cho phép chẩn đoán bệnh.
- HbA1C: Đánh giá đường huyết 3 tháng gần đây.
- Lipid máu: Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C.
- Điện giải đồ.
- Tổng phân tích nước tiểu: Glucose niệu, protein niêu...
- Ure, Creatinin.
3. CHẨN ĐOÁN.
Chẩn đoán xác định
- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA ( Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010
- Chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây.
+ Đường huyết bất kì ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu chứng tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều).
+ Đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/l trong 2 lần lấy máu khác nhau.
+ Đường huyết 2 giờ sau khi uống 75 g Glucose ≥ 11,1 mmol/l.
+ HbA1C ( Bằng phương pháp sắc kí lỏng ) ≥ 6,5 %.
4. Điều trị ĐTĐ
Mục tiêu điều trị
Chỉ số | Đơn vị | Tốt | Chấp nhận | Kém |
Glucose máu - Lúc đói - Sau ăn | mmol/l |
4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 |
6,2 – 7,0 7,8 ≤ 10,0 |
> 7,0 > 10,0 |
HbA1c | % | ≤ 6,5 | > 6,5 đến ≤ 7,5 | > 7,5 |
Huyết áp | mmHg | ≤ 130/80* | 130/80 – 140/90 | > 140/90 |
BMI | kg/(m)2 | 18,5 – 23 | 18,5 – 23 | ≥ 23 |
Cholesterol TP | mmol/l | < 4,5 | 4,5 – ≤ 5,2 | ≥ 5,3 |
HDL-c | mmol/l | > 1,1 | ≥ 0,9 | < 0,9 |
Triglycerid | mmol/l | 1,5 | 1,5 – ≤ 2,2 | > 2,2 |
LDL-c | mmol/l | < 2,5** | 2,5 – 3,4 | ≥ 3,4 |
Non-HDL | mmol/l | 3,4 | 3,4 – 4,1 | > 4,1 |
* Người có biến chứng thận: từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75.
** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl).
- Mục tiêu kiểm soát đường huyết đối vói ĐTĐ tùy theo từng bệnh nhân, tuổi, thói quen sinh hoạt, tình trạng biến chứng, thời gian mắc bệnh và kì vọng sống của mỗi bệnh nhân.
5. Chế độ ăn
- Chế độ ăn rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ nó cần phụ hợp với từng bệnh nhân và phải đảm bảo các điều kiện sau.
+ Đủ chất đạm, béo, bột đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng thích hợp.
+ Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn.
+ Không làm hạ đường huyết xa bữa ăn.
+ Đủ duy trì hoạt động thường ngày.
+ Duy trì cân nặng lý tưởng.
+ Phù hợp với thói quen sinh hoạt ở từng địa phương.
7. Vận động
- Lựa chọn tập thể dục phù hợp với mỗi người
- Thời gian tập luyện trung bình 30-45 phút/ ngày.
8. Các loại thuốc uống
8.1. Thuốc kích thích tiết insulin nhóm Sulfonylureas.
- Chỉ định: Đái tháo đường typ2
- CCĐ: ĐTĐ typ1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thận nặng, phụ nữ có thai.
- Liều dùng:
+ Glicazide (Diamicron 30 hoặc Golddicron 30 hoặc Glycinorm80...): Khởi đầu từ 40-80 mg/ngày, tăng dần liều tối đa 32 mg/ngày, dùng 1-2 lần/ngày. Nhóm thuốc tác dụng chậm ( Diamicron MR) liều khởi đầu là 30mg, liều tối đa là 120 mg/ngày.
+ Nhóm Glimepiride: Khỏi đầu liều 1-2mg/ngày, tăng dần liều tối đa 8mg/ngày.
8.2.Nhóm Biguanid: Thuốc duy nhất còn được sử dụng là metformin.
- Chỉ định: ĐTĐ typ 2
- Chống chỉ định: ĐTĐ typ1, suy thận, suy gan.
- Liều dùng: 500- 2500 mg.
8.3. Insulin:
Chỉ định sử dụng Insulin:
- ĐTĐ typ 1.
- ĐTĐ ở phụ nữ có thai.
- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l.
- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong một số tình huống cụ thể như: Trước trong và sau phẫu thuật, nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não...
- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi chẩn đoán có các triệu chứng của tăng đường huyết, mức đường máu cao, tăng áp lực thẩm thấu
- Bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc viên
- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả, người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…
Điều trị Insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1
- Điều trị insulin là chỉ định bắt buộc với bệnh nhân ĐTĐ typ 1.
- Tổng liều Insulin từ 0,4-1UI/Kg/ngày. Liều khời đầu lên dùng là 0,5 UI/Kg/ngày.
Điều trị Insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
- Có thể giữ nguyên liều thuốc uống hạ đường máu và bổ sung thêm một mũi insulin tác dụng trung gian hoặc tác dụng kéo dài với liều 0,1-0,2UI/kg/ngày.
- Hoặc có thể chuyển ngay sang điều trị thay thế bằng insulin với liều dao động từ 0,2 - 1,5 UI/Kg/ngày.
Phân bố liều và cách điều chỉnh liều insulin
- Phân bố liều với phác đồ 2 mũi tiêm dùng 60% vào buổi sáng và 40% vào buổi chiều.
- Điều chỉnh liều: Để điều chỉnh liều insulin thích hợp cần xác định được đặc điểm tăng đường huyết trong ngày của bệnh nhân.
+ Nên chỉnh tăng hoặc giảm 2-4 UI hoặc 10% tổng liều mỗi lần. Vì sự hấp thu insulin có thể dao động, cũng như sự thay đổi về chế độ ăn uống tập luyện, liều chỉnh insulin chỉ nên điều chỉnh 2-3 ngày một lần.
Theo dõi điều trị:
- Bệnh nhân ĐTĐ cần được theo dõi đường huyết hàng ngày.
- Đo chỉ số HbA1C: 3 tháng/lần hoặc khi thay đổi phác đồ điều trị.
- Kiểm tra cân nặng, vòng bụng, chỉ số BMI thường xuyên.
- Khám sàng lọc phát hiện các biến chứng mạn tính của bệnh như: Soi đáy mắt, siêu âm doppler mạch, điện tim, albumin niệu, protein niệu, chức năng gan thận...
Phòng bệnh:
- ĐTĐ typ 1 cho đến nay chưa có phương pháp phòng bệnh có hiệu quả.
- ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng bằng chế độ ăn uống lành mạnh, tăng cường hoạt động thể lực, duy trì thể trạng bình thường.
Hạ đường máu lá khi nông độ Glucose máu < 3,9 mmol/l.
I. LÂM SÀNG
1.Triệu chứng cơ năng
- Mệt xuất hiện đột ngột không giải thích được.
- Đau đầu, chóng mặt thỉu đi
- Cảm giác đói cồn cào, run tay chân, lạnh, hồi hộp trống ngực
- Có thể có co giật, nhìn đôi, liệt khu trú...
- Một số bệnh nhân ĐTĐ lâu năm có thể không có các triệu chứng kể trên mà đi vào hôn mê ngay.
2. Thực thể.
- Bệnh nhân có da lạnh, nhịp tim thường nhanh
- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khu trú.
II. CHẨN ĐOÁN
-Định lượng Glucose máu < 3,9 mmol/l. Hoặc tiến hành test đường mao mạch ngay.
- Trường hợp nghi ngờ hạ đường máu có thể điều trị thử bằng cách tiêm hoặc truyền đường 15g ưu trương.
III. ĐIỀU TRỊ
1.Trường hợp bệnh nhân không có rối loạn ý thức hoặc rối loạn tiêu hóa.
Cho bệnh nhân ăn 15gr đường sau đó thử lại đường huyết sau 15 phút.
2.Trường hợp có rối loạn ý thức hoặc rối loạn tiêu hóa
- Tiêm 15 gr Glucose. Tiêm nhắc lại sau vài phút nếu bệnh nhân chưa tỉnh.
- Trường hợp có hạ đường huyết kéo dài, chống tái phát bằng Glucose 10% 1000ml trong 4 giờ, sau đó trong 12 giờ cho đến khi bệnh nhân tỉnh có thể cho bệnh nhân ăn.
03. TĂNG ÁP THẨM THẤU (E87.0)
Đây là một biến chứng cấp tính hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
1. Lâm sàng
- Triệu chứng của tăng đương máu như: Khát nước, uống nhiều, đái nhiều...
- Dấu hiệu mất nước nặng.
- Triệu chứng thần kinh: Buồn nôn, nôn, lơ mơ, ngủ gà, liệt nửa người…
- Dấu hiệu nhiễm trùng.
- Phân biệt lâm sàng giữa toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu
Các yếu tố | Nhiễm toan ceton | Tăng áp lực thẩm thấu |
Tuổi | Bất kì lứa tuổi nào | Thường trên 60 tuổi |
Diễn biến | Vài giờ hoặc vài ngày | Vài ngày hoặc vài tuần |
Tỷ lệ tử vong | >5% | 50% |
Glucose máu | Cao | Rất cao |
Áp lực thẩm thấu | Cao | Rất cao |
Natri máu | Bình thường hoặc thấp | Bình thường hoặc cao |
Bicarbonat | < 15 mEq/l | Bình thường hoặc hơi thấp |
Ceton máu | ++++ | Âm tính hoặc + nhẹ |
Đang điều trị | Insulin | Chế độ ăn hoặc thuốc viên hạ đường máu |
2.Cận lâm sàng: - Glucose máu cao ≥33,3 mmol/l.
- Natri máu tăng cao, kali tăng hoặc giảm
- Có tình trạng suy thận chức năng.
3. Chẩn đoán: Dựa vào công thức sau để tính áp lực thẩm thấu (ALTT)
- ALTT= 2x Na + K) + ure + Glucose
- Chẩn đoán xác định khi ALTT ≥ 320 mosm/kg nước.
4. Điều trị
4.1. Bồi phụ nước và điện giải
- Tốt nhất lên đặt Catheter để do áp lực trung tâm.
- Dịch được lựa chọn có thể là Glucose 5%, Natriclorid 0,9%, NaCl 0,45% dựa vào Na máu để lựa chọn.
- Để xác định được lượng dịch cần bù ta cần tính được Na thực tế dựa theo công thức sau:
A= Na+ + 1,6(G – 5,6)/5,6
D= 0,6x P x [ (A/140) – 1].
Trong đó: A: lượng Na thực tế (mmo/l) ; G: Glucose huyết tương (mmol/l).
P: trọng lượng cơ thể (Kg); D: Lượng dịch cần bù (lít).
4.2. Bù kali
- Nếu K+ máu < 3,3 mmol/l: Truyền 3g K+/giờ cho đến khi K+ máu > 3,3mmol/l.
- Nếu K+ ≥ 5,5 mmol/l không dùng kali, kiểm tra điện giải 2h/lần.
- Nếu 3,3 mmol/l < K+ < 5,5 mmol/l cho 2g kali vào mỗi lít dịch truyền, duy trì nồng độ kali từ 4-5 mmol/l.
4.3. Insulin
- Không truyền Insulin khi Kali máu < 3,3 mmol.l
- Tiêm tĩnh mạch insulin Actrapid liều 0,1 U/Kg, sau đó truyền tĩnh mạch liều 0,1 UI/kg/giờ.
- Khi nồng độ đường máu < 16,7 mmol/l giảm liều xuống còn 0,005 UI/Kg/giờ và truyền Glucose 5% bổ sung, duy trì nống độ đường máu từ 13,8- 16,7 mmol/l cho đến khi bệnh nhân tỉnh táo.
- Ngay sau khi tình trạng TALTT được điều trị ổn định, bệnh nhân có thể ăn được chuyển sang phác đồ tiêm insulin dưới da để kiểm soát đường huyết.
I. Lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng
- Mệt mỏi gầy sút cân mặc dù ăn rất tốt.
- Rối loạn tính cách: lo lắng, dễ cáu gắt, hay khóc, khó tập trung, cảm giác mệt mỏi, mất ngủ.
- Thường có những cơn nóng bừng mặt, vã mồ hôi, sợ nóng, khát nước và uống nhiều.
- Ngoài ra bệnh nhân còn cảm giác hồi hộp trống ngực, đau ngực, rối loạn tiêu hóa.
2. Triệu chứng thực thể
- Da tổ chức dưới da mềm, nóng ẩm, có biểu hiện rối loạn sắc tố.
- Tóc rụng, lông mọc ít, bong móng tay, vết bạch biến.
- Nhịp tim nhanh thường xuyên là dấu hiệu sớm, nhịp tim thường trên 100 CK/phút. Nghe tim thấy tiếng T1 mạnh.
- Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm
- Tuyến giáp to ở hầu hết các bệnh nhân, ở các mức độ khác nhau. Tuyến giáp thường to cả hai thùy, thùy phải to hơn thùy trái.Tuyến giáp to lan tỏa, mật độ chắc.Sờ thấy rung mưu ở đa số bệnh nhân. Nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục.
- Run tay với tần số nhanh biên độ nhỏ, run tăng lên khi lo lắng hoặc tập trung làm một việc.
- Yếu cơ nhất là cơ gốc chi, dấu hiệu ghế đầu (+)
II. Cận lâm sàng
1. Xét nghiệm hormon giáp.
- Xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh là chỉ số TSH. TSH thường rất thấp hoặc không đo được (< 0,1 IU/l).
- Hormon giáp tăng cao ( T3,T4, FT3,FT4).
2. Các xét nghiệm khác
- Siêu âm tuyến giáp: Tuyến giáp to, đồng âm. Siêu âm mạch tuyến giáp thấy tăng số đốm mạch và tăng tốc độ dòng chảy.
- Điện tim: Nhịp tim nhanh.
- Giảm cholesterol và triglycerid.
- Có thể tăng đường máu.
- Đo độ loãng xương có thể thấy loãng xương ở một số bệnh nhân.
- Tăng men gan cũng có thể gặp
- Điện giải đồ: kali máu có thể giảm.
III. Chẩn đoán
- Lâm sàng: Có biểu hiện của triệu chứng nhiễm độc giáp.
- Xét nghiệm: Hormon giáp tăng và TSH giảm.
IV. Điều trị
1. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
- Có hai nhóm là
+ Imidazol: Carbimazol 5mg, Methymazol ,Thiamazole 5mg
+ PTU: Với các hàm lượng 25/50/10 mg
- Liều dùng tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh.
+ Giai đoạn tấn công trung bình 6-8 tuần
* Methymazol: 20-30 mg/ ngày chia 2 lần
* PTU: 400- 450 mg/ ngày chia 2-3 lần
+ Giai đoạn điều trị duy trì trung bình 18-24 tháng: Giai đoạn này liều thuốc giảm dần 1-2 tháng dựa vào sự cải thiện của triệu chứng
* Methimazol: Liều duy trì 5-10 mg/ ngày.
* PTU: Liều duy trì 50 - 100mg/ ngày.
- Tiêu chuẩn bình giáp:
+ Hết các triệu chứng cơ năng.
+ Nhịp tim về bình thường.
+ Nồng độ hormon giáp về bình thường.
2. Thuốc chẹn beta giao cảm
- Liểu dùng:
+ Propranolon 40-120 mg/ ngày chia 2-4 lần
+ Bisoprolon 2,5 -5 mg/ngày chia 1-2 lần
3. Các thuốc khác
- Corticoid: Chỉ định khi có lồi mắt.
- Thuốc an thần
- Thuốc bảo vệ tế bào gan.
4. Theo dõi điều trị
4.1. Lâm sàng: Bệnh nhân cần được hỏi các triệu chứng cơ năng của bệnh, kiểm tra cân nặng, huyết áp, nhịp tim, ngứa ....
4.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm: TSH, T3, T4 ( FT3,FT4), GOT, GPT, GGT, huyết học, điện giải đồ.
- Điện tâm đồ.
05. SUY GIÁP (E03.8)
I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng
-Niêm mạc lưỡi bị thâm nhiễm làm lưỡi to ra, dây thanh đới hay bị thâm nhiễm nên thường nói khan. Niêm mạc vòi Eustache bị thâm nhiễm gây ù tai, nghe kém.
- Phù niêm mạc mũi lên khi ngủ hay ngáy to.
- Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sợ lạnh
- Rối loạn điều tiết nước: uống ít tiểu nhiều.
- Tăng cân mặc dù ăn kém.
- Yếu cơ, chuột rút, đau cơ, co cơ không tự nhiên.
- Rối loạn tâm thần kinh: mệt mỏi thờ ơ, lãnh cảm, giảm tình dục.
- Rối loạn thần kinh tự động biểu hiện bằng táo bón kéo dài, có thể kèm với giảm nhu động ruột.
- Ở bệnh nhân nữ có thể rong kinh, rối loạn kinh nguyệt kèm chảy sữa, giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt tình dục.
2. Triệu chứng thực thể
- Mi mắt phù nhất là mí dưới, trông như mọng nước.
- Gò má tím nhiều mao mạch bị giãn, môi dày và tím.
- Da, lông tóc móng: phù cứng, da khô dễ bong vảy, tóc khô dễ gãy và rụng, lông nách, lông mu rụng thưa thớt, móng chân, tay mủn, dễ gãy.
- Da mặt dày, mất nếp nhăn, vàng sáp, bộ mặt già trước tuổi, thờ ơ, ít biểu lộ tình cảm.
- Bàn chân, tay: dày, ngón tay to, khó gập lại, da lạnh, gan bàn chân, bàn tay có màu vàng ( xanthederma).
- Nhịp tim thường chậm < 60 ck/phút, huyết áp thấp chủ yếu là huyết áp tâm thu, tốc độ tuần hoàn giảm. Có thể có cơn đau thắt ngực hoặc suy tim với tim to.
- Tuyến giáp có thể to hoặc bình thường tùy thuộc nguyên nhân gây suy giáp
II. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
- Có thể thấy tăng cholesterol, triglycerid, CPK,LDH.
- Có thể thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc.
- Điện tim: Nhịp tim chậm.
- Định lượng hormone
+ TSH tăng cao trong suy giáp do tổn thương tại tuyến giáp. TSH bình thường hoặc thấp không xác định được gặp trong suy giáp do tổn thương tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.
+ Hormon giáp T3, T4 (FT3, FT4) giảm.
III.CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
- Nồng độ hormone FT3, FT4 hoặc T3,T4 giảm kết hợp với THS tăng.
- Khi nồng độ TSH tăng nhẹ kèm hormone giáp bình thường hoặc ở giới hạn bình thường thấp người ra gọi là suy giáp dưới lâm sàng.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu điều trị
- Đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp.
- Duy trì tình trạng bình giáp thường xuyên, lâu dài.
- Dự phòng và điều trị các biến chứng do suy giáp.
2. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị nguyên nhân gây suy giáp.
- Bồi phụ hormone tuyến giáp.
- Liều lượng bồi phụ tùy thuộc vào mức độ suy giáp và đặc điểm của bệnh nhân ( tuổi, bệnh kèm theo…)
- Hormon tuyến giáp thay thế thường được bắt đầu với liều nhỏ sau đó tăng dần tới liều tối đa.
V. THEO DÕI DIÈU TRỊ:
- Các triệu chứng lâm sàng
- Hormon tuyến giáp. TSH, T3, T4 ( FT3, FT4).
- Điện tâm đồ, cholesterol, triglycerid….
06. TĂNG HUYẾT ÁP (I 10)
- Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.
- Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát, xem Phụ lục 1 - Nguyên nhân gây THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA).
I. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình.
Xếp loại | Huyết áp tâm thu (mmHg) |
| Huyết áp tâm trương(mmHg) |
HA tối ưu | < 120 | và | <80 |
HA bình thường | < 130 | và | < 85 |
Bình thường cao | 130-139 | hoặc | 85-89 |
Tăng huyết áp |
| ||
Độ I (nhẹ) | 140-159 | và/hoặc | 90-99 |
Độ II (vừa) | 160-179 | và/hoặc | 100-109 |
Độ III (nặng) | 180 | và/hoặc | 110 |
Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chung: Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.
- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
2. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống
Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng …
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no.
- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ. Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.
3. Điều trị tăng huyết áp
Chọn thuốc khởi đầu:
+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm:
- Lợi tiểu thiazide liều thấp: Hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày;
- Hoặc lợi tiểu quai: furosemid 20 mg/ngày);
- Hoặc ức chế men chuyển: Enalapril 5mg x 2viên/ngày(hoặc Perindopril 5mg/ngày), hoặc chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài: Amlodipine 5mg/ngày(hoặc nifedipine LA 30mg/ngày);
- Hoặc chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định: Bisoprolol 2,5mg/ngày, (hoặc Atenolol 25mg/ngày, metoprolol 50mg/ngày)
+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc :
- Lợi tiểu: Furosemid 20 mg(hoặc hydrochlorothiazide 12,5 mg)
- Chẹn kênh canxi: Amlodipine 5mg( hoặc Nifedipine LA 30mg)
- Ức chế men chuyển: Perindopril 5mg(hoặc Lisinopril 5mg)
- Ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II: Losartan 5mg
- Chẹn bêta giao cảm: Bisoprolol 2,5 mg, atenolol 25mg, metoprolol 50mg
+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine LA 30 mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …).
- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.
- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: Cần hội chẩn trong các trường hợp sau:
- Tăng huyết áp tiến triển: THA đe dọa có biến chứng (như tai biến mạch não thoáng qua, suy tim …) hoặc khi có các biến cố tim mạch.
- Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích.
- Tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (≥ 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp.
- THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác.
III. PHÒNG BỆNH
Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác./.
07. NHỒI MÁU CƠ TIM (I20-I25)
I. Chẩn đoán
1.1. Lâm sàng:
* Cơ năng: Cơn đau thắt ngực: Đau như bóp nghẹt sau xương ức, có thể khó thở, vã mồ hôi, nôn, buồn nôn…
* Thực thể:
- Huyết áp có thể tăng hoặc giảm, hoặc có biểu hiện sốc.
- Nghe tim có thể nhịp nhanh, tiếng tim mờ, ngoại tâm thu…
1.2. Cận lâm sàng:
- Điện tim:
+ Nhồi máu cơ tim vùng sau dưới (vùng hoành): Sóng Q bệnh lý, ST chênh lên, T âm ở DIII, aVf.
+ NMCT vùng trước vách: QS chênh lên V1, V2, V3.
+ NMCT trước rộng: QS, ST chênh lên từ V1 - V6.
+ NMCT thành bên: Sóng Q, ST chênh lên DI, aVL, V5, V6.
- Xét Nghiệm:
+ TroponinT tăng > 0,01 ng/ml (sau mẫu đầu 12 giờ) có giá trị xác định.
+ CK, CK-MB, LDH tăng cao.
- CRP tăng cao, có thể đường máu tăng, công thức máu bạch cầu máu lắng tăng.
- Nước tiểu có thể có protein dương tính.
- Siêu âm tim: Nếu có suy tim hoặc phù phổi cấp rối loạn vận động vùng tim, có thể giãn các buồng tim.
- XQ phổi ứ huyết.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Chỉ định thuốc:
- Thở oxy 3 - 6 lít/phút.
- Giảm đau:
+ Morphin sulphin 2-4 mg tiêm TM, có thể lặp lại sau 5-10 phút. + Nitroglycerin 1- 2 nhát xịt dưới lưỡi, có thể lặp lại sau 30 phút, chống chỉ định nếu HA< 90 mmHg, NMCT thất phải(vùng sau dưới).
- Chống đông: Heparine 5000 đơn vị tiêm TM/4h hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp như: Nadroparin (Fraxiparine) 0,3 ống/ngày, tiêm dưới da trong 7-10 ngày, Acid Acetylsalicylic 81- 325 mg/ngày hoặc Clopidogrel (Plavix) 75mg x 4 viên/ngày đầu, sau 1 viên/ngày.
- Chen beta giao cảm: Bisoprolol (Concor) 5mg x 1/2 - 2 viên/ngày hoặc Propranolol 40mg x 1 - 2 viên/ngày, chống chỉ định khi có sốc, nhịp chậm.
- Chống loạn nhịp nếu có: Nếu ngoại tâm thu thất cho Xylocain 2% tiêm TM 50 - 100mg, có thể nhắc lại sau 15 phút, không quá 2g/24 giờ.
- Chống sốc nếu có: Truyền dịch (trong nhồi máu cơ tim thất phải), dung Dobutamin hoặc chuyển khoa hồi sức điều trị tiếp.
- Nhịp chậm < 50 ck/phút có thể cho Atropin 0,5mg tiêm TM.
- Điều trị bệnh kèm theo nếu có: Điều trị tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường.
- Thuốc chống rối loạn lipid máu: Simvastatin 10 – 20mg/ngày.
- Thuốc nhuận tràng: Forlax 2 gói/ngày chia 2 lần sang chiều.
- Qua cơn cấp điều trị duy trì bằng thuốc chống đông, bảo vệ tế bào cơ tim Trmetaridin (Vastarel) 35mg x 2 viên/ngày, ức chế men chuyển (Enalapril hoặc Perindopril hoặc Imidapril), chẹn beta giao cảm duy trì mạch 50 – 60 lần/phút, điều trị bệnh kèm theo nếu có.
2. Can thiệp:
Chuyển tuyến trên can thiệp động mạch vành: Sau 2 – 3 ngày nếu qua khỏi sốc, HA ổn định có thể chuyển tuyến trên can thiệp mạch vành.
III. THEO DÕI
1. Lâm sàng:
- Ngày đầu theo dõi mạch, huyết áp 3 giờ/lần, tình trạng đau ngực, khó thở, nước tiểu 24 giờ, dung Monitor theo dõi loạn nhịp.
- Theo dõi sát các biến chứng, tình trạng vận động của người bệnh.
2. Cận lâm sàng:
- Điện tim theo dõi tiến triển, XN đông máu khi dung thuốc chống đông, XN men tim CK, CK - MB, Troponin T sau 12 giờ và sau 2 tuần.
- Theo dõi đường máu, CRP, bạch cầu và công thức bạch cầu.
- Siêu âm tim đánh giá EF % và vận động vách tim, phình vách tim.
- Chụp lại phổi đánh giá tình trạng ứ huyết.
IV. CHĂM SÓC
Chế độ ăn, dùng thuốc:
- Người bệnh dược nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, đảm bảo yên tĩnh tránh ồn ào, buồng bệnh thoáng mát, đủ oxy.
- Chế độ ăn: Ăn giảm mỡ, không ăn các phủ tạng động vật, không ăn quá no, chia nhiều bữa nhỏ và tăng chất xơ. Bỏ thuốc lá, không uống rượu bia, các đồ uống có nhiều cafein, chất kích thích hoặc ăn chế độ bệnh lý của bệnh viện.
Vệ sinh chống bội nhiễm:
- Người bệnh được thay ga, chăn, quần áo 2 lần/ngày hoặc khi bẩn, được hỗ trợ vệ sinh than thể sạch sẽ hang ngày.
- Người bệnh được hỗ trợ lau rửa bằng nước ấm, tránh lạnh đột ngột.
Giảm đau, vận động, phục hồi chức năng chông biến chứng:
- Chế độ vận động: Khi mạch HA ổn định không có sốc.
+ Ngày đầu: Cử động nhẹ các ngón tay, chân, cẳng tay, cẳng chân.
+ Ngày thứ 2: Có thể ngồi dậy tại giường 1-2 lần, mỗi lần 5-10phút, có người giúp.
+ Ngày thứ 3-4: Có thể đi lại vài bước quanh giường bệnh.
+ Ngày thứ 5 - 6: Có thể đi lại nhẹ nhàng quanh phòng bệnh.
+ Ngày thứ 7- 8: Có thể đi bộ ra hành lang.
+ Ngày thứ 9 trở đi: Có thể đi xa hơn 10m, không lên xuống cầu thang. Nghỉ ngơi yên tĩnh trong 4 tuần đầu, sau 2-3 tháng có thể làm việc, tránh việc nặng.
V. TƯ VẤN SỨC KHỎE
Người bệnh và gia đình được biết tình trạng bệnh tật, biến chứng có thể xảy ra, các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây nhồi máu cơ tim, cách phát hiện dấu hiệu bệnh, cách phòng.Hướng dẫn uống thuốc tiếp theo đơn, luôn mang thuốc và khám định kỳ
08. SUY TIM ( I50)
1. Chẩn đoán
1.1. Lâm sàng
* Cơ năng: Khó thở liên quan đến gắng sức, mệt mỏi, đái ít, có thể ho khan, tức ngực, hồi hộp, ngất…
* Thực thể:
- Có thể có phù, tím, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi nghe có ran ẩm.
- Nghe tim: Có thể có loạn nhịp, có thể có tiếng tim bệnh lý (tiếng thổi tâm thu, tiếng rung tâm trương…)
1.2. Cận lâm sàng:
- Siêu âm: Có thể có giãn các buồng tim, bệnh van tim, chức năng thất trái giảm (EF % giảm dưới 55%).
- XQ : Bóng tim to, chỉ số tim/ngực > 1/2 , phổi ứ huyết.
- Điện tim: Có thể có loạn nhịp, thiếu máu cơ tim, tăng gánh nhĩ thất.
- Sinh hóa máu có thể có rối loạn chức năng thận, rối loạn điện giải.
- Công thức máu có thể thấy thiếu máu.
- Có thể có rối loạn đông máu.
- Nước tiểu có thể có protein n dương tính.
1.3. Chẩn đoán độ suy tim:( dựa theo tiêu chuẩn NYHA )
- Độ I: Không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
- Độ II: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức. Giảm nhẹ các hoạt động thể lực.
- Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi hoạt động thể lực bình thường
- Độ IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên, kể cả khi nghỉ ngơi
II. ĐIỀU TRỊ
1. Chỉ định thuốc
- Lợi tiểu: Tùy tình trạng lâm sàng có thể dùng:
+ Thiazide (Hypothiazide) 25mg x 1-2 viên/ngày thể nhẹ hoặc phối hợp với lợi tiểu quai,
+ Furosemide 20mg x 01-4ống/ngày (đối với trường hợp nặng phù, gan to) Furosemide 40mg x 1-2 viên/ngày đối với tình trạng lâm sàng vừa phải.
+ Spironolacton (Verospirone) 25mg x 2-4 viên/ngày, có thể dùng phối hợp với nhóm lợi tiểu quai.
- Thuốc giãn mạch:
+ Ức chế men chuyển: Khởi đầu bằng liều thấp sau tăng dần, có thể dùng một trong các loại sau: Enalapril 5mg x 1/2 - 1 viên/ngày, hoặc Lisinopril 5mg x ½ - 1 viên/ngày. Không dùng ƯCMC nếu có suy thận creatinin máu > 260 mmol/l, hẹp ĐM thận 2 bên, phụ nữ có thai.
+ Nhóm Nitrat: Nitroglycerin (uống) 2,5-6,5 mg/ngày được chỉ định ở người bệnh có bệnh lý mạch vành. Hoặc Isosorbide mononitrate (Imdur) uống 10-60 mg/ngày chia 2 lần.
- Trợ tim: Tùy trường hợp có thể dùng
+ Digoxin viên 0,25mg, ống 0,5 mg(nếu không có chốn chỉ định như nhịp chậm, hội chứng W P W). Dùng tiêm TM khi cần tác dụng nhanh, liều 0,75 – 1mg/ngày trong ngày đầu, duy trì viên 0,25 mg/ngày.
+ Dopamin: Chỉ định khi có sốc tim, suy tim nặng, huyết áp tâm thu < 90mmHg. Pha 1 ống 200mg vừa đủ 50ml dd glucose 50%, truyền TM qua bơm tiêm điện liều 2 – 5 mg/kh/phút.
- Chẹn beta giao cảm: Dùng trong suy tim mạn, bắt đầu bằng liều rất thấp, theo dõi chặt chẽ và tăng liều chậm, không dùng khi có suy tim nặng (độ IV)
Có thể dùng:
+ Bisoprolol (Concor) 5mg khởi đầu 1,25 mg/ngày tăng dần trong 2 tuần đầu để đạt 5mg/ngày.
+ Hoặc Metoprolol (Betaloc) khởi đầu 5mg/ngày tăng dần trong 7 tuần để đạt đến liều 100mg/ngày.
- Thuốc chống đông: Tùy theo nguyên nhân, mức độ và tình trạng người bệnh có thể dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp (Nadroparine, lovenox) 0,3ml x 1 ống tiêm dưới da x7ngày, sau duy trì bằng Aspirine 81mg/ngày hoặc Sintrom 4mg x 1/4 viên/ngày, điều chỉnh liều theo XN đông máu.
- Bù Kali khi cho lợi tiểu: Kaliclorua 0,6g x 2-4 viên/ngày.
- Kháng sinh khi có bội nhiễm, tùy trường hợp cụ thể.
- Thuốc chống loạn nhịp tim nếu cần: có thể dùng: Amiodarone 200mg x 1- 2 viên/ngày (nếu không có bệnh lý tuyến giáp hoặc nhịp chậm).
2. Điều trị nguyên nhân, bệnh kèm theo nếu có
- Như điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu, basedow…Tùy theo từng nguyên nhân mà điều trị cho hợp lý.
III. THEO DÕI:
1. Lâm sàng:
- Theo dõi tình trạng khó thở, phù, nước tiểu, chỉ số sinh tồn 2 lần/ngày.
- Người bệnh nặng, có diễn biến theo dõi chỉ định phân cấp chăm sóc.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc chống đông, thuốc hạ áp…
2. Cận lâm sàng:
- SA tim đánh giá lại EF% trong quá trình điều trị.
- XN đông máu, điện tim, điện giải đồ, công thức máu, nước tiểu.
- Theo dõi cân nặng khi vào viện và khi ra viện.
IV. CHĂM SÓC
- Nghỉ ngơi, trường hợp suy tim nặng phải nghỉ ngơi tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi. Hướng dẫn BN hỗ trợ kê cao và xoa bóp 2 chi dưới, tránh căng thẳng tâm lý, giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức.
- Chế độ ăn giảm muối: Ăn nhạt tương đối hoặc tuyệt đối.
- Chế độ ăn bệnh lý TM03, ăn nhiều bữa nhỏ, 6-8 bữa/ ngày…
- Hạn chế nước uống(dựa vào lượng nước tiểu ngày hôm trước+300- 500ml)
V. TƯ VẤN SỨC KHỎE
- Người bệnh và gia đình biết được chế độ ăn, uống nghỉ ngơi, tình trạng bệnh tật và biến chứng có thể xảy ra.
- Người bệnh biết tác dụng phụ của thuốc. Khi ra viện: uống thuốc tiếp theo đơn, chế độ lao động, sinh hoạt và tái khám định kỳ.
09. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH (J44)
I. CHẨN ĐOÁN
1. Tiền sử
- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.
- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường trong nhà, ngoài nhà. Nghề nghiệp: khói bếp than, bếp củi, bếp rơm rạ, hơi khí độc hóa chất, bụi công nghiệp. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn. Tăng tính phản ứng đường thở.
- Ho, khạc đờm kéo dài: là triệu chứng thường gặp và không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản... Ho dai dẳng hoặc gián đoạn từng đợt (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp trở lên), ho khan hoặc ho có đờm, thường ho khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu là khó thở khi gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “cảm giác thiếu không khí” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp.
- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian, thường là ho khạc đờm xuất hiện trước sau đó mới xuất hiện thêm khó thở, khi khó thở mà bệnh nhân cảm nhận được lúc đó bệnh đã ở giai đoạn nặng.
2.Khám lâm sàng:
- Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức năng thông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ ngay cả khi thăm khám bình thường để chẩn đoán sớm BPTNMT.
- Giai đoạn nặng hơn khám phổi thường gặp nhất là rì rào phế nang giảm. Các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở co kéo cơ hô hấp phụ, những biểu hiện của suy tim phải (tâm phế mạn): tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.
Làm thêm các thăm dò: đo chức năng thông khí, chụp Xquang phổi, điện tim... nhằm chẩn đoán xác định và loại trừ những nguyên nhân khác có triệu chứng lâm sàng giống BPTNMT.
3. Chẩn đoán xác định:
Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên cần được làm các XN sau:
a) Đo chức năng thông khí: bằng máy đo phế dung kế
- Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT.
- Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% (<200ml)
- Dựa vào chỉ số FEV1 đế đánh giá mức độ tắc nghẽn của bệnh nhân.
b) Xquang phổi:
- BPTNMT giai đoạn sớm của bệnh hoặc không có giãn phế nang lúc đó có thể có hình ảnh Xquang phổi bình thường.
- Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng. Xquang phổi có thể gợi ý chẩn đoán BPTNMT với hình ảnh trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí; hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm.
- Xquang phổi cho phép loại trừ một số bệnh phổi khác có biểu hiện lâm sàng, tương tự BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... Ngoài ra Xquang phổi có thể phát hiện các bệnh lý đồng mắc với BPTNMT như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống...
c) Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải, dày thất phải (R/S ở V6 <1).
3. Chẩn đoán phân biệt
- Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. Xquang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan.
- Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1 mm. độ phân giải cao: thấy hình ảnh giãn phế quản.
- Hen phế quản - Hội chứng chồng lấp (ACOS - asthma COPD overlap syndrome): những bệnh nhân này vừa có một số triệu chứng lâm sàng của hen phế quản vừa có một số triệu chứng của BPTNMT, có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục như BPTNMT, có test hồi phục phế quản dương tính mạnh với giá trị FEV1 tăng >400ml và >12%
Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở
Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn | Giá trị FEV1 sau test giãn PQ |
Mức độ I (nhẹ) | FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết |
Mức độ II (trung bình) | 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết |
Mức độ III (nặng) | 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết |
Mức độ IV (rất nặng) | FEV1 < 30% trị số lý thuyết |
III. ĐIỀU TRỊ
1. Các điều trị chung
1.1. Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
- Ngừng tiếp xúc với: khói thuốc lá thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc...
1.2. Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào
Ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan trọng để không làm nặng thêm BPTNMT. Để cai thuốc, việc tư vấn người bệnh đóng vai trò then chốt và các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh dễ bỏ thuốc hơn.
1.3. Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp(Tư vấn cho BN )
- Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT. Việc tiêm phòng vaccine có thể làm giảm các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong.
- Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định khi:
+ Người bệnh >65 tuổi
+ Có FEV1 <40%.
+ Có bệnh đồng mắc khác như: Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá...
- Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT.
1.4. Phục hồi chức năng hô hấp
1.5. Các điều trị khác
- Vệ sinh mũi họng thường xuyên.
- Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.
- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.
- Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.
2. Thuốc giãn phế quản và corticosteroid
- Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản loại kéo dài, dạng phun hít khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh.
- Corticosteroid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây).
Các thuốc giãn phế quản và Corticosteroid
Thuốc | Biệt dược | Liều dùng | |
Cường beta 2 tác dụng ngắn (SABA) | |||
Salbutamol | Ventolin, Salbutamol | - Viên 4mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc - Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc 6 nang chia 3-6 lần hoặc - Ventolin xịt 100mcg/ lần xịt, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát | |
Terbutaline | Bricanyl | - Viên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc - Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần | |
Cường beta 2 tác dụng kéo dài (LABA) | |||
Formoterol | Oxis | - Dạng hít 4,5mcg/ liều. Hít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều | |
Salmeterol | Serevent | - Dạng xịt, mỗi liều chứa 25mcg, xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều | |
Indacaterol | Onbrez | - Dạng hít mỗi liều chứa 150mcg hoặc 300mcg, ngày hít 1 viên | |
Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA) và tác dụng kéo dài (LAMA) | |||
Ipratropiumbromide | Atrovent | - Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần | |
Tiotropium | Spiriva | - Dạng hít bột khô 18mcg, hít 1 viên/ngày | |
Tiotropium | Spiriva Respimat | - Dạng phun hạt mịn 2,5mcg/liều, ngày hít 2 liều vào buổi sáng | |
Kết hợp cường beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic tác dụng ngắn | |||
FenoteroI/Ipratropium | Berodual | - Dạng khí dung: khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1-2ml berodual với 3 ml natriclorua 0,9% - Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát | |
Salbutamol/Ipratropium | Combivent | - Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần | |
Nhóm Methylxanthine: Chú ý: tổng liều (bao gồm tất cả các dạng thuốc thuộc nhóm methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày. Không dùng kèm với thuốc nhóm macrolide vì nguy cơ độc tính gây biến chứng tim mạch (xoắn đỉnh) | |||
Aminophylline | Diaphyllin | - Ống 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặc - Pha 1 ống với 10 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu cơn khó thở cấp. | |
Theophylline(SR) | Theophylline Theostat | - Viên 0,1 g uống 4 viên/ngày chia 4 lần - Viên 0,1g hoặc 0,3g. Liều 10mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần. | |
Corticosteroid dạng phun hít (ICS) | |||
Chú ý: cần súc miệng sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa corticosteroid | |||
Beclomethasone | Becotide | - Dạng xịt chứa 100mcg/ liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần | |
Budesonide | Pulmicort khí dung, hoặc xịt | - Nang khí dung 0,5mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần, hoặc - Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần. | |
Flulicasone | Plixotide | - Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần | |
Kết hợp corticosteroid và cường beta 2 tác dụng kéo dài (ICS + LABA) | |||
Pormoterol/Budesonide | Symbicort | - Dạng ống hít. Liều 160/4,5 cho 1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần | |
Salmeterol/Fluticasone | Seretide | - Dạng xịt hoặc hít. Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều. Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần. | |
Corticosteroid đường toàn thân | |||
Prednisone | Prednisone | - Viên 5mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng. | |
Methylprednisolone | Solumedrol Methylprednisone | - Lọ tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1-2 lọ | |
Chất ức chế Phosphodiesterase 4 | |||
Chất ức chế Phosphodiesterase 4 | Roflumilast | - Roflumilast 500mcg. Uống 1 viên/ ngày | |
IV. THEO DÕI BỆNH NHÂN
- Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần.
- Đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng. Phát hiện các bệnh phối hợp.
- Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh.
- Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, phương pháp dự phòng đợt cấp, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốc giãn phế quản, Corticosteroid.
10. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP (J44.1)
I. CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh nhân tuổi trung niên đã được chẩn đoán BPTNMT xuất hiện các triệu chứng nặng hơn thường ngày:
a) Triệu chứng hô hấp:
- Ho tăng.
- Khó thở tăng.
- Khạc đờm tăng và/ hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm mủ.
- Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ.
b) Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:
- Tim mạch: Nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn tính (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to...).
- Toàn thân: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức...
- Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi...
Khi phát hiện các triệu chứng nói trên, thực hiện xử trí ban đầu cho bệnh nhân (xem mục điều trị) sau đó chuyển bệnh nhân lên bệnh viện tuyến trên để chẩn đoán xác định với điều kiện đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình di chuyển.
c) Chỉ định bệnh nhân nhập viện điều trị:
Hầu hết các trường hợp đợt cấp BPTNMT là nhẹ, các trường hợp này thường được chỉ định điều trị tại nhà. Cần chỉ định nhập viện cho các bệnh nhân này khi có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:
- Khó thở nặng.
- Đã có chẩn đoán BPTNMT nặng hoặc rất nặng.
- Đã từng phải đặt nội khí quản vì đợt cấp.
- Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới: tím môi, đầu chi, phù ngoại biên.
- Đợt cấp đã thất bại với các điều trị ban đầu.
- Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: suy tim, bệnh gan, bệnh thận...
- Cơn bùng phát thường xuyên xuất hiện.
- Nhịp nhanh mới xuất hiện.
- Tuổi cao.
- Không có hỗ trợ từ gia đình và xã hội.
2. Chẩn đoán xác định:
Với các dấu hiệu lâm sàng nhu đã mô tả ở trên, bệnh nhân sẽ được làm một số xét nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị:
Các xét nghiệm cần làm khi có đợt cấp BPTNMT: chụp Xquang phổi, đo SpO2, khí máu động mạch, khi đợt cấp ổn định đo chức năng thông khí.
Giá trị chẩn đoán của các thăm dò trong đánh giá đợt cấp BPTNMT
Xét nghiệm thăm dò | Có thể phát hiện |
Đo độ bão hòa oxy qua da theo mạch nảy | Giảm oxy máu |
Khí máu động mạch | Tăng CO2 máu Giảm oxy máu Toan máu, kiềm máu |
Chụp Xquang phổi | Giúp phát hiện nguyên nhân gây đợt cấp |
Công thức máu | Thiếu máu, đa hồng cầu Tăng bạch cầu |
Điện tim | Rối loạn nhịp tim: Nhịp nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ... Thiếu máu cơ tim cục bộ Dấu hiệu suy tim phải, suy tim trái |
Sinh hóa máu | Rối loạn điện giải Rối loạn chức năng gan, thận Tăng hoặc hạ đường huyết Các rối loạn chuyển hóa |
Chức năng thông khí | Đo chức năng thông khí sau khi đợt cấp ổn định |
3. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT
- Khó thở tăng.
- Khạc đờm tăng.
- Thay đổi màu sắc của đờm.
4. Đánh giá mức độ nặng của bệnh
- Rối loạn ý thức.
- Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI)≤20.
- Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống.
- Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, viêmphổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan).
- Hoạt động thể lực kém.
- Không có trợ giúp của gia đình và xã hội.
- Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.
Phân loại mức độ nặng :
- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ.
- Mức độ trung bình: Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
- Mức độ nhẹ: Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu.
Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo mức độ suy hô hấp
Các tiêu chuẩn | Nhẹ | Trung bình | Nặng | Rất nặng |
Khó thở | Đi nhanh, leo cầu thang | Khi đi chậm ở trong phòng | Khi nghỉ ngơi | Khó thở dữ dội, thở ngáp |
Lời nói | Bình thường | Từng câu | Từng từ | Không nói được |
Tri giác | Bình thường | Có thể kích thích | Thường kích thích | Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê |
Nhịp thở | Bình thường | 20 - 25lần/phút | 25 - 30 lần/phút | >30 lần/phút hoặc chậm, ngừng thở |
Co kéo cơ hô hấp và hõm ức | Không có | Thường có | Co kéo rõ | Chuyển động ngực- bụng nghịch thường |
- Đổi màu sắc đờm - Tăng lượng đờm - Sốt - Tím và/ hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên | Có 1 trong 4 điểm này | Có 2 trong 4 điểm này | Có 3 trong 4 điểm này | Có thể có cả 4 điểm này nhưng thường bệnh nhân không ho khạc được nữa |
Mạch (lần/phút) | 60-100 | 100-120 | > 120 | Chậm, rối loạn |
SpO2 % | > 90% | 88 - 90% | 85 - 88% | < 85% |
PaO2mmHg | >60 | 50-60 | 40-50 | <40 |
PaCO2 mmHg | <45 | 45-54 | 55-65 | > 65 |
pH máu | 7,37-7,42 | 7,31-7,36 | 7,25 -7,30 | <7,25 |
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Đợt cấp mức độ nhẹ: Đợt cấp mức độ nhẹ ở bệnh nhân không có bệnh kèm theo nặng, không có yếu tố nguy cơ gây nặng. Bệnh nhân tự phục vụ được, có sự hỗ trợ của gia đình:
- Tăng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung hoặc uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít.
- Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ.
- Corticosteroid dạng khí dung hoặc uống (lưu ý viêm loét dạ dày, hạ kali máu...).
2. Đợt cấp mức độ trung bình
- Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng Corticosteroid toàn thân.
- Chỉ định điều trị oxy qua sond kính mũi.
3. Đợt cấp mức độ nặng:
- Có chỉ định điều trị kháng sinh đường uống hoặc tiêm, truyền; thuốc giãn phế quản tại chỗ và toàn thân; Corticosteroid toàn thân.
- Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa (BPTNMT nặng, co giãn phế quản phối hợp)
- Có biểu hiện suy hô hấp về lâm sàng và khí máu, có chỉ định thông khí khôngxâm nhập (mức độ trung bình theo phân loại dựa vào tình hình điều trị và khímáu) (điều kiện là có trang bị máy thở và nhân viên chăm sóc).
- Có bệnh kèm theo nặng.
4. Đợt cấp mức độ rất nặng
- Cần hội chẩn.
- Có chỉ định thông khí không xâm nhập hoặc xâm nhập.
- Đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, nhiễm P. aeruginosa hoặc có một hoặc nhiều bệnh kèm theo nặng.
5. Điều trị cụ thể theo mức nặng của đợt cấp
5.1. Điều trị cụ thể đợt cấp nhẹ
- Tăng tối đa điều trị các thuốc giãn phế quản và Corticosteroid dạng khí dung khi có đợt cấp BPTNMT.Thở oxy 1-3 lít/ phút, duy trì SpO2 ở mức 90- 92%.
* Thuốc giãn phế quản
- Nguyên tắc sử dụng:
+ Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản, ưu tiên dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn.
+ Tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít, khí dung và dạng uống.
- Nhóm cường beta 2 adrenergic:
+ Salbutamol 5mg x 3 - 6 nang/ ngày (khí dung), hoặc Terbutaline 5mg x 3-6 nang/ ngày (khí dung) hoặc Salbutamol 100mcg x 2 nhát xịt/ mỗi 4 giờ.
+ Salbutamol 4mg x 4 viên/ ngày, uống chia 4 lần. Terbutaline 5mg x 2 viên/ ngày, uống chia 2 lần.
+ Bambuterol 10 mgx 1-2 viên (uống).
- Nhóm kháng cholinergic:
+ Ipratropium (Atrovent) nang 2,5mlx 3-6 nang/ ngày (khí dung).
+ Tiotropium (Spiriva) 18mcgx 1 viên/ ngày (hít)
- Nhóm xanthine: Theophylline 100mg: 10 mg/kg/ ngày, uống chia 4 lần, Theostat100mg, 300mg liều 10mg/kg/24h, uống chia 2 lần.
* Corticosteroid
- Khí dung: Budesonide 0,5mg x 4 nang/ ngày, khí dung chia 4 lần.
- Đường uống:
+ Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi sáng).
+ Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng).
* Thuốc giãn phế quản dạng kết hợp:
- Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium (Berodual) x 6ml/ ngày, khí dung chia 3 lần hoặc Salbutamol/ Ipratropium (Combivent) nang 2,5mlx 3-6 nang/ ngày, khí dung chia 3 lần.
- Kết hợp thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài và Corticosteroid dạng hít
+ Budesonide + Formoterol (Symbicort) 160/4,5 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần
+ Fluticasone + Salmeterol (Seretide) 50/250 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần
* Thuốc kháng sinh
- Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo.
- Hoặc dựa vào sự phân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen.
- Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2 nhóm khác nhau tùy theo điều kiện sẵn có:
+ Nhóm betalactam: Ampicillin/ Amoxillin + kháng betalactamase (Acid clavunalat): liều 3g/ ngày, chia 3 lần; hoặc dùng Cefuroxim: liều 1,5g/ ngày, uống chia 3 lần; hoặc dùng: Ampicillin hoặc Amoxillin hoặc Cephalexin: liều 3g/ ngày, chia 3 lần.
+ Levofloxacin 750mg/ ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc Ciprofloxacin 1 g/ ngày nếu có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh.
* Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung bình:
- Điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4 - 6 lần/ ngày.
- Dùng thêm các thuốc giãn phế quản đường uống: Salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc Terbutalin 5 mg x 2 viên/ngày, Theostat 10mg/kg/24h.
- Prednisolone hoặc Methylprednisolone uống 1 mg/kg/ngày.
- Thở oxy qua ống kính mũi 1 - 21/phút.
- Kháng sinh: Beta lactam/ kháng Betalactamase (Amoxillin hoặc Acid clavunalic hoặc Ampicillin +sulbactam) 3g/ ngày hoặc Cefuroxim 1,5g/ ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc Levofloxacin 750mg/ ngày.
* Điều trị đợt cấp mức độ nặng
- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi M, HA, Nhịp thở, SpO2.
- Thở oxy 1-2 lít/phút, SpO2> 90% và khí máu .
- Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường b2- adrenergic phối hợp với kháng chollinergic (Berodual, Combivent).
- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện.
- Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol...): 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần.
- Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline, không có rối loạn nhịp tim và không có Salbutamol hoặc Terbutalin thì có thể dùng Aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều Theophylline không quá 10mg/kg/24 giờ (bao gồm cả dạng uống và tiêm, truyền tĩnh mạch). Trong quá trình điều trị bằng Theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, RLnhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.
- Kháng sinh: Cefotaxime 1g x 3 lần/ngày hoặc Ceftriaxone 1gx 3 lần/ngày hoặc Ceftazidime1g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm Aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc Quinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, Levofloxacin 750mg/ngày, Moxifloxacin 400mg/ngày...)
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
+ Toan hô hấp: pH < 7,35 và PaCO2> 45mmHg.
+ Tần số thở >25 lần/phút.
Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tụcgiảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khínhân tạo xâm nhập.
- Chống chỉ định TKNTKXN:
+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
- Tiêu chuẩn nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực:
+ Khó thở nặng, không đáp ứng với các biện pháp điều trị ban đầu
+ Rối loạn ý thức: lú lẫn, hôn mê...
+ Tình trạng toan hô hấp và giảm oxy máu nặng: pH < 7,25, PaO2< 40mmHg mặc dù đã được thở oxy và được TKNTKXN.
+ Rối loạn huyết động.
+ Cần phải thông khí nhân tạo xâm nhập.
- Thông khí nhân tạo xâm nhập (TKNTXN) khi có các dấu hiệu sau:
+ Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch thường.
+ Thở >35 lần/phút hoặc thở chậm.
+ Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2< 40mmHg.
+ PH < 7,25, PaCO2> 60mmHg.
+ Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở.
+ Biến chứng tim mạch: Hạ huyết áp, sốc, suy tim.
+ Rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi.
+ TKNTKXN thất bại.
- Tiêu chuẩn xuất viện cho bệnh nhân
+ Chỉ sử dụng các thuốc giãn phế quản phối hợp hoặc không corticosteroid dạng phun hít, khí dung.
+ Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh 4 giờ/lần.
+ BN tự đi lại được trong phòng đối với bệnh nhân trước đó vẫn tự đi lại được.
+ Có thể ăn, ngủ mà không bị ngắt quãng bởi khó thở.
+ Các triệu chứng lâm sàng ổn định trong 12-24 giờ.
+ Khí máu động mạch ổn định trong 12-24 giờ.
+ Bệnh nhân hoặc người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tại nhà hiểu rõ việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
11. PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG
I. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
- Cơ năng: khởi đầu đột ngột ho, khó thở, nhịp đập nhanh, nông, người bệnh hốt hoảng phải ngồi bật dậy để thở, sau đó có thể khạc bọt hồng.
- Thực thể: Mặt tái nhiều hơn tím.
- Nghe phổi hai bên có nhiều ran ẩm ở hai đáy như nước triều dâng, khởi đầu có thể có ran ngáy, ran rít. Nhịp đập nhanh, có thể thấy tiếng tim bệnh lý, HA tăng hoặc tụt, TM cổ nổi áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng >15 cm H2O.
2. Cận lâm sàng:
- XQ phổi hình mờ cánh bướm, hai đáy phổi mờ có thể chỉ thấy ĐM phổi giãn to, rốn phổi đậm, phù kẽ.
- ĐTĐ: Thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân: Bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, cơn tăng HA
- Siêu âm tim: EF% giảm;
- Xét nghiệm máu
+ Phân tích khí máu: PH máu giảm, SaO2 và PaO2 máu giảm nặng.
+ Sinh hóa máu: Biến loạn tùy theo nguyên nhân.
+ Công thức máu : có thể có bạch cầu tăng.
- Có thể nước tiểu protein dương tính.
3. Nguyên nhân: Một số nguyên nhân hay gặp như bệnh viêm van tim (đặc biệt van 2 lá và động mạch chủ ), cơn tăng HA nặng, nhồi máu cơ tim, suy thận, truyền dịch quá mức, chọc tháo dịch quá nhanh.
II. ĐIỀU TRỊ
Phương pháp điều trị nội khoa
- Tư thế ngồi thẳng, thõng chân hoặc nửa nằm, nửa ngồi
- Thở oxy 8-10l/phút
- Băng ép gốc các chi ( Garo ba chi), thay đổi chi băng ép 15p/lần
- Lợi tiểu TM: Furosemid 20mg × 2-4 ống/lần.
- Morphin 0,01g tiêm TM
- Chỉ định thuốc khác tùy theo nguyên nhân:
+ Nifedipine nhỏ dưới lưỡi trong cơn tăng HA, thuốc chống đông Heparin trọng lượng phân tử thấp trong nhồi máu phổi
- Suy hô hấp: đặt NKQ hút dịch khai thông đường thở và hô hấp hỗ trợ.
- Digoxin 0,5mg tiêm TM
- Nếu HA tối đa <90mgHg, hoặc sốc nặng cho Dopamine hoặc Dobutamine 5-10 microgram/kg/phút tiêm qua bơm tiêm điện.
- Nếu có ngoại tâm thu thất: Cho Lidocain (Xylocain)2% tiêm TM 50-100mg nhắc lại sau 15ph, liều không quá 2g/24 giờ.
- Dùng kháng sinh nhóm beeta lactam phòng bội nhiễm
- Chuyển qua khoa hồi sức thở máy nếu không đỡ
- Sau khi điều trị khỏi phù hồi cấp, phải điều trị nguyên nhân có như chuyển người bệnh lên cấp trên để can thiệp van tim.
III. THEO DÕI.
1. Lâm sàng
- Theo dõi Monitơ để theo dõi: độ bão hòa oxy, nhịp tim, nhịp thở.
- Hút dịch tiết khai thông đường thở.
- Theo dõi sát mạch, HA, nhiệt độ, tần số thở, nước tiểu, ho khạc đờm, bọt màu hồng/15-30 phút/lần trong cơn cấp và 3 giờ/lần/24h tiếp theo hoặc theo chỉ định.
2. Cận lâm sàng
Theo dõi phân tích khí máu, chức năng thận, điện giải đồ, điện tim, siêu âm tim, men tim, đông máu.
IV. CHĂM SÓC
1. Chế độ ăn, dùng thuốc
- Giảm kích thích và lo sợ cho người bệnh: Cần chấn an, động viên để người bệnh yên tâm, luôn luôn theo dõi sát người bệnh trong giai đoạn cấp.
- Người bệnh được nghỉ tuyệt đối, không di chuyển trong giai đoạn cấp
- Chế độ ăn, uống: Cho người bệnh uống sữa, nước quả khi qua cơn khó thở, những giờ sau, ngày sau cho ăn chế độ ăn lỏng, ít muối, ít muối, nhiều vitamin.
2. Vệ sinh, chống bội nhiễm
- Người bệnh được hỗ trợ vệ sinh trong giai đoạn cấp
- Những ngày sau: Người bệnh được tắm, rửa bằng nước ấm, tránh lạnh đột ngột, thay quần áo, ga chăn 2 ngày /lần.
3. Chống suy hô hấp
- Chống ngạt thở: Cho người bệnh nằm ngửa cao đầu hay tư thế ngồi chân buông thõng.
- Cho người bệnh ngồi thở oxy liều cao từ 8-10 l/phút, giảm liều thở oxy còn 3l/phút khi đã ổn định.
- Hút đờm, dãi nếu có tiết tăng, chuẩn bị dụng cụ đạt nội khí quản.
- Garo 3 gốc chi, lần lượt thay đổi vị trí 15 phút/lần.
4. Tư vấn sức khỏe
- Giải thích để NB và gia đình biết được các nguyên nhân, yếu tố thuận lợi gây ra cơn phù phổi cấp và cách dự phòng. Điều trị triệt để các bệnh van tim ( chuyển tuyến trên can thiệp) Trong truyền dịch cần chú ý tốc độ truyền ở bệnh nhân có bệnh van tim hoặc suy thận mạn kèm theo.
- Phát hiện sớm các dấu chứng sớm cuuar cơn phù phổi cấp.
- Ra viện: Hướng dẫn ống thuốc tiếp theo đơn và khám lại theo hẹn hoặc bất thường
12. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA (K92)
I. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
1.1 Xuất huyết tiêu hóa trên:
- Nôn ra máu: máu đỏ ( chảy máu mới ), máu đen ( chảy máu cũ)
- Ỉa phân đen, mùi khắm
- Biểu hiện mất máu cấp : Chóng mặt khi thay đổi tư thế, thoáng ngất, da xanh niêm mạc nhợt, có thể có sốc mất máu.
- Ngoài ra có thể đau thượng vị, nghẹn cổ,...
1.2. Xuất huyết tiêu hóa dưới :
Chảy máu đại thể : Ỉa phân nâu sẫm hoặc máu đỏ (15% là biểu hiện XHTH trên )
2. Cận lâm sàng:
- XN Huyết học;
- XN Đông máu cơ bản (PT, APTT), nhóm máu (nếu có biểu hiện mất máu vừa hoặc nặng)
- XN Sinh hóa máu: Ure, Cre, glu, GOT, GPT, Bilirubin TP ; CK, CK-MB, troponin T (trường hợp đau thượng vị cần loại trừ NMCT )
- Nội soi dạ dày cấp : nên nội soi sớm <24h sau khi hồi sức BN ổn định
+ Xác định vị trí, mức độ chảy máu.
+ CCĐ : kích thích, suy hô hấp, shock mất máu , HATT< 90 mmHg; nghi thủng; không chỉ định NS tiền mê khi Hb< 100 .
+ Các phương pháp nội soi cầm máu : tiêm cầm máu (Adrenalin 0,01%, tiêm xơ), cầm máu cơ học (kẹp clip, thắt vòng cao su,..)
- Nội soi đại tràng : trường hợp XHTH dưới (hoặc nghi ngờ)
- Điện tim đồ; Siêu âm ổ bụng...
3. Chẩn đoán phân biệt :
- Nôn ra máu : chảy máu cam, ho ra máu (máu đỏ, lẫn bọt, không có thức ăn)
- Ỉaphân đen : thuốc (bismuth), sắt, than hoạt, táo bón: Cần thăm trực tràng.
Đánh giá mức độ nặng BN XHTH
Mức độ | Nhẹ | Vừa | Nặng |
Máu mất | <20% | 20-30% | >30% |
Toàn trạng | Hơi mệt | Mệt, chóng mặt, vã mồ hôi | Bồn chồn, vật vã, khát nước, da môi lạnh |
Da, niêm mạc | Hồng | xanh | Xanh xao, chi lạnh |
M, HA | <100 | 100-120 | >120 |
Hct | >0,3 | 0,2-0,3 | <0,2 |
Dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn | Mạch nhanh lúc nghỉ Hạ huyết áp tư thế
| Hạ HA khi nằm | |
Sốc do giảm thể tích tuần hoàn : Da lạnh, niêm mạc nhợt, M nhanh nhỏ, hạ HA, tri giác (li bì, vật vã) ; ngoài ra còn có sốt, suy hô hấp, thiểu niệu, hội chứng não gan,...
4. Điều trị :
Nguyên tắc điều trị:
XHTH do viêm loét dạ dày tá tràng | XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) | XHTH dưới |
Hồi sức tích cực Cầm máu (nội soi can thiệp ) Điều trị ổ loét | Hồi sức tích cực Cầm máu (NSCT) Dự phòng hôn mê gan | Hồi sức tích cực Cầm máu (NSCT) Hội chẩn ngoại |
1 : Hồi sức bồi phụ tuần hoàn :
- Cần đặt 2 đường truyền lớn ( hoặc catheter TMTT )
+ Dịch : Natri clorid 9% (ưu tiên), Glucose 5%, Ringerlactat: tùy vào lượng máu mất.
+ Huyết động ( nên bù theo ALTMTT nếu có ) truyền 15-20ml/kg/h nếu có dấu hiệu mất máu cấp, giảm dần khi huyết động ổn định; Nếu truyền >50ml/kg mà huyết động BN vẫn chưa ổn định à truyền dung dịch keo.
+ Máu : Duy trì Hb 70-90 ở người trẻ, không có yếu tố tim mạch kèm theo; Hb>100 ở người già >65 tuổi, người có yếu tố tim mạch, hô hấp kèm theo.
2. : Cầm máu : Nội soi can thiệp sớm <24h
Tổn thương loạn sản, u dạ dày chảy máu : cân nhắc phẫu thuật sớm.
3 : Xử trí khác : Nằm nghiêng, đầu thấp, thở oxy qua sonde mũi 3-6l/p.
- Truyền tiểu cầu nếu TC < 50 G/l; truyền Huyết tương tươi đông lạnh khi PT thấp
- VTM K tiêm bắp hoặc dưới da ; Transamin không có ý nghĩa cầm máu.
XHTH do loét dạ dày tá tràng | XHTH do giãn vỡ TMTQ |
-Các ổ loét đang chảy máu, hoặc có điểm mạch : Tiêm tĩnh mạch pantoprazole(PPT)80mg + Truyền TM liên tục 8mg/h trong 72h (pha 4 ống với 2 chai NaCl 9% truyền 50ml/h hoặc 4 ống pha 50ml nước cất BTĐ 2,5ml/h) + Sau 3 ngày dùng PPI đường uống liều 40 mg -Ổ loét đã cầm, nguy cơ chảy máu thấp: PPI đường uống
| - Thuốc giảm ALTMC : + Telipressin, octreotide, somatostalin ( hiện nay viện chưa có) 3-5 ngày đến khi đi ngoài phân vàng ( octreotide bolus 50 mcg, truyền tĩnh mạch 50mcg/h x 2-5 ngày ) + Propranolon ½- 1 v/ngày uống - Dự phòng hôn mê gan: KS: Cefa thế hệ 3, quinolon 5-7 ngày; Latulose uống hoặc thụt HM
|
Chú ý: Ngừng NSAIDs, Corticoid, Acid Acetylsalicylic nếu đang dùng.
5. Theo dõi :
XHTH nhẹ và vừa | XHTH nặng |
* Lâm sàng: Toàn trạng, M, HA, phân, nước tiểu. * Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học trước và sau truyền máu
| * Lâm sàng: - Người bệnh nghỉ ngơi yên tĩnh tại giường, nằm đầu bằng, tránh lo âu- Theo dõi thông số sống: mạch, HA 30phút/ lần- Theo dõi toàn trạng: Da, niêm mạc, tinh thần- Chất thải: Chất nôn, phân: Số lần, tính chất, nước tiểu 2giờ/lần. * Cận lâm sàng: - Huyết học: Hb, Hematocrit trước và sau truyền máu - Đông máu khi chảy máu kéo dài; - Sinh hóa máu. |
6. Chăm sóc:
- Chế độ ăn Khi đang XHTH nặng: Nhịn ăn hoàn toàn
Khi XHTH ổn định: Uống sữa cháo nguội; chế độ ăn TH01;thuốc: Thực hiện 5 đúng.
- Vận động, chống biến chứng, phục hồi chức năng khi người bệnh đang chảy máu và thiếu máu: Nằm đầu bằng và bất động hoàn toàn tại giường, vệ sinh tại giường. Khi đã cầm máu và tình trạng người bệnh ổn định từng bước vận động nhẹ nhàng và trở lại bình thường.Vệ sinh cá nhân, quần áo sạch sẽ, thụt điều trị khi có y lệnh.
- Tư vấn, giáo dục sức khỏe:
Một số hiểu biết về nguyên nhân XHTH và cách đề phòng, XHTH là một cấp cứu có nguy cơ đe dọa đến tính mạng người bệnh, cách phát hiện và tìm kiếm sự giúp đỡ của y tế trong trường hợp bị XHTH; Vấn đề an toàn truyền máu trong XHTH.
13. VIÊM TỤY CẤP (K85)
I. Chẩn đoán:
1. Thể nhẹ và trung bình:
1.1. Lâm sàng:
* Cơ năng:
- Người bệnh thường đau thượng vị dữ dội, có thể đau xuyên ra sau lưng, có trường hợp NB đau vật vã toát mồ hôi. Có trường hợp NB đau nhẹ hoặc vừa.
- Nôn là dấu hiệu thường gặp
* Thực thể:
- Bụng chướng mức độ nhẹ hoặc vừa
- Có thể có biểu hiện nhiễm trùng: Sốt nóng, môi khô, lưỡi bẩn
1.2. Cận lâm sàng:
- X N sinh hóa máu:
+ Định lượng Amylase máu toàn phần tăng, Amylase tụy tăng cao trong 24 giờ đầu, lipase tăng trong 24-48h sau viêm tụy cấp và có thể kéo dài 7-14 ngày, SGOT, SGPT, GGT có thể tăng
+ Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp tăng trong viêm tụy cấp do sỏi mật
+ Chẩn đoán nguyên nhân :Cường cận giáp ( Calci ion,Calci toàn phần , PTH), lipid máu ( Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL,,)
+ Tiên lượng : CRP, protein, albumin
+ Ure, cre, Glu, GOT, GPT,..
- X N huyết học: BC ĐNTT tăng, VSS tăng
- Yếu tố đông máu: Prothrombin, Fibrinogen, Thrombin, …
- Siêu âm ổ bụng đánh giá về kích thước tụy, tình trạng dịch ổ bụng, dịch quanh tụy, tìm các nguyên nhân gây cản trở về đường mật, các biến chứng về viêm tụy nếu có…
- Chụp CT ổ bụng: Kích thước tụy thường to phù nề, có thể có ít dịch quanh tụy
- Chụp tim phổi
- Điện tim
2. Thể nặng: (Viêm tụy xuất huyết hoại tử, viêm tụy xuất tiết nhiều)
2.1. Lâm sàng:
* Cơ năng: Như biểu hiện trên
* Thực thể: Ngoài các triệu chứng trên người bệnh còn có các biểu hiện sau:
- Có thể sốc tụt huyết áp, mạch nhanh, khó thở, da xanh tái, xuất huyết nội tạng hoặc các mảng bầm tím quanh rốn, vằn tím da, ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
- Tình trạng bụng có thể có dấu hiệu tắc ruột bí trung đại tiện, có phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Vàng da hay gặp trong trường hợp viêm tụy có nguyên nhân cản trở đường mật như sỏi mật hoặc giun
2.2. Cận lâm sàng: Ngoài XN trên còn các biểu hiện cận lâm sàng sau
- X N sinh hóa máu:
+ Định lượng Amylase máu toàn phần, Amylase tụy tăng cao. Đặc bệt có trường hợp Amylase không tăng trong viêm tụy hoại tử nặng
+ Chức năng thận như: Ure, Creatinin có thể tăng cao
+ Định lượng Protein, Globulin, Albumin giảm
+ Định lượng đường máu, cholestrol, HDL, Triglycerin, CRP tăng cao. Điện giải đồ thay đổi khi viêm tụy nặng
- Chọc dịch ổ bụng thường dịch đục hoặc có máu xét nghiệm Amylase tăng cao
- Siêu âm ổ bụng đánh giá về kích thước tụy, tình trạng dịch ổ bụng, dịch quanh tụy, tìm nguyên nhân cản trở về đường mật, biến chứng của viêm tụy nếu có…
- Chụp CT ổ bụng: Kích thước tụy thường to, phù nề, có thể có dịch quanh tụy hoặc có ổ hoại tử, có thể thấy nang tụy..
- Chụp mật tụy ngược dòng ( ERCP) trường hợp sỏi ống mật chủ điều trị lấy sỏi
- Cấy máu trong trường hợp nghi có nhiễm khuẩn huyết
** Chẩn đoán xác định :
Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau :
- : Đau bụng điển hình
- Tăng amylase/lipase gấp 3 lần giá trị bình thường cao
- Hình ảnh viêm tụy cấp trên siêu âm hoặc Ctscanner
Chụp CT bụng có tiêm thuốc cản quang hoặc MRI tụy chỉ khi chẩn đoán không rõ ràng ( tụy phân đôi) hoặc lâm sàng không cải thiện sau 48-72h
III. ĐIỀU TRỊ
1. Bù thể tích tuần hoàn:
- Cần bù sớm 12-24h đầu ( 200-500ml dịch/h hoặc 5-10ml/kg); các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, thận hoặc các yếu tố nguy cơ gây quá tải dịch nên đặt catheter TMTT để bù dịch cho phù hợp .
- Thiếu nhiều dịch: Nên bù nhanh trong thời gian ngắn 500ml trong 15-30phút hay 20ml/kg/h
- Dịch truyền: Ringer lactat , Natri Clorid 9%, Glucose 5%,10%
- Đánh giá lượng dịch bù sau 6h,24h,48h theo dõi đề phòng phù phổi cấp
Mục tiêu bù dịch: Nhịp tim < 120l/p; HA trung bình > 65 mmHg, Nước tiểu 0,5-1ml/kg/h, Hct 0,35-0,44; giảm ure máu
2. Dinh dưỡng:
-Viêm tụy cấp nhẹ : Cho ăn qua đường miệng , nếu bệnh nhân không nôn nhiều, đỡ đau bụng. Thức ăn đặc ít mỡ hoặc lỏng
- Viêm tụy cấp nặng : Cho ăn qua đường tiêu hóa càng sớm càng tốt giúp dự phòng biến chứng nhiễm trùng nếu bệnh nhân đau bụng giảm hoặc không nôn nhiều, có thể đặt sonde dạ dày hoặc tá tràng để nuôi dưỡng.
- Đặt sonde dạ dày khi : có dấu hiệu liệt ruột, chướng bụng, nôn nhiều
3. Điều trị Khác
a.Kháng sinh: Khi có dấu hiệu nhiễm trùng
+ Cefa thế hệ III phối hợp Metronidazole hoặc quinolon 7-10 ngày
b. Giảm đau: Paracetamol truyền, fentanyl,..
c. Thuốc ức chế bơm proton (PPI): tiêm hoặc đường uống
d. Rối loạn điện giải : Bù kali nếu thấp, nếu có suy thận chú ý tăng kali
4. Can thiệp thủ thuật, phẫu thuật:
- Dẫn lưu ổ tụ dịch nếu cần ( dẫn lưu qua da);can thiệp tối ưu qua da hoặc dẫn lưu đường tiêu hóa, thất bại mới phẫu thuật cắt bỏ; nếu dẫn lưu qua da được tiến hành sớm, phẫu thuật cắt ổ hoại tử vẫn nên trì hoãn khi ổ tụ dịch tạo vách
- Viêm tụy cấp nhẹ do sỏi túi mật cân nhắc phẫu thuật cắt túi mật
-Cân nhắc phẫu thuật khi abces tụy, viêm tụy hoại tử gây chảy máu ổ bụng, thủng mà các biện pháp khác không giải quyết được
- Không phẫu thuật nếu : nang giả tụy không triệu chứng , hoại tử tụy hoặc ngoài tụy
III. THEO DÕI
1. Lâm sàng:
- Viêm tụy thể nhẹ và vừa: Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở thường quy ngày 2 lần; Tình trạng bụng; Chất thải 24 giờ
- Viêm tụy cấp thể nặng: Chăm sóc cấp I, cấp II
+ Theo dõi các thông số: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 1- 4 giờ/lần
+ Theo dõi cơn đau, tình trạng bụng
+ Theo dõi: Chất thải như dịch dạ dày, chất nôn, nước tiểu 24 giờ
2. Cận lâm sàng:
- Sinh hóa máu: Amylase máu toàn phần, CRP, điện giải đồ…
- Huyết học: Hb, CT bạch cầu, VSS
- Siêu âm ổ bụng kiểm tra tụy và tình trạng dịch ổ bụng
IV. CHĂM SÓC
* Ăn uống, dùng thuốc: Ăn càng sớm càng tốt ăn đặc ít mỡ hoặc ăn lỏng
* Vệ sinh chống nhiễm trùng: Vệ sinh cá nhân, khi có đặt sonde dạ dày phải thực hiện theo quy trình kỹ thuật
* Vận động phục hồi chức năng, chống biến chứng: nằm đầu cao, nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp đau nhiều, khi bệnh đã trở lại chế độ vận động bình thường
* Tư vấn giáo dục sức khỏe:
+ Một số hiểu biết về nguyên nhân và cách phòng tránh bệnh
- Vệ sinh cá nhân
- Ăn uống hợp lý tránh ăn chất đạm quá nhiều sau một bữa
- Không uống rượu bia
14. VIÊM LOÉT DẠ DÀY - HÀNH TÁ TRÀNG
I. Chẩn đoán
1. Lâm sàng:
* Cơ năng:
- Đau thắt thượng vị lan ra sau lưng, đau kéo dài
- Tính chất: Đau âm ỉ, đau nhiều về đêm, đau có tính chất chu kỳ ợ hơi, ợ chua ( không gặp thường xuyên ở 100% người bệnh)
- Không sốt
* Thực thể: Bụng mềm nắn thượng vị đau nhẹ không có phản ứng.
2. Cận lâm sàng
- Huyết học : Hb, Hematorit, nhóm máu.
- Sinh hóa: Ure, Creatinin,SGOT, SGPT, Amylase.
- XN vi khuẩn HP.
- Siêu âm ổ bụng (để làm chẩn đoán phân biệt) và Nội soi dạ dày tá tràng;
II. ĐIỀU TRỊ
1. Chỉ định thuốc
* Thuốc kháng sinh: Chỉ dùng khi HP (+)
- Chọn KS liên quan đến HP, chọn 1 trong các thuốc sau: Amoxcilin, Clarithromycin, tetracyclin, levofloxacin, tinidazole, metronidazole, muối bismuth
- Trước khi cho uống nên hỏi kĩ tiền sử dị ứng
* Thuốc chống loét: chọn 1 trong 2 nhóm sau
+ Nhóm chẹ H2 – Histamin : Famotidin, Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin
+ Nhóm chẹn bơm proton ( PPI) (nên dùng ): Pantoprazol 40mg, esomeprazole 40mg ( đồng phân của omeprazole) , omeprazole 40mg, Rabeprazole 20 mg;
* Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, ruột:
- Thuốc kháng acid :Chứa nhôm hydroxit, Magie hydroxit : Gellux uống sau ăn 2h.
- Sucralfat : uống trước bữa ăn 1h;
* Thuốc co mạch : Sandostatin.
* Thuốc an thần: Seduxen liều 10mg/ ngày uống vào lúc 22h (1 tuần).
2.Điều trị
2.1. Viêm dạ dày không do HP
Viêm dạ dày do rượu và thuốc kháng viêm | Loại bỏ tác nhân gây bệnh, giảm tiết acid, băng niêm mạc/trung hòa acid |
Viêm dạ dày do hóa chất | Nhịn ăn , nuôi dưỡng tĩnh mạch, giảm đau, có viêm xơ à PT nối dạ dày |
Viêm dạ dày do chấn thương thực thể | Sonde dạ dày, nội soi cầm máu, PPI, thuốc băng bọc niêm mạc |
Viêm dạ dày do thiếu máu | (Là biểu hiện bệnh toàn thân như Scholein - Henoch, nhiễm Cytomegalovirus),PPI, bọc niêm mạc, kháng virus. |
2.2. Viêm dạ dày do HP
Phác đồ | Thuốc | Thời gian |
3 thuốc PAC | PPI liều chuẩn, trước ăn 30ph Clarithromycin 500 x 2 viên/ngày Amoxicilin 1g(hoặc metronidazole 500mg) x 2 viên/ngày | 14 ngày |
4 thuốc PAMC | PPI liều chuẩn;Clarithromycin 500mg x 2 viên/ngày Amoxicillin 1g x 2 viên/ngày Metronidazole/tinidazole500mgx2 viên/ngày | 14 |
3 thuốc PAL | PPI liều chuẩn;Levofloxacin 500mg x 1-2 viên/ngày Amox 1g x 2 viên/ngày | 10-14 |
4 thuốc có Bismuth | PPI liều chuẩn Bismuth 120-300 mg x 4 viên/ngày Tetracyclin 500mg x 2 viên/ngày Metronidazole/tinidazole 500mg x 2 viên/ngày | 14 |
* Hội chẩn Ngoại khoa khi cần can thiệp.
III. THEO DÕI
* Lâm sàng:
+ Tình trạng, mức độ đau thượng vị.
+ Phát hiện các triệu chứng bất thường trong điều trị như. Nôn ra máu, ỉa phân đen.
* Cận lâm sàng : Nội soi dạ dày tá tràng sau khi điều trị 01 tháng.
IV. CHĂM SÓC
- Chế độ ăn và dùng thuốc.
- Chế độ ăn TH03 , tránh các chất kích thích.
* Thuốc: Thực hiện 5 đúng
- Vận động, phòng biến chứng, phục hồi chức năng. Nằm đầu cao nếu có hẹp môn vị, nằm đầu bằng và bất động nếu có chảy máu tiêu hóa, nằm nghiêng nếu có nôn.
- Giai đoạn cấp tính đau nhiều tránh vận động mạnh.
- Vệ sinh tránh nhiễm trùng: Vệ sinh cá nhân, vệ sinh nước uống và thực phẩm.
- Tư vấn, giáo dục sức khỏe:
+ Một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của bệnh loét hành tá tràng và cách phòng tránh. Nhiễm HP, các thuốc giảm đau nonsteriod. Lo nghĩ căng thẳng, chế độ ăn uống nhiều chất kích thích, thuốc lá, rượu, thuốc lá, caffe.
+ Một số biểu hiện thường gặp của bệnh loét hành tá tràng.
+ Cách dùng thuốc, theo dõi và tái khám trong trường hợp bị loét hành tá tràng.
+ Cách chuẩn bị khi phải nội soi dạ dày tá tràng.
15. HEN PHẾ QUẢN (J45)
* Triệu chứng cơ năng:
Cơn hen: (Cơn khó thở có hồi phục)
- Dấu hiệu báo trước: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mũi, ho khan…
- Cơn khó thở thường xuất hiện đột ngột khi thay đổi thời tiết, thường vào ban đêm.
- Khó thở ra, khó thở chậm có tiếng cò cử mà người ngoài cũng nghe thấy, khó thở tăng dần, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng
- Cơn khó thở có thể tự hết, không phải dùng thuốc hoặc giảm đi hoặc hết nhanh chóng sau khi dùng thuốc giãn phế quản
- Khi cơn hen giảm bệnh nhân ho khạc đờm quánh dính
* Triệu chứng thực thể: Trong cơn hen
- Phổi: gõ trong
Nghe: RRPN giảm, có nhiều ran ngáy, ran rít 2 bên phổi
- Tim: Nhịp nhanh có khi tới 120- 130l/p
- Xquang phổi: Thường là bình thường trong đợt hen kéo dài hoặc trong cơn hen. Các khoang liên sườn giãn rộng, 2 phế trường sáng
- Thăm dò chức năng hô hấp
+ Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn FEV1 < 80%, FEV1/VC < 70% hồi phục được với các thuốc giãn phế quản. Test hồi phục phế quản (+) FEV1 tăng > 15% hoặc trở về trí số lý thuyết sau khi khí dung 200 Mg salbutamol
- Đo khí máu: PaO2 giảm có khi < 70 mmHg
- PaCO2 tăng có khi > 50% mmHg (suy hô hấp);
- PH máu giảm có khi toan hô hấp
- Đờm có: BC ái toan, tinh thể Charcot- leyden, BC đa nhân, cấy đờm có vi khuẩn trong đợt hen bội nhiễm
- Điện tim: Trong cơn hen nhịp tim nhanh, có thể tăng gánh thất phải
- Chẩn đoán giai đoạn trước khi điều trị
* Giai đoạn 1 (Bậc 1): Hen nhẹ cách quãng:
- Các triệu chứng ngắn hoặc kéo dài, xuất hiện cách quãng <1- 2 cơn/ tuần
- Cơn ban đêm < 1- 2 cơn/ tháng
- Giữa các cơn không có triệu chứng gì
- Lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 > 80% số lượng lý thuyết dao động < 20%
* Giai đoạn 2 (Bậc 2): Hen nhẹ kéo dài:
- Cơn hen > 1 lần/ tuần nhưng < 1 lần/ ngày
- Cơn ban đêm > 2 lần/ tháng
- Lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 > 80% lý thuyết, dao động từ 20- 30%
* Giai đoạn 3 (Bậc 3): Hen dai dẳng trung bình:
- Triệu chứng hàng ngày
- Cơn hen ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ
- Cơn hen ban đêm> 1 lần/tuần
- Cơn hen dai dẳng phải dùng thuốc đồng vận P2 hàng ngày
- PEER hoặc FEV1 từ 60- 80% lý thuyết. PEER dao động . 30%
* Giai đoạn 4 (Bậc 4): Hen nặng dai dẳng:
- Cơn hen dày xuất hiện thường xuyên
- Triệu chứng lâm sàng kéo dài
- Hen có cơn ban đêm
- Hạn chế hoạt động thể lực
- PEER hoặc FEV1 < 60% lý thuyết
- PEER dao động > 30%
- Thở oxy 2- 6 lít/ phút
- Thuốc giãn phế quản:
Salbutamol (Bricanyl) 0,5mg x 1- 4 ống/h Tiêm dưới da hoặc tiêm truyền TM
+ Hoặc Diaphylin ( Aminophylin 4,8% x 10mg/kg/24h truyền TM )
+ Khí dung: Salbutamol (Ventolin) hoặc Terbitalin (Bricany) 2,5- 5ml trong 4ml Natriclorua 0,9%
- Corticoid: Methylprednisolon 40mg x 1- 2 lọ/lần x 2-4 lần/ ngày
- Bồi phụ nước và điện giải
- Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm: khi chưa có khánh sinh đồ thường dùng nhóm Blactam như Ceftazidin 1g x 2 lọ/ngày/2 lần, tiêm TM
- Khi có kháng sinh đồ: Điều trị theo kháng sinh đồ
* Giai đoạn 1(Bậc 1): Hen nhẹ cách quãng
- Thuốc giãn phế quản: Salbutamol 2mg x 2 viên x 3 lần/ngày, uống
- Khí dung: Berodual 2ml + nước cất 3ml à Khí dung 3 lần/ngày
- Thuốc chống viêm Corticoid: Chưa cần điều trị
* Giai đoạn 2(Bậc 2): Hen nhẹ dai dẳng
- Thuốc giãn phế quản như giai đoạn 1
- Thuốc Corticoid uống: Medrol 4mg x 3 viên x 2 lần/ngày
* Giai đoạn 3 (Bậc 3): Hen dai dẳng trung bình
- Điều trị như giai đoạn 2
- Có thể điều trị theo đường TM thay đường uống
+ Bricanyl 0,5mg x 0,1 Mg/kg cân nặng/ph tiêm TM chậm hoặc pha truyền TM Hoặc Diaphylin 4,8% 1- 2 ống pha tiêm TM chậm hoặc truyền TM chậm giọt/ph
- Thở oxy 3 lít/phút
* Giai đoạn 4 (Bậc 4): Hen dai dẳng
- Điều trị như giai đoạn 3
- Tăng liều truyền Sabutamol 1,5mg/giờ
- Corticoid liều cao tiêm truyền TM: Methylprednisolon 40mg 2- 4 lọ/ ngày Khi bệnh nhân khỏi cơn hen nặng giảm liều Corticoid từ từ, chuyển uống.
* Các dấu hiệu lâm sàng cần theo dõi
- DHST (M, HA, nhịp thở, to): 2h/ lần trong giai đoạn đầu, 2 lần/ ngày khi bệnh ổn định. Trường hợp đặc biệt theo y lệnh của bác sỹ
- Tình trạng ho, khạc đờm
+ Cơn ho (Cường độ, tần số)
+ Đờm: Số lượng, màu sắc, tính chất đờm…1- 2 lần/ ngày
- Theo dõi cơn khó thở trong ngày, đánh giá hiệu quả của thở oxy, thở khí dung.
* Khoảng cách thời gian cho mỗi lần theo dõi: Tùy theo tình trạng người bệnh
- Đo khí máu trước và trong cơn hen
- Đo chức năng hô hấp
1. Chế độ ăn uống và dùng thuốc:
- Tránh các chất kích thích, Tăng cường dinh dưỡng (giàu đạm, vitamin): Thịt, cá, trứng, rau xanh, hoa quả, ăn tăng nhiều bữa: 4- 5 bữa/ngày
- Uống nhiều nước: 1,5- 2 lít/ngày (nếu có ho khạc đờm đặc)
- Thực hiện thuốc theo y lệnh
Vệ sinh răng, miệng, tai- mũi- họng: Trước và sau mỗi bữa ăn, sau thở khí dung.
3. Giảm đau, phòng ngừa biến chứng, phục hồi chức năng:
- Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh các hoạt động gắng sức
- Vỗ rung lồng ngực: 2- 3 lần/ngày, 10- 15 phút/lần
- Tập ho, tập thở (khi bệnh nhân có đờm), vệ sinh thân thể: 1- 2 lần/ngày
4. Tư vấn, giáo dục sức khỏe:
- Chế độ ăn uống; Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt: Chú ý tránh gắng sức, nơi đông người, các tác nhân dễ gây dị ứng (khói bụi, phấn hoa, lông chó mèo…) điều trị triệt để để các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên
- Chế độ tập luyện: Tập ho, khó thở; Vệ sinh cá nhân;
- Dùng thuốc đều đặn theo đơn, đi khám ngay nếu các triệu chứng bệnh không đỡ sau khi dùng thuốc: Khó thở, sốt, ho nhiều..
16. SUY THẬN MẠN (N18)
* Triệu chứng cơ năng:Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn.
* Triệu chứng thực thể:
- Phù: Thường gặp ở NB suy thận mạn do viêm cầu thận ( phù trắng, mềm, ấn lõm ), NB suy thận mạn do viêm bể thận thường không phù.
- Da xanh niêm mạc nhợt
- Huyết áp tăng
- Creatinin, ure máu tăng.
- Kali máu bình thường hoặc tăng.
- Hemoglobin giảm
- Nước tiểu: Protein (+), HC, BC, trụ hạt
- Siêu âm: 2 thận kích thước có thể nhỏ hơn bình thường
- Cấy nước tiểu: Khi có dấu hiệu nhiễm trùng tiết niệu
- Thuốc hạ huyết áp: Methyldopa 250mg uống 2 - 4 viên/ngày có thể dung nhóm khác hoặc kết hợp nhóm Nefedipin 20mg uống 1 – 2 viên/ngày hoặc Nededipin 10mg × 1 viên nhỏ 3 giọt dưới lưỡi khi HA tối đa > 200mgHg.
- Thuốc kích thích tạo hồng cầu: Erythropoietin 1000đv – 2000đv/lần dung cách ngày ( tiêm dưới da).
- Nếu phù và đái ít:
+ Dùng lợi tiểu Furosemid 40mg uống 1 – 4 viên/ngày.
+ Nếu thiểu niệu ( <500ml/24h) : Furosemid 20mg 2 ống/lần × 2h/lần đến khi đạt được lượng nước tiểu mong muốn.
- Bù sắt: Ferousfumarat uống 2 viên/ ngày nếu sắt huyết thanh giảm mạnh thì dùng Rennofer đường tiêm tĩnh mạch.
- Điều chỉnh nước, điện giải: Nếu tăng Kali máu: Cancigloconat 10% 2 ống/ngày tiêm tĩnh mạch cách 12h.
- Nếu nhiễm khuẩn:
+ Khi chưa có kháng sinh đồ: Dùng kháng sinh sau khi cho cấy nước tiểu.
+ Ampicilin 4g/ngày, chia 2 lần tiêm TM hoặc Ampicilin Sulbactam 2
3g/ngày × 10 ngày tiêm TM.
Có kháng sinh đồ ( KSĐ ): Điều trị theo KSĐ ( nếu không có CCĐ cho suy thận)
2. Khi suy thận độ IIIb, IV: Chạy thận nhân tạo, hoặc chuyển tuyến trên.
1. Lâm sàng:M, HA, nhịp thở, to: 2 lần/ngày;
- Số lượng nước tiểu 24h.
- Tình trạng phù ( nếu có ) : Mức độ, tính chất phù.
- Cân nặng: 1 lần/ ngày ( nếu có phù)
- Tình trạng nôn, buồn nôn ( nếu có)
- Tình trạng đi ngoài ( nếu có ): màu sắc, số lượng, tính chất phân.
- Tình trạng đau đầu, hoa mắt, chóng mặt
- Theo dõi hội chứng Ure máu cao
- Theo dõi việc thực hiện chế độ ăn của NB
2. Cận lâm sàng:Ure, Creatinin máu, Hemoglobin, Hematocrid, sắc huyết thanh, nước tiểu.
- Ăn theo chế độ ăn bệnh lý:
+ ST giai đoạn 1, 2 chế độ TN07 – X
+ ST giai đoạn 3, 4 không lọc máu: Chế độ TN08 – X
+ ST có lọc máu 3 lần/tuần: TN10-X; ST có lọc máu 2 lần/ tuần: TN11- X
- Ăn giảm đạm ( tùy theo mức độ suy thận); ăn nhạt ( Nếu phù, tăng huyết áp, tùy theo xét nghiệm Natri máu), ăn hạn chế Kali
- Ăn đảm bảo đủ vitamin, tăng calo bằng Glucid, lipid, hoa quả ngọt, ăn nhiều bữa 4 - 5 bữa/ngày; Uống nước hạn chế, theo số lượng nước tiểu.
- Dùng thuốc: Theo y lệnh.
2. Vệ sinh, chống nhiễm trùng:Vệ sinh cá nhân 1 - 2 lần/ngày.
Thay quần áo theo quy định, trường hợp đặc biệt thay theo nhu cầu,
3. Vận động chống biến chứng, phục hồi chức năng
- Khi nằm viện:
+ Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc và theo dõi những diễn biến bất thường.
+ Phải tuân thủ theo quy định điều trị về uống thuốc, chế độ ăn (Hạn chế ăn rau, hoa quả nhiều Kali), chế độ nghỉ ngơi.
- Sau khi ra viện
+ Dùng thuốc theo đơn, kiểm tra huyết áp thường xuyên.
+ Khám bệnh theo hướng dẫn BS. Nếu xuất hiện phù, đau đầu, chóng mặt, hoa .
17. VIÊM THẬN - BỂ THẬN CẤP
I. CHẨN ĐOÁN
* Triệu chứng cơ năng:
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn: Sốt cao, rét run, sốt cao dao động, thể trạng suy sụp
- Đau vùng hố thận 1 hoặc 2 bên, đau lan xuống dưới, đau âm ỉ có khi đau dữ dội
- Hội chứng bàng quang thường có nhưng không phải trường hợp nào cũng có
- Đái buốt, Đái rắt, Nước tiểu đục có khi có máu.
* Triệu chứng thực thể.
- Môi khô lưỡi bẩn.
- Vỗ vùng hố sườn lưng bệnh nhân có phản ứng rất đau.
- Thận : Có thể to, sờ thấy khối thận.
- Cấy nước tiểu: Có vi khuẩn đa số là trực khuẩn Gram (-).
- Nước tiểu: có Protein, HC, HB.
- CTM: Bạch cầu tăng cao ( bạch cầu đa nhân trung tính tăng)
- Sinh hóa máu: CRP tăng cao > 50mg/l, Ure, creatinin tăng khi có suy thận.
- Cấy máu có vi khuẩn khi nhiễm khuẩn huyết.
- Siêu âm ổ bụng: sỏi hoặc giãn đài bể thận do sỏi niệu quản, do u xơ tiền liệt tuyến…
- X-quang ổ bụng tìm sỏi.
- Kháng sinh: Dùng ngay sau khi lấy nước tiểu cấy, khi chưa có KSĐ nhóm được lựa chọn trước Ciprofloxacin 0,2g × 2 lọ/ngày × 10 ngày, truyền TM
Lâm sàng tốt ( bệnh nhân hết sốt) điều trị theo hướng cũ, không tốt ( còn sốt, đau bụng ) Điều trị theo KSĐ
- Điều trị triệu chứng:
+ Sốt : Hạ sốt Paracetamol 0,5mg × 1 -4 lần. Uống khi nhiệt độ >38oC
+ Bù nước điện giải: Nhẹ Uống oresol; nặng huyết áp tụt, ( truyền TM DD Ringerlatar hoặc Natriclorua 0,9 %)
+ Loại bỏ nguyên nhân cản trở đường tiết niệu khi bệnh ổn định ( mổ lấy sỏi thận, sỏi niệu quản, u xơ tiền liệt tuyến…)
- M, HA, nhịp thở, to, cơn rét run: 6h/ lần x 3- 5 ngày đầu những ngày sau 2 lần/ ngày, trường hợp đặc biệt theo phân cấp chăm sóc.
- Màu sắc, tính chất nước tiểu ( đục, có máu..): 1 -2 lần/ngày trong 3 ngày đầu những ngày sau theo dõi nước tiểu 24h.
- Tình trạng đái buốt, đái rắt : 1 -2 lần/ngày.
- Tình trạng đau bụng, đau thắt lưng.
- Nước tiểu: Cấy nước tiểu, nước tiểu 10 thông số.
- Công thức máu 1 tuần/lần.
- Uống nhiều nước 2 – 2,5 l /ngày ( nếu không có suy thận)
- Ăn giảm đạm: Khi có suy thận ( tùy vào mức độ suy thận0
- Ăn nhiều bữa ăn lỏng để dễ tiêu ( 4 -5 bữa/ngày)
2. Vệ sinh, chống nhiễm trùng:
Vệ sinh cá nhân 1 - 2 lần/ngày,đặc biệt là vệ sinh bộ phận sinh dục.
3. Giảm đau, vận động, phục hồi chức năng chống biến chứng:
+ Chế độ ăn uống
+ Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi.
- Sau khi ra viện nếu xuất hiện các dấu hiệu sốt bất thường : Sốt, đái buốt, đái dắt, đau hố thắt lưng…phải đi khám ngay.
18. THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM (ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH) (I25.5)
1. Lâm sàng
* Cơ năng
- Cơn đau ngực điển hình: Đau sau xương ức lên vai lan xuống mặt trong cánh tay trái rồi lan tới tận các ngón tay 4 -5 lên cổ hoặc xuống thượng vị. Thường xuyên xuất hiện khi gắng sức. Khi thay đổi tư thế hoặc khi xúc động mạnh.
Cơn đau dịu đi hoặc hết đau sau nghỉ ngơi. Hết đau sau khi dùng nitroglycerin.
- Đau như thắt lại, đè nặng trước ngực, có thể khó thở, buồn nôn, vã mồ hôi, đau không quá 30 phút.
* Thực thể : Nghe tim có thể loạn nhịp, nhịp nhanh, chậm.
- Điện tim trong cơn đau: Có thể có dấu hiệu ST chênh xuống. Tâm ở các chuyển đạo tùy vị trí thiếu máu.
- ĐTĐ gắng sức : Có biểu hiện thiếu máu cơ tim.
- Troponin T không tăng.
- Siêu âm tim: Có thể thấy rối loạn vận động vùng
- Các xn khác: Huyết học (có thể bạch cầu, máu lắng cao), sinh hóa ( tăng cholesterol, TG, giảm HDL, CRP, tăng đường máu…), đông máu…
- Đau thắt ngực không ổn định: Đau không liên quan tới gắng sức, Troponin tăng nhẹ.
- Phình tác động mạch chủ ngực : Đau không theo cơn, không liên quan đến gắng sức, CT có hình ảnh phình tác động mạch.
- K phế quả phổi: Xquang, CT có u phổi
- Đau thần kinh liên sườn do gù vẹo tư thế.
- Chống đông: Apirin : liều trung bình 75 - 325 mg/ngày hoặc uống thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khác.
- Điều trị rối loạn lipid máu: Simvastatin 10mg/ngày hoặc Fenofibrat 200mg/ngày.
- Dẫn xuất nitrat: Nitroglycerin xịt 1-2 nhát dưới lưỡi khi đau nhiều, duy trì bằng dạng uống Nitrocor 2,5mg hoặc Nitromint 2,6mg × 2 viên/ngày/2 lần .
- Chẹn beta giao cảm: Bisopronol5mg × ½ - 2 viên/ngày hoặc Propranonol 40mg × 1- 2 viên/ngày (nếu không có chống chỉ định)
- Nếu là cơn đau thắt ngực Prinzmetal, dùng chẹn kênh canxi có thể dùng 1 trong các loại sau: Nifehexa 200mg hoặc Amlopress 5mg dùng ½ - 2 viên /ngày
+ Hoặc Amlor 5mg hoặc Normodippine 5mg dùng ½ - 2 viên /ngày
- Bảo vệ tế bào cơ tim : Trimentazidin (Vastarel ) 35mg × 2 viên/ngày
- Ức chế men chuyển:
+ Dùng cho người bệnh ĐTNÔĐ ( đau thắt ngực ổn định) sau nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng huyết áp.
+ Khởi đầu bằng liều thấp sau tăng dần, có thể dùng 1 trong các loại sau: Enalapril ( Renitec, Nuril, Enahexa) 5mg × ½ - 2 viên/ngày hoặc Perindopril (Coversyl) 5mg × ½ - 1 viên/ngày hoặc Imidapril ( Tanatril) 5mg × ½ - 1 viên/ngày hoặc Lisinopril 5mg × ½ - 1 viên/ngày.
* Lâm sàng: Theo dõi tình trạng cơn đau ngực : thời gian, tính chất, hướng lan…
- Theo dõi các thông số sinh tồn, trường hợp đặc biệt, diễn biến nặng theo dõi theo chỉ định.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giãn vành, hạ áp
* Cận lâm sàng
- Theo dõi điện tim, phát hiện xuất hiện ST chênh vòm.
- Theo dõi Troponine T nếu nghi ngờ xuất hiện nhồi máu cấp.
- Theo dõi Lipid máu, đường máu, men tim, CRP…
- Siêu âm : Theo dõi EF% và vận động vùng vách tim.
* Chế độ ăn, dùng thuốc
- Người bệnh được nghỉ ngơi tại giường tránh các hoạt động gắng sức.
- Động viên, giải thích để giảm lo lắng cho NB trong những cơn đau
- Tránh các lo lắng quá độ, căng thẳng thần kinh, thức khua.
- Chế độ ăn: Ăn chế độ TM03 , giảm mỡ, không ăn phủ tạng động vật, không ăn quá no, chia nhỏ thành nhiều bữa nhỏ và tăng chất xơ. Bỏ thuốc lá, không uống rượu bia, các đồ uống có nhiều caffein, chất kích thich.
* Vệ sinh, chống bội nhiễm:
- Người bệnh được thay ga, chăn, quần áo 2 lần/ngày, vệ sinh.
- NB được hướng dẫn tắm rửa bàng nước ấm, tránh lạnh đột ngột.
* Vận động, giảm đau, phục hồi chức năng chống biến chứng
- NB biết được các tình trạng bệnh tật, biến chưng có thể xảy ra. Hướng dẫn NB cách phòng ngừa các cơn đau, phát hiện các yếu tố làm phát cơn đau, loại bỏ các nguy cơ.
- Hướng dẫn NB tự xử lý khi có cơn đau ngực, thay đổi lối sống phù hợp, tránh các hoạt động gắng sức.
- Ra viện: Hướng dẫn uống thuốc theo đơn và đi khám lại khi có bất thường.
19. VIÊM THỰC QUẢN TRÀO NGƯỢC (K21.0)
I. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
- Cơ năng:
+ Nóng rát sau xương ức
+ Đau ngực
+ Ợ chua
+ Ợ nóng
+ Nuốt nghẹn
- Thực thể : Toàn thân có thể không có triệu chứng gì
2. Cận lâm sàng
- Nội soi thực quản : Niêm mạc xung huyết, phù nề, trợt loét hoặc loét.
- Chụp thực quản có barite, có thể thấy hình ảnh viêm, thoát vị, hẹp thực quản.
3. Phân loại
- Phân loại độ nặng của viêm thực quản trào ngược ( GERD ) qua nội soi.
- Sử dụng phân loại LosAngeles.
- Mức độ A: 1 hoặc nhiều vết loét ở niêm mạc nhưng không dài hơn 5mm, không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của một nếp niêm mạc.
- Mức độ B: 1 hoặc nhiều vết loét ở niêm mạc dài hơn 5mm, không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của 2 nếp xếp niêm mạc.
- Mức độ C : Vết loét niêm mạc lan rộng hơn đỉnh của 2 hoặc nhiều niếp xếp niêm mạc nhưng khu trú dưới 75% chu vi niêm mạc.
- Mức độ D: Vết loét niêm mạc lan rộng > 75% của chu vi niêm mạc.
1. Viêm thực quản trào ngược không biến chứng:
- Các biện pháp chung: Chế độ ăn giảm cân đối với người béo phì.
+ Nằm ngủ gối đầu cao hơn giường 15cm;Bỏ thuốc lá.
+ Tránh ăn các chất béo, café, socola, tránh uống rượu, nước cam.
+ Tránh dùng 1 số thuốc : Kháng cholinergic, thuốc ức chế canxi và các thuốc giãn cơ trơn.
+ Nên tránh uống nhiều nước cùng với bữa ăn.
- Chỉ định thuốc
+ Chống co bóp ngược chiều của dạ dày:
+)Doperidon 40mg/ngày/2 lần: Thời gian dùng 2 – 4 tuần.
+)Metoclopramid 20 - 40mg/ngày dùng đến khi hết triệu chứng nôn.
+ Thuốc làm giảm bài tiết acid.
* Nhóm kháng H2: Famotidin 40mg/ ngày 4 – 8 tuần.
* Hoặc nhóm ức chế proton: Omeparazol uống 20-40 mg /ngày 4-8 tuần.
+) Pantoprazol uống 20 – 40 mg/ngày 4 – 8 tuần.
+) Rabeprazol uống 20 – 40 mg/ngày 4 – 8 tuần.
+) Thời gian điều trị có thể kéo dài 3 – 6 tháng, trường hợp tái phát có thể nhắc lại.
- Điều trị triệu chứng.
+ Người bệnh nôn nhiều không ăn uống được phải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
+ Giảm đau giảm co thắt.
+) Atropin sulphat 0,25mg × 2 ống tiêm dưới da.
+) Hoặc Drotaverin 40mg 1 – 2 ống/lần tiêm TM.
2. Viêm thực quản trào ngược có biến chứng:
- Biến chứng chít hẹp thực quản có thể dùng thuốc giãn cơ và điều trị trào ngược tích cực. Có thể phối hợp với nong cơ vòng thực quản có bóng qua nội soi là phương pháp tốt giúp người bệnh ăn uống được dễ dàng.
- Biến chứng chảy máu do loét thực quản (nếu có).
3. Điều trị phẫu thuật:
Dành cho những người bệnh kháng trị và có biến chứng mặc dù đã được điều trị tích cực trong thời gian dài. Nguyên tắc của phẫu thuật là nhằm “gia cố” cơ vòng thực quản bằng cách lấy dạ dày bao quanh cơ vòng thực quản.
* Lâm sàng
- Người bệnh ổn định: Đo mạch, nhiệt độ, HA ngày 2 lần.
- TD mức độ đau rát sau xương ức.
- TD tình trạng đau khi nuốt.
- TD chất nôn, phân, màu sắc, số lượng khi có biến chứng chảy máu.
* Nội soi thực quản : Sau 1 tháng điều trị để đánh giá tiến triển tổn thương.
1. Ăn uống - dùng thuốc:Ăn mềm lỏng, hạn chế chất xơ, chất béo, tránh thức ăn quá nóng, quá lạnh, tránh ăn các thức ăn chất kích thích chua, cay.
- Uống đủ 2l nước/ngày tăng cường vitamin.
- Người dùng đang chảy máu thì ngừng ăn nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Dùng thuốc thực hiện 5 đúng.
2. Nghỉ ngơi vận động:Nghỉ ngơi hoàn toàn trong cơn đau.
- Nằm cao đầu tránh dịch vị trào ngược.
- Uống nhiều nước khi uống thuốc.
- Người bệnh có chảy máu thực quản nằm đầu thấp.
3. Vệ sinh phòng tránh nhiễm trùng:Vệ sinh răng miệng sáng, tối, sau bữa ăn.
4. Tư vấn giáo dục sức khỏe:Khi uống thuốc phải uống nhiều nước.
- Khám bệnh sớm khi có triệu chứng đau hoặc nóng rát sau xương ức.
- Không tự ý dùng thuốc giảm đau như Acid acetylsalicylic, Coticoid.
- Khi có triệu chứng nôn ra máu hay ỉa phân đen phải đến viện ngay.
20. TRĨ (K64)
I. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng.
- Chảy máu theo phân khi đi đại tiện.
- Đau rát vùng hậu môn.
- Có thể có hoa mắt, chóng mặt khi thiếu máu.
* Triệu chứng thực thể
- Vùng hậu môn có thể bị sưng nề chảy máu, có thể thấy búi trĩ sa ra ngoài.
- Có thể thiếu máu do ỉa máu kéo dài.
- Soi trực tràng hậu môn.
- Huyết học: Hb, HC
- Sinh hóa: GOT, GPT, Bilirubin.
- Đông máu.
* Trĩ nội: nằm dưới niêm mạc, phía trên đường lược.
+ Độ I: Các tĩnh mạch giãn nhẹ, đội phồng lớp niêm mạc lồi vào trong lòng trực tràng.
+ Độ II: Các tĩnh mạch giãn nhiều hơn tạo thành búi rõ rệt, khi gắng sức trĩ sa ra ngoài nhưng tự co lên được.
+ Độ III: Như độ II, nhưng khi sa ra ngoài không tự co lên phải lấy tay đẩy vào.
+ Độ IV: Các búi trĩ khá to, thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng, trĩ sa ra ngoài liên tục không thể đấy lên được.
* Trĩ ngoại được hình thành do giãn quá mức đám rối tĩnh mạch, trĩ ngoại nằm dưới da quanh lỗ hậu môn. Trĩ ngoại nằm ngoài ống hậu môn, bao bọc búi trĩ ngoại là da.
* Trĩ hỗn hợp: Trĩ nội nằm dưới ống hậu môn, trĩ ngoại nằm ngoài hậu môn được phhaan cách nhau bởi đường lược.Trĩ nội và trĩ ngoại kết hợp với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp.
* Tăng sức bền thành mạch : Nhóm Flaronoid, Rutosid:
- Daflon: 2 – 4 tuần; + Liều tấn công: 6 viên/ngày uống 4 ngày.
+ Củng cố: 4 viên/ngày uống 3 ngày.
+ Duy trì: 2 viên/ngày , Uống đến khi hết triệu chứng.
- Hoặc Ginko fort ( 2 -4 tuần)
+ Liều tấn công: 4 viên/ngày × 7 ngày
+ Liều duy trì: 2 viên/ngày đến khi hết triệu chứng.
* Chống phù nề: Alphachymotripsin 5mg 4 viên/ngày/2 lần.
* Chống nhiễm khuẩn: Metronidazol 0.25g × 4 viên/ ngày/ 2 lần.
* Cầm máu: Khi có chảy máu nhiều ( Tranexamic hoặc Ethansylat 0,25g)
* Tranexamic 0,25g tiêm TM 4 ống/ngày/2 lần khi đang chảy máu nặng.
* Hoặc Tranexamic 0,5g uống 4 viên/ngày/2 lần mức độ ỉa máu nhẹ và vừa.
* Truyền máu khi có thiếu máu nặng Hb < 70 g/l.
* Yếu tố tạo máu: Viên sắt 2 viên/ngày.
* Chống táo bón: Marogol 10g: 2 gói/ngày/ 2 lần.
Phẫu thuật: Khi Chảy máu kéo dài điều trị nội khoa không kết quả.
* Lâm sàng:
- Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, to, chất thải.
- Chảy máu
- Đau sưng nề hậu môn.
- Phát hiện biến chứng: Huyết khối, trĩ nghẹt, nhiễm trùng.
* Xét nghiệm:
- Huyết học: Hb, HC.
- Soi trực tràng hậu môn.
* Chế độ ăn uống, dùng thuốc.
- Ăn nhiều chất xơ, nhiều hoa quả.uống nhiều nước chống táo bón.
- Kiêng ăn các chất kích thích như ớt, hạt tiêu, bia, rượu.
- Thuốc: Thực hiện 5 đúng.
* Chế độ vận động, nghỉ ngơi, làm việc, phòng chống biến chứng,
- Không làm việc nặng, đi lại nhiều trong đợt trĩ cấp
- Tránh ngồi lâu, đứng lâu.
- Tập thói quen đi tiện đúng giờ giấc, đi ngoại không rặn nhiều.
- Nếu có búi trĩ: Nong hậu môn đề phòng hẹp hậu môn.
* Vệ sinh, chống nhiễm trùng: Sau khi đi vệ sinh nên rửa bằng nước sạch, lau khô bằng khăn sạch.
* Tư vấn giáo dục sức khỏe
- Nguyên nhân, dấu hiện của bệnh trĩ, cách phòng tránh, khi nào cần đi khám
- Một số sai lầm thường gặp: Bỏ sót bệnh khác như ung thư vú, polyp,viêm loét đại trực tràng, nứt kẽ hậu môn…Vì có thể có triệu chứng gây nhầm lẫn với trĩ.
21. XƠ GAN (K74)
1. Chẩn đoán:
1.1 Lâm sàng:
1.1.1. Giai đoạn xơ gan còn bù:
*Cơ năng:Triệu chứng nghèo nàn, người bệnh vẫn đi làm bình thường. Có thể mệt mỏi, giảm cân, chán ăn.
Hoặc có thể đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa,ăn không tiêu, đầy bụng, chướng hơi, chảy máu cam, chảy máu chân răng,nước tiểu màu vàng sẫm,suy giảm tình dục.
*Thực thể: Gan có thể to mật độ chắc hoặc cứng,bờ sắc,lách mấp mé bờ sườn. Có thể có vàng da vàng mắt nhẹ hoặc sạm da, sao mạch ít vùng mặt cổ ngực.
1.1.2. Giai đoạn xơ gan mất bù:
a) Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Bụng có dịch cổ trướng tự do, mức độ dịch có thể có vừa hoặc nhiều. Nếu chọc dịch xét nghiệm phản ứng rivalta thường (-).
- Tuần hoàn bàng hệ thường gặp kiểu cửa chủ.
- Giãn tĩnh mạch thực quản theo mức độ I, II, III; giãn tĩnh mạch trực tràng biểu hiện là trĩ; lách to thường mức độ vừa.
- Có thể có rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ.
b) Hội chứng suy tế bào gan:
- Gầy sút mệt mỏi ăn uống kém, đầy bụng, khó tiêu, đi ngoài phân lỏng
- Vàng da, vàng mắt từ nhẹ đến nặng
- Phù 2 chi: phù mềm,ấn lõm
- Giãn mạch trên da dạng sao mạch vùng cổ ngực, xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng,chảy máu cam.
- Có thể có sốt
- Gan nếu sờ thấy có mật độ cứng.
1.2. Cận lâm sàng:
- X N sinh hóa máu
+ Chức năng thận: Ure, creatinin có thể bình thường hoặc tăng nhẹ
+ Tổng hợp Albumin giảm, Protein giảm, tỷ lệ A/G < 1
+ GOT, GPT, GGT tăng nhẹ hoặc vừa
+ Bilirubin máu tăng cao trong xơ gan tắc mật
+ Đường máu có thể tăng
+ Mỡ máu, CRP, điện giải đồ…
- XN đông máu: Prothrombin giảm, số lượng tiểu cầu giảm, độ tập trung tiểu cầu giảm.
- Huyết học: Hb thường giảm nhẹ: Trường hợp có XHTH có thể Hb giảm nặng, số lượng tiểu cầu giảm. tốc độ máu lắng, nhóm máu.
- Tổng phân tích nước tiểu,điện giải niệu.
- X N virus: HbsAg, Anti HCV..
- Siêu âm ổ bụng, kiểm tra kích thước tính chất gan, lách, dịch ổ bụng,
- Soi thực quản dạ dày kiểm tra TM thực quản, tổn thương dạ dày.
- Chụp CT ổ bụng trường hợp nghi xơ gan K hóa
- Chụp MRI có thể được sử dụng để phân biệt các tăng sinh với ung thư gan sớm.
- Chụp tim phổi đánh giá các nhiễm khuẩn kèm theo
2. Điều trị
2.1. Điều trị chung
- Ở giai đoạn còn bù: có thể làm việc và sinh hoạt bình thường nhưng tránh vận động mạnh.
- Giai đoạn mất bù nên nghỉ ngơi tuyệt đối
- Chế độ ăn uống hợp lý: Ăn nhiều rau quả có nhiều vitamin, hạn chế ăn mỡ, kiêng bia rượu,cần ăn nhiều chất đạm, đảm bào cung cấp 35-40kcal/ngày.Khi có biểu hiện bệnh lý não gan,lượng protein giảm xuống 0,8-1g/kg cân nặng.
- Hạn chế sử dụng thuốc và các chất có hại cho gan
- Thuốc:
+ Thuốc hạn chế phá hủy tế bào gan: có nhiều nhóm nên lựa chọn nhóm thuốc như: Arginin 0,2g x 4v/ngày
+ Xơ gan ứ mật nhiều có thể dùng thêm thuốc lợi mật: Sorbitol..
+ Rối loạn đông máu: Vitamin K 0,01g tiêm bắp 2 ống/ngày x 5 ngày, truyền khối tiểu cầu.
+ Bù albumin: khi có giảm albumin
- Điều trị nguyên nhân
2.2 Điều trị biến chứng
* Điều trị cổ trướng:
+ Lợi tiểu: Dùng đơn độc nhóm chống thải muối như Spirololacton liều từ 100- 300mg/ ngày uống buổi sáng.
+ Dùng phối hợp với Furosemid (tiêm hoặc uống)/kháng aldosterol liều từ 20- 40mg/ 100mg ngày. Liều tối đa 120mg/300mg. Có thể dùng kéo dài và cần theo dõi điện giải đồ máu, điện giải đồ niệu.
* Biến chứng XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản xem bài XHTH cao)
- Điều trị dự phòng chảy máu TMTQ:
Propranolon để giảm áp lực tĩnh mạch cửa: Liều 40- 160mg/ ngày, cần theo dõi mạch khi dùng(chú ý những trường hợp chống chỉ định của thuốc)
* Biến chứng nhiễm trùng dịch cổ chướng: Cấy máu, cấy dịch ổ bụng khi người bệnh có biểu hiện nhiễm khuẩn
- Sử dụng các kháng sinh (uống hoặc tiêm): Cefotaxime, Cipro thường dùng 0,5g x 2 viên/ngày 7-14 ngày.
- Nên bù Albumin sớm để phòng biến chứng hội chứng gan thận.
* Điều trị phòng hôn mê gan:
+ Truyền dung dịch nuôi dưỡng gan: Aminoplasma 250- 500ml/ ngày
+ Truyền dd Glucose 5%, 10% hoặc 20% nếu đường máu người bệnh không cao.
+ Thụt tháo phân và nhuận tràng Lactulose khởi đầu 25ml/12h, tối đa 90g/ngày, nhằm tạo được tối thiểu phân mềm 2-3 lần hoặc phân lỏng trong ngày. Sau đó liều được điều chỉnh để duy trì phân mềm 2-3 lần/ngày. Liều nên được giảm khi có thể.
+ Ornithine - aspartate:Truyền TM 10-20g/ngày
+ Kháng sinh đường ruột: Ciprobay, Metronidazol dùng theo đường uống.
* Điều trị hội chứng gan thận:
+ Dừng lợi tiểu
+ Bù Albumin là liệu pháp điều trị chính giảm nguy cơ hội chứng gan thận và chậm tiến triển bệnh. Liều 1,5g/kg/ngày đầu, 1g/kg/3 ngày tiếp,liều tối đa 100g-150g.
- Chọc dịch cổ trướng: Hạn chế chọc, chỉ chọc khi cổ trướng quá nhiều làm người bệnh khó thở, hoặc chọc xét nghiệm dịch để chẩn đoán phân biệt
3. Theo dõi
* Theo dõi lâm sàng:
- Xơ gan còn bù: CS cấp III, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp 2 lần/ ngày
- Xơ gan mất bù: Khi người bệnh có biểu hiện XHTH, tiền hôn mê gan, nhiễm khuẩn hoặc diễn biến nặng chuyển chăm sóc cấp I, cấp II
- Cân nặng, nước tiểu 24h.
- Lượng dịch vào ra.
- Tinh thần trong giai đoạn mất bù để phát hiện dấu hiệu tiền hôn mê gan.
- Theo dõi các diễn biến khác như chảy máu chân răng, chảy máu cam, XHTH
* Cận lâm sàng:
- Sinh hóa máu, huyết học, đông máu cơ bản, siêu âm ổ bụng.
4. Chăm sóc:
* Ăn uống, dùng thuốc:
- Giai đoạn còn bù: Ăn tăng đạm, tăng đường, thức ăn lỏng dễ tiêu, ăn nhiều rau quả
- Giai đoạn mất bù: Ăn giảm đạm, hạn chế mỡ, tăng đường (ăn nhạt khi có phù to và cổ trướng)
- Dùng thuốc: Thực hiện 5 đúng, tránh dùng các thuốc gây có hại cho gan
* Nghỉ ngơi, vận động, chống biến chứng, phục hồi chức năng
- Hạn chế làm việc nặng trong giai đoạn xơ gan còn bù, giai đoạn xơ gan mất bù cần nghỉ ngơi hoàn toàn.
- Kê cao chân khi có phù nhiều, nằm nghiêng về phía bên đối diện với vị trí chọc khi có dịch cổ chướng, nằm đầu cao nếu cổ chướng nhiều
* Vệ sinh, chống nhiễm trùng: Vệ sinh cá nhân, chú ý vệ sinh miệng mũi khi có chảy máu cam, sát trùng và vệ sinh vị trí chọc dịch cổ chướng.
* Giáo dục sức khỏe:
- Nguyên nhân xơ gan và cách phòng tránh: Viêm gan virus ( vệ sinh tránh lây nhiễm, tiêm phòng), rượi bia (tránh lạm dụng)
- Biểu hiện của xơ gan
- Cách phối hợp điều trị (xơ gan là bệnh cần điều trị lâu dài).
22. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT
1. Chẩn đoán
1.1. Thể điển hình:Tiền sử sỏi mật,giun chui ống mật,phẫu thuật nối mật ruột,...
* Cơ năng:
- Đau âm ỉ hạ sườn phải hoặc thượng vị,có thể có cơn đau quặn gan.Khi đau có thể kèm theo nôn, không dám thở mạnh.
- Sốt cao 39 - 40 độ,có thể sốt kéo dài,rét run,vã mồ hôi.
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, chậm tiêu, đầy hơi, rối loạn phân
* Thực thể:
- Hội chứng nhiễm trùng: Môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi..
- Hội chứng vàng da có thể có
- Gan, túi mật có thể to nắn đau.
1.2. Thể không điển hình:
- Triệu chứng lâm sàng không đầy đủ,có thể bệnh nhân sốt hoăc đau hạ sườn phải hoặc có vàng da,cũng có thể bệnh nhân đến viện vì các biến chứng của nhiễm trùng đường mật như:
+ Nhiễm trùng huyết
+ Suy thận
+ Chảy máu hoặc áp xe đường mật
1.3. Cận lâm sàng:
- Huyết học: BC tăng, BC ĐNTT tăng. VSS tăng
- Sinh hóa: Bilirubin toàn phần tăng, bilirubin trực tiếp tăng, CRP thường tăng cao,Phosphatase kiềm tăng, Amylase, ĐGĐ, Glucose.
- Cấy máu : trước khi sử dụng kháng sinh
- Xét nghiệm đông máu
- Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính: Có thể thấy hình ảnh sỏi mật, GCOM.
- Chụp MRI đường mật có thể dựng hình đường mật , qua đó có thể xác định chính xác vị trí tổn thương.
2. Điều trị
2.1. Điều trị
* Kháng sinh:
- Thể nhẹ và trung bình: Kết hợp 2 nhóm kháng sinh trong 7 -14 ngày
+ Betalactam 2g/ngày/2 lần tiêm TM cách 12 giờ
+ Nitronidazol (Metronidazol 500mg/100ml) x 2 lần/ngày, truyền TM cách 12 giờ
- Thể nặng: Nếu sốt cao nghi có nhiễm khuẩn huyết phải cấy máu . Khi chưa co KSĐ thì phải kết hợp 2 nhóm kháng sinh:
+ Cephalosporin thế hệ III (Ceftazidin): 2g/ ngày/2 lần tiêm TM cách 12 giờ
+ Metronidazol: Lọ 0,5g x 2 lần/ngày truyền TM
* Chống shock, bù nước điện giải theo cân bằng dịch
* Nếu có suy gan: Vitamin K1 ống 0,01g 2-4 ống/ngày tiêm bắp x 5 ngày
* Hạ sốt: Paracetamon: Thận trọng khi có suy gan: Theo dõi chức năng gan
* Giảm đau: Chọn 1 trong các thuốc chống co thắt cơ trơn: Spasfon hoặc Drotaverin hoặc Spasmaverin (tiêm hoặc uống)
* Tẩy giun: Nếu nguyên nhân do giun...
* Do sỏi hội chẩn chuyên khoa Ngoại.
- Thể nhẹ và trung bình
+ Qua giai đoạn nhiễm trùng cấp tính
+ Các thông số ổn định
- Thể nặng: Cần có chỉ định kịp thời khi bệnh biểu hiện
+ Qua giai đoạn shock
+ Thấm mật phúc mạc
+ Viêm túi mật hoại tử
3. Theo dõi
3.1. Thể nhẹ và trung bình
* Lâm sàng:
- Thông số 2 lần/ngày: M, HA, To , nhịp thở, nước tiểu 24h
- Tình trạng nhiễm trùng
- Tình trạng vàng da
- Tình trạng bụng, tính chất cơn đau
- Phát hiện biến chứng: Khi có shock nhiễm khuẩn
* Cận lâm sàng: Sau 5-7 ngày kiểm tra lại:
- Huyết học: BC, BC ĐNTT, VSS
- Sinh hóa: GOT, GPT, Bilirubin, CRP, ĐGĐ
- Siêu âm: Hình ảnh giun ,sỏi…
3.2. Thể nặng
* Lâm sàng:
Chăm sóc cấp I, II (tùy từng người bệnh)
- Khi có shock theo dõi mạch, nhiệt độ 30 phút/ lần; nước tiểu: 6 giờ/lần
- Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
- Chăm sóc biến chứng (nếu có)
- Theo dõi sát tình trạng bụng kịp thời khi cần điều trị ngoại khoa
* Cận lâm sàng: Ngoài các TD trên cần xét nghiệm sinh hóa máu lại sau 24h hoặc khi có dấu hiệu nặng lên
4. Chăm sóc
4.1. Chế độ ăn uống, dùng thuốc
- Ăn lỏng, dễ tiêu, uống nhiều nước, tăng đạm, hạn chế mỡ, giàu Vitamin
- Nhịn ăn trong giai đoạn có shock hoặc có can thiệp phẫu thuật
- Thuốc: Thực hiện 5 đúng
4.2. Vệ sinh chống nhiễm trùng:
Vệ sinh cá nhân: Thay chăn ga, quần áo hàng ngày
4.3. Giảm đau, vận động,
chống biến chứng, phục hồi chức năng:
- Trong giai đoạn cấp tính bệnh nhân nghỉ ngơi hoàn toàn
4.4. Giáo dục sức khỏe:
- Nguyên nhân của bệnh viêm đường mật và cách phòng: Vệ sinh ăn uống, tránh ăn thức ăn sống, phát hiện và điều trị tẩy giun, tẩy sán lá gan, sỏi mật.
- Biểu hiện của bệnh viêm đường mật, khi nào cần nhập viện.
23. BỆNH GÚT
I. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
- Cơn gút cấp tính đầu tiên thường xuất hiện ở lứa tuổi 35 - 55, ít khi trước 25 hoặc sau 65 tuổi. Ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh, ở nam mắc ở tuổi càng trẻ thì bệnh càng nặng.
- Điều kiện thuận lợi: nhiều khi không rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ăn có nhiều thịt (nhất là loại thịt có nhiều purin), rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng các thuốc lợi tiểu như thiazid...
- Cơn gút cấp:
+Xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau ở khớp, thường là khớp bàn - ngón chân cái (60 - 70% ): khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau, thay đổi thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu, hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu chỉ viêm một khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp.
+Ngoài khớp ra, túi thanh dịch, gân, bao khớp cũng có thể bị thương tổn.
+Các dấu hiệu viêm có thể kéo dài nhiều ngày, thường từ 5-7 ngày rồi các dấu hiệu viêm giảm dần: đỡđau, đỡ nề, bớt đỏ. Hết cơn, khớp trở lại hoàn toàn bình thường.
+Trong cơn gút cấp có thể có sốt vừa hoặc nhẹ, tăng tốc độ lắng hồng cầu, dịch khớp (chỉ làm được ở khớp gối) thấy bạch cầu 5000/mm3, đa số là loại đa nhân, dưới kính hiển vi thấy nhiều tinh thể urat.
+Cơn gút cấp dễ tái phát, khoảng cách có thể gần nhưng cũng có thể rất xa, có khi >10 năm.
+Bên cạnh thểđiển hình, cũng có thể tối cấp với khớp viêm sưng tấy dữ dội, bệnh nhân đau nhiều nhưng cũng có thể gặp thể nhẹ, kín đáo, đau ít dễ bị bỏ qua.
- Lắng đọng Urat:
- Lắng đọng urat làm cho hình thành các tôphi dưới da và gây nên bệnh khớp mạn tính do urat.
+Tôphi: thường biểu hiện chậm, hàng chục năm sau cơn gút đầu tiên nhưng cũng có khi sớm hơn. Khi đã xuất hiện thì dễ tăng số lượng và khối lượng và có thể loét. Tôphi thường thấy trên sụn vành tai rồi đến khuỷu tay, ngón chân cái, gót chân, mu bàn chân, gân Achille.
+Bệnh khớp do urat: xuất hiện chậm. Khớp bị cứng, đau khi vận động và làm hạn chế vận động, khớp có thể sưng to vừa phải, không đối xứng, cũng có thể có tôphi kèm theo. Trên Xquang thấy hẹp khớp, hình ảnh khuyết xương hình hốc ởđầu xương.
- Biểu hiện về thận:
+ Urat lắng đọng rải rác ở tổ chức kẽ thận, bể thận, niệu quản.
+Sỏi thận: 10 - 20% các trường hợp gút, điều kiện thuận lợi là pH nước tiểu quá toan, nồng độ acid uric cao. Sỏi urat thường nhỏ và không cản quang.
+Tổn thương thận: lúc đầu chỉ có protein niệu, có thể có kèm theo hồng cầu, bạch cầu vi thể, dần dần diễn tiến đến suy thận. Suy thận thường gặp ở thể có tôphi, tiến triển chậm và là nguyên nhân gây tử vong.
2. Cận lâm sàng
- Acid uric máu tăng > 420 µmol/l, tuy nhiên khoảng 40% bệnh nhân có cơn gút cấp nhưng acid uric máu bình thường.
- Định lượng acid uric niệu 24 giờ: để xác định tăng bài tiết (> 600mg/24h) hay giảm thải tương đối (< 600mg/24h). Nếu acid uric niệu tăng dễ gây sỏi thận và không được chỉđịnh nhóm thuốc tăng đào thải acid uric.
- Xét nghiệm dịch khớp: quan trọng nhất là tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp. Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Các xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường hoặc tăng...
- Xquang khớp: giai đoạn đầu bình thường, nếu muộn có thể thấy các khuyết xương hình hốc ởđầu xương, hẹp khe khớp, gai xương...
3. Chẩn đoán xác định(có thể áp dụng một trong các tiêu chuẩn sau)
- Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tôphi.
- Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:
+Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần.
+Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.
+Có hạt tôphi.
+Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại.
4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm khớp do lắng đọng các tinh thể khác (pyrophosphat calci dihydrat) hay bệnh giả gút.
- Viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Viêm khớp dạng thấp.
- Viêm khớp phản ứng.
- Bệnh lí khác: viêm mô tế bào, bệnh mạch máu ngoại biên…
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chung
- Điều trị nguyên nhân gut thứ phát.
- Chống viêm khớp khi có cơn gút cấp.
- Điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính
- Theo dõi và xử lý kịp thời tác dụng phụ của thuốc.
- Phòng cơn gút cấp tái phát
2. Điều trị cụ thể
2.1. Chế độ ăn uống - sinh hoạt
- Tránh thức ăn giàu purine : Phủ tạng động vât, thịt chó. Hải sản : tôm cua, cá béo. Không ăn: thức uống có cồn. Chế độ ăn không purin có thể giảm lượng AU niệu 200-400 mg/ngày và AU máu 1 mg/dl.
- Chế độ ăn cân bằng: 1600 Kca với carbohydrate, protein, mỡ (chủ yếu không bão hòa) = 40:30:30% có thể giảm 18% lượng acid uric máu.
- Nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm Nabica 14 %o, Nước khoáng Vĩnh Hảo 1,5-2 l/ 24 h.Uống 2 lít nước lọc/ngày nhằm duy trì AU niệu < 400 mg/ L. Uống sữa
* Chế độ ăn đạt hiệu quả: không có các cơn thường xuyên. AU máu dưới 60 mg/ L. không có hạt tô phi và tổn thương thận => không phải dùng thêm thuốc giảm AU. Nếu không kết quả: Allopurinol
- Giảm cân, giữ trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý. Giảm 8 kg cân nặng giúp giảm AU máu trong 80% trường hợp
- Tránh: mọi thuốc có thể làm tăng AU máu như; lao động quá mức, các yếu tố có thể khởi phát cơn
- Cần theo dõi AU và cho colchicine dự phòng.
2.2. Điều trị
- Thuốc chống viêm:
+Colchicin: Với mục đích chống viêm, giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn tính, colchicin không nên sử dụng liều cao vì có tác dụng không mong muốn.
+ Nên sử dụng liều 1mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờđầu khởi phát cơn gút). Phối hợp với một thuốc nhóm chống viêm không steroid nếu không có chống chỉđịnh của thuốc này) đểđạt hiệu quả cắt cơn gút.
+ Dự phòng tái phát: 0,5- 1,2 mg uống 1 lần/ ngày, trung bình . Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, lớn tuổi (trên 70 tuổi)… Trong trường hợp không sử dụng được bằng cochicine có thể dự phòng bằng các thuốc kháng viêm không steroid bằng liều thấp.
-Thuốc kháng viêm không steroid: Có thể dùng một trong các thuốc sau: Piroxicam, Diclofena,... Lưu ý các chống chỉđịnh của thuốc này (viêm loét dạ dày tá tràng, suy thận…). Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với colchicin.
-Corticoid
* Chỉ định dùng corticoid:
- Không đáp ứng với thuốc NSAIDs hay Colchicin
- CCĐ với colchicin và NSAIDs ở BN có loét dạ dày tá tràng hay bệnh thận
- BN phụ thuộc corticoid.
- Với BN sưng đau nhiều khớp, không uống được thuốc có thể dùng corticoid đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
* Cách dùng, liều dùng:Toàn thân: các thuốc: Prednisolon hoặc Prednison. Liều dùng: 0,5mg/kg/24h ngày đầu tiên, sau đó giảm liều 5mg/ngày. Dùng trong 1-2 tuần. Nhìn chung nên dùng liều cao ngắn ngày Prednison (20 đến 60 mg/ngày) trong đợt cấp.
2.3.Điều trị đợt đau cấp do gút
- Colchicin 1 mg, sau 1 h dùng tiếp 0,5 mg.
- NSAIDs (kinh điển hay chọn lọc COX-2 + PPI nếu cần.
- Prednisolon (30-35 mg/ngày x 5 ngày). Tiêm nội khớp corticoid.
- Kết hợp : Colchicin + NSAIDs hay Corticosteroid
Trong trường hợp cơn gút nhẹ đến trung bình (VAS < 6/10, sưng đau 1-3 khớp nhỏ, 1-2 khớp lớn): chỉ dùng 1 thuốc chống viêm (NSAIDs / Colchicin / Corticoid).
2.4. Điều trị tăng acid uric máu
a. Xác định mục tiêu hạ acid uric máu:
+ Duy trì AU máu < 360 µmol/l (6 mg/dl) suốt đời
+ Duy trì AU máu < 300 µmol/l (5 mg/dl) trong trường hợp gút nặng (có nhiều hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do gút, tần số đợt cấp nhiều)
+ AU máu < 180 µmol/l (3 mg/dl) không có chỉ định dùng kéo dài thuốc hạ AU máu
b. Chỉ định điều trị hạ acid uric máu:
- Có hạt tophi; ≥ 2 đợt cấp / năm;
- Suy thận gđ ≥ 2; Tiền sử sỏi thận;
- Bệnh khớp mạn tính do gút;
- Bn < 40 tuổi AU máu > 480 µmol/l và có bệnh kèm theo (suy thận, cao huyết áp, bệnh thiếu máu cục bộ, suy tim).
2.5. Nếu đang dùng thuốc hạ AU máu, mà bệnh nhân vẫn có cơn gut cấp
- Vẫn có thể tiếp tục dùng thuốc hay thay đổi liều thuốc hạ AU máu (ACR 2012)
- Nếu không đỡ: Đổi thuốc, hay dùng thuốc kết hợp
2.6. Dự phòng tái phát gút sau đợt cấp có tăng AU máu
+ Thời gian điều trị 3 tháng cho đến khi AU máu bình thường và không còn hạt tôphi; 6 tháng nếu đạt mục tiêu AU và hạt tôphi giảm rõ.
+ Có thể kết hợp với 1 trong 3 loại thuốc Colchicin (0,5 mg x 1-2 lần/ngày) NSAID (liều thấp + PPI), Corticoid (< 10 mg Prednisolon/ngày).
2.7. Các thuốc hạ acid uric máu
- Allopurinol (Zyloric) viên nén 100 ; 200, 300 mg
- Chỉ định: Mọi trường hợp gút,nhất là trường hợp có tăng AU niệu; Sỏi thận, suy thận
- Cách dùng: Khi hết đợt cấp (1 tuần sau)
- Liều:: 100-300 mg/ngày, uống sáng, tối đa: 800 mg/ngày. Điều chỉnh liều phù hợp với mức độ suy thận.
Thuốc hạ AU khác: Thuốc hạ áp, hạ lipid máu: Losartan, Amlodipine. Fenofibrate. Cả hai losartan và Fenofibrate có tác dụng giảm Acid uric máu trung bình và thoáng qua. Có thể dùng đồng thời để kiểm soát bệnh nhân gút có tăng huyết áp và tăng lipid máu.
* Điều trị gút cấp trong các trường hợp đặc biệt
1. Loét dạ dày tá tràng, bệnh gan, suy thận mạn Ưu tiên dùng Corticoid
2. Suy tim hay dùng thuốc chống đông: Colchicin
3. Đái tháo đường hay nhiễm trùng: NSAIDs, Colchicin; VD.Gut/ THA. ĐTĐ. Suy thận => Colchicin, corticoid
Colchicin: CCĐ trong suy gan, thận, tim nặng, người già yếu.
4. Ở BN có điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Colchicin và/ hoặc Corticoid. Nếu CCĐ với với Corticoid hoặc Colchicin: Celecoxib
* Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật cắt bỏ hạt tôphi được chỉ định trong trường hợp gút kèm biến chứng loét, bội nhiễm hạt tôphi hoặc hạt tôphi kích thước lớn, ảnh hưởng đến vận động hoặc vì lý do thẩm mỹ.
V. PHÒNG BỆNH
- Chế độ sinh hoạt hợp lí, giảm ăn các chất giàu purin, chất béo…
- Điều trị tốt các bệnh lí gây bệnh gút thứ phát như suy thận, do thuốc, các bệnh lí chuyển hóa…
24. LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG (L93)
I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Các biểu hiện ở da và niêm mạc
- Ban hình cánh bướm ở mặt (hai má và sống mũi), ban đỏ dạng điã trên da
- Xạm da, da nhạy cảm với ánh nắng
- Các tổn thương loét niêm mạc miệng, vòm hầu và mũi
- Rụng tóc, tóc khô dễ gẫy
2. Các biểu hiện ở hệ thống cơ xương khớp
- Đau khớp, viêm khớp thường ở những khớp nhỏ, thường không ăn mòn xương.
- Đau nhức xương, viêm gân, đứt gân, đau cơ, yếu cơ, viêm cơ
3. Các biểu hiện ở thận:
Thường gặp là hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận
4. Tổn thương mạch máu:
- Hiện tượng Raynaud
- Tăng huyết áp
- Tắc mạch, viêm mạch hệ thống
5. Các biểu hiện ở hệ thần kinh
- Nhức đầu
- Co giật cục bộ hoặc toàn thể, có thể có múa vờn (chorea)
- Tai biến mạch máu não
- Tổn thương các dây thần kinh sọ (liệt mặt, mù, chóng mặt, phù gai thị…) và thần kinh ngoại vi (liệt thần kinh ngoại vi), hội chứng Guillain- Barre, viêm tuỷ, viêm màng não vô khuẩn…
- Rối loạn trí nhớ, mất tập trung, run, rối loạn cảm xúc…
- Rối loạn tâm thần, trầm cảm
6. Viêm đa màng (màng phổi, màng tim, màng bụng)
7. Các biểu hiện ở hệ tiêu hoá
- Đau bụng, chán ăn, buồn nôn và nôn
- Viêm màng bụng, viêm mạch máu ruột, viêm tuỵ, viêm ruột
- Gan to, tăng men gan
8. Các biểu hiện ở phổi
- Tràn dịch màng phổi
-Viêm phổi, ho ra máu, thuyên tắc phổi
-Viêm phổi mô kẽ, xơ phổi, tăng áp động mạch phổi
9. Các biểu hiện ở tim
- Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm màng trong tim
- Viêm mạch vành
- Rối loạn nhịp, suy tim…
10. Các biểu hiện ở hệ liên võng: Hạch to, Lách to, nhồi máu lách
II. CẬN LÂM SÀNG
1. Các rối loạn huyết học:
- Thiếu máu: giảm Hồng cầu, giảm Bạch cầu, giảm Tiểu cầu
- Rối loạn đông máu
- Tốc độ máu lắng tăng, Tăng CRP
2. Xét nghiệm sinh hóa:
- Tăng men gan, tăng LDH, giảm albumine máu
- Rối loạn điện giải, tăng men tim (viêm cơ tim)…
3. Xét nghiệm nước tiểu: Proteine, Hồng cầu, Bạch cầu, Trụ tế bào
4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
Tùy theo biểu hiện lâm sàng có thể dùng một số phương tiện thăm dò khác giúp chẩn đoán và điều trị bệnh như: siêu âm, XQ hoặc CT...
III. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ năm 1982 (sửa đổi năm 1994) gồm 11 tiêu chuẩn:
1. Ban đỏ ở mặt
2. Ban đỏ dạng điã
3. Da nhạy cảm nắng
4. Loét niêm mạc miệng, họng
5. Viêm khớp (viêm khớp ngoại biên không ăn mòn)
6. Viêm, Tràn dịch một trong các màng (Phổi, Tim, Bụng)
7. Rối loạn ở thận: protein niệu > 0,5g/24h, trụ hạt
8. Rối loạn hệ thần kinh: co giật hoặc rối loạn tâm thần (không do rối loạn chuyển hoá hay rối loạn nước, điện giải)
9. Rối loạn hệ huyết học: thiếu máu huyết tán (với tăng hồng cầu lưới) hoặc giảm bạch cầu hạt (< 4.000 / mm3) hoặc giảm lympho (< 1.500 / mm3) hoặc giảm tiểu cầu (< 100.000 / mm3) không phải do thuốc.
10. Rối loạn miễn dịch: Kháng thể kháng DNA hoặc Anti-Sm (+), hoặc Anti-phospholipid (+), hoặc xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính giả
11. Kháng thể kháng nhân
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn trên
IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Đau xơ cơ (fibromyalgia)
- Thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Viêm khớp dạng thấp, hội chứng antiphospholipid, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết khác (bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm nút đa động mạch- Polyarteritis Nodosa)
- Một số nguyên nhân khác: lupus do thuốc, viêm mạch máu, lymphoma, bệnh bạch cầu cấp, bệnh lý ác tính, nhiễm HIV, xơ cứng rải rác, viêm gan C, nhiễm Parvovirus hoặc một số siêu vi khác…
V. ĐIỀU TRỊ
1. Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID): thể nhẹ, mới mắc.
2. Corticosteroid (Prednisolone hoặc Prednisone hoặc Methylprednisolone)
- Thể nhẹ: 0,5 mg/kg/ngày
- Thể vừa: uống hoặc TTM 1 - 1,5 mg / kg / ngày
- Thể nặng: TTM 15 mg/ kg hoặc 500 - 1000mg trong 30 phút x 3 ngày liên tiếp. Sau đó trở về liều cao 1,5 mg/kg/ngày rồi giảm liều dần theo diễn tiến lâm sàng .
3. Thuốc chống sốt rét tổng hợp: thường dùng là Hydroxychloroquine 200 - 300mg hàng nngày, để điều trị thể nhẹ, điều trị phối hợp, đặc biệt cho tổn thương da. Thuốc có tác dụng chống tái phát và kéo dài thời gian sống cho người bệnh, được khuyến cáo dùng cho tất cả các thể lâm sàng của bệnh lupus
- Điều trị THA và rối loạn lipid máu nhằm giảm các biến cố tim mạch
- Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin cho các trường hợp lupus có tổn thương thận.
25. VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN (M00-M03)
I. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
Thường xảy ra cấp tính, gồm hai bệnh cảnh viêm khớp nhiễm khuẩn không phải do lậu cầu và do lậu cầu.
- Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu: thường xảy ra ở một khớp đơn độc (90% trường hợp), hay gặp nhất là khớp gối.
+Triệu chứng tại khớp: sưng nóng đỏđau, có thể tràn dịch khớp, co cơ, hạn chế vận động.
+Hội chứng nhiễm trùng: sốt, kèm rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Nhiễm khuẩn khớp do lậu cầu:có hai bệnh cảnh lâm sàng trong nhiễm trùng do lậu cầu:
+Hội chứng nhiễm khuẩn lậu cầu phát tán: sốt, rét run, ban đỏ và mụn mủ ngoài da cùng các triệu chứng viêm khớp, triệu chứng tại bộ phận sinh dục nhưđái buốt, đái rắt, đái máu- mủ… Viêm nhiều khớp nhỏ có tính chất di chuyển kèm viêm bao hoạt dịch - gân.
+Viêm khớp thực sự do lậu cầu: thường tổn thương một khớp đơn độc như háng, gối, cổ tay, cổ chân với triệu chứng sưng nóng đỏđau, có thể tràn dịch khớp. Có thể kèm theo viêm nhiễm ởđường tiết niệu, sinh dục nhưđái buốt, đái rắt, đái máu - mủ…
2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng; tốc độ máu lắng, CRP thường tăng.
- Xét nghiệm dịch khớp: lấy bệnh phẩm đếm tế bào, soi tươi, nhuộm gram, nuôi cấy dịch khớp tìm vi khuẩn gây bệnh.
- Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.
- Chẩn đoán hình ảnh: chụp Xquang quy ước, siêu âm khớp, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ.
II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
* Khi có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn:
- Xét nghiệm dịch khớp có mủ (bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa hoặc tế bào dịch khớp cao trên 100.000/ml với trên 80% là bạch cầu đa nhân trung tính) hoặc tìm thấy vi khuẩn qua soi tươi, nhuộm gram.
- Cấy máu hoặc dịch khớp dương tính với vi khuẩn.
* Kết hợp với ít nhất một trong hai tiêu chuẩn:
- Lâm sàng viêm khớp điển hình.
- Dấu hiệu Xquang viêm khớp điển hình: hình ảnh soi gương.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị kháng sinh:
* Trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu:
- Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: dùng ngay kháng sinh oxacillin hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần.
- Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện cầu khuẩn gram dương: oxacillin (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần. Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: vancomycin 2g/ngày chia hai lần pha truyền tĩnh mạch.
- Trường hợp nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 3 mg/kg/ ngày - dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần /ngày).
- Trường hợp cấy máu, dịch khớp dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo nhưđiều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt):
+Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhậy cảm với kháng sinh thì dùng oxacillin, hoặc clindamycin (liều như trên); tụ cầu vàng kháng methicillin thì dùng vancomycin, trong 4 tuần.
+Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhậy với penicillin: penicillin G 2 triệu đơn vị TM mỗi 4 giờ trong 2 tuần.
+Nhiễm khuẩn do H. influenzae và S. pneumoniaeức chế β-lactamase: Ceftriaxon 1-2 g một lần /ngày, hoặc Cefotaxim 1 g 3 lần/ngày trong 2 tuần.
+Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm Fluoroquinolon như Levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 giờ.
+Nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh: phối hợp kháng sinh nhóm Aminoglycosid với Ceftazidim 1g mỗi 8 giờ (hoặc với Mezlocillin 3g tĩnh mạch mỗi 4 giờ). Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh nhóm Fluoroquinolon như Ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp với Ceftazidim.
* Điều trị viêm khớp do lậu cầu:
- Trường hợp lậu cầu nhạy cảm Penicillin có thể dùng Amoxicillin uống 1500 mg/ngày chia 3 lần, hoặc dùng Ciprofloxacin uống 1000 mg chia hai lần /ngày (ngoại trú) trong 7 ngày.
- Trường hợp nghi ngờ lậu cầu kháng Penicillin: khởi đầu Ceftriaxon 1g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ trong 7 ngày, sau đó chuyển dùng Ciprofloxacin uống 500 mg hai lần /ngày; hoặc Spectinomycin 2g tiêm bắp mỗi 12 giờ /ngày trong 7 ngày.
- Khi nghi ngờ bội nhiễm Chlamydia trachomatis: phối hợp kháng sinh uống Doxycyclin 100mg 2 lần/ngày hoặc Tetracyclin 500mg 4 lần/ngày hoặc hoặc Erythromycin 500mg 4 lần/ ngày trong 7 ngày.
2. Hội chẩn ngoại khi cần can thiệp thủ thuật
IV. PHÒNG BỆNH
Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành tại khớp. Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da, phần mềm và xương. Đối với bệnh lậu phòng bằng cách thực hiện hành vi tình dục an toàn.
26. THOÁI HOÁ KHỚP GỐI (M17)
1. CHẨN ĐOÁN
* Chẩn đoán xác định
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ-ACR:
- Có gai xương ở rìa khớp (trên Xquang).
- Dịch khớp là dịch thoái hoá.
- Tuổi trên 38.
- Cứng khớp dưới 30 phút.
- Có dấu hiệu lục khục khi cửđộng khớp.
* Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.
- Các dấu hiệu khác:
+Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng viêm của màng hoạt dịch.
+Biến dạng: do xuất hiện các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.
+Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thoái hóa bong vào trong ổ khớp.
+Chụp cộng hưởng từ (MRI)): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian ba chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch.
- Các xét nghiệm khác:
+Xét nghiệm máu và sinh hoá: Tốc độ lắng máu bình thường.
+Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp < 1000 tế bào/1mm3.
* Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán phân biệt khi chỉ tổn thương tại khớp gối, đặc biệt khi chỉ biểu hiện ở một khớp: tình trạng viêm tại khớp và các biểu hiện viêm sinh học rõ (tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng…) và có thể có yếu tố dạng thấp dương tính. Thường được chẩn đoán qua nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch.
2. ĐIỀU TRỊ
* Vật lý trị liệu : Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao.
* Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh
Chỉđịnh khi có đau khớp :
- Thuốc giảm đau: Paracetamol: 1g -2g/ ngày.
Đôi khi cần chỉđịnh các thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với Tramadol 1g-2g/ngày.
- Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): lựa chọn một trong các thuốc sau:
+Thuốc chống viêm không steroid khác: Diclofenac 50-100mg/ngày, Piroxicam 20mg/ngày...
- Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ ngày. Các loại gel như: Voltaren Emugel.. có tác dụng giảm đau và rất ít tác dụng phụ.
+Hydrocortison acetat: Mỗi đợt tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt. Không tiêm quá 3 đợt trong một năm.
+Các chế phẩm chậm: Methylprednisolon, Betamethasone dipropionate tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần. Không tiêm quá 3 đợt một năm vì thuốc gây tổn thương sụn khớp nếu dùng quá liều.
Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (SYSADOA)
+Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày.
+Acid hyaluronic kết hợp Chondroitin sulfate: 30ml uống mỗi ngày.
3. PHÒNG BỆNH
- Chống béo phì.
- Có chếđộ vận động thể dục thể thao hợp lý, bảo vệ khớp tránh quá tải.
- Phát hiện điều trị chỉnh hình sớm các dị tật khớp (lệch trục khớp, khớp gối vẹo)
27. BỆNH THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG (M47)
I. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
- Có thể có dấu hiệu cứng cột sống vào buổi sáng. Đau cột sống âm ỉ và có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi). Khi thoái hóa ở giai đoạn nặng, có thểđau liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ. Bệnh nhân có thể cảm thấy tiếng lục khục khi cửđộng cột sống.
- Đau cột sống thắt lưng do thoái hóa không có biểu hiện triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân. Nói chung bệnh nhân đau khu trú tại cột sống. Một số trường hợp có đau rễ dây thần kinh do hẹp lỗ liên hợp hoặc thoát vịđĩa đệm kết hợp. Có thể có biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống. Trường hợp hẹp ống sống: biểu hiện đau cách hồi thần kinh: bệnh nhân đau theo đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện khi đi lại, nghỉ ngơi đỡđau (Cộng hưởng từ cho phép chẩn đoán mức độ hẹp ống sống).
2. Cận lâm sàng
- Xquang thường quy cột sống thẳng, nghiêng: hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, mâm đĩa đệm nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống. Trường hợp trượt đốt sống có chỉđịnh chụp chếch 3/4 phải, trái nhằm phát hiện tình trạng gẫy cuống đốt sống “gẫy cổ chó”.
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hóa: bình thường.
- Chụp cộng hưởng từ cột sống: chỉđịnh trong trường hợp có thoát vịđĩa đệm.
3. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán thoái hóa cột sống đơn thuần dựa vào những dấu hiệu:
+Lâm sàng là đau cột sống có tính chất cơ học.
+Xquang cột sống thắt lưng thường quy (thẳng - nghiêng - chếch ¾ hai bên): hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống.
+Cần lưu ý bệnh nhân phải không có triệu chứng toàn thân như: sốt, gầy sút cân, thiếu máu... Cần làm các xét nghiệm máu (bilan viêm, phosphatase kiềm..) để khẳng định là các thông số này bình thường. Trường hợp có các bất thường về lâm sàng (đau quá mức, gầy sút cân, sốt…) hoặc tốc độ lắng máu tăng cao cần phải tìm nguyên nhân khác (xem thêm bài đau cột sống thắt lưng).
+Thoái hóa cột sống thắt lưng ít khi diễn ra một cách đơn thuần, đa phần kết hợp với thoái hóa đĩa đệm cột sống, có thể thoát vịđĩa đệm cột sống và ở người có tuổi, thường phối hợp với loãng xương, lún xẹp đốt sống do loãng xương.
4. Chẩn đoán phân biệt
Trường hợp đau cột sống có biểu hiện viêm: có dấu hiệu toàn thân như: sốt, thiếu máu, gầy sút cân, hạch ngoại vi…cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý dưới đây:
- Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (đặc biệt viêm cột sống dính khớp): nam giới, trẻ tuổi, đau và hạn chế các động tác của cột sống thắt lưng cùng, Xquang có viêm khớp cùng chậu, xét nghiệm tốc độ lắng máu tăng.
- Viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn hoặc do lao): tính chất đau kiểu viêm, đau liên tục, kèm theo dấu hiệu toàn thân; Xquang có diện khớp hẹp, bờ khớp nham nhở không đều; cộng hưởng từ có hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống, xét nghiệm bilan viêm dương tính.
- Ung thư di căn xương: đau mức độ nặng, kiểu viêm; kèm theo dấu hiệu toàn thân, Xquang có hủy xương hoặc kết đặc xương, cộng hưởng từ và xạ hình xương có vai trò quan trọng trong chẩn đoán.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Vật lý trị liệu
Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn nóng, paraphin, tập cơ dựng lưng....
2. Điều trị nội khoa
- Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO:
+Bậc 1 - Paracetamol 500 mg/ngày uống 4 đến 6 lần, không quá 4g/ngày. Thuốc có thể gây hại cho gan.
+Bậc 2 - Paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol: Ultracet liều 2-4 viên/24giờ, tuy nhiên uống thuốc này thường gây chóng mặt, buồn nôn. Efferalgan-codein liều 2-4 viên/24giờ.
+Bậc 3 - Opiat và dẫn xuất của opiat.
- Thuốc chống viêm không steroid:
Chọn một trong các thuốc sau. Lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn.
+Diclofenac viên 25mg, 50 mg, 75mg: liều 50 - 150mg/ ngày, dùng sau khi ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
+Meloxicam viên 7,5 mg: 2 viên/ngày sau khi ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15 mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
+Piroxicam viên hay ống 20 mg, uống 1 viên /ngày uống sau khi ăn no, hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
+Thuốc chống viêm bôi ngoài da: diclofenac gel, profenid gel, xoa 2-3 lần/ngày ở vị trí đau.
- Thuốc giãn cơ: Eperison (viên 50mg): 3 viên/ngày, hoặc Tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày.
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm:
+Glucosamine sulfate và chondroitin sulphat, uống trước ăn 15 phút, dùng kéo dài trong nhiều năm.
+Thuốc ức chế IL1: Diacerhein 50mg (viên 50mg) 1-2 viên /ngày, dùng kéo dài trong nhiều năm.
3. Điều trị ngoại khoa
Chỉđịnh khi thoát vịđĩa đệm, trượt đốt sống gây đau thần kinh tọa kéo dài, hoặc có hẹp ống sống với các dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống mà các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả.
III. PHÒNG BỆNH
- Theo dõi và phát hiện sớm các dị tật cột sống đểđiều trị kịp thời.
- Giáo dục tư vấn các bài tập tốt cho cột sống, sửa chữa các tư thế xấu.
- Định hướng nghề nghiệp thích hợp với tình trạng bệnh, kiểm tra định kỳ những người lao động nặng (khám phát hiện triệu chứng, chụp Xquang cột sống khi cần...)
I.CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng Lâm sàng
- Đau dọc đường đi của dây thần kinh tọa, đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở các ngón chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện trên lâm sàng có khác nhau: Tổn thương rễ L4 đau đến khoeo chân; tổn thương rễ L5 đau lan tới mu bàn chân tận hết ở ngón chân cái (ngón I); tổn thương rễ L5 đau lan tới lòng bàn chân (gan chân) tận hết ở ngón V (ngón út). Một số trường hợp không đau cột sống thắt lưng, chỉđau dọc chân.
- Đau có thể liên tục hoặc từng cơn, giảm khi nằm nghỉ ngơi, tăng khi đi lại nhiều. Trường hợp có hội chứng chèn ép: tăng khi ho, rặn, hắt hơi.
- Có thể có triệu chứng yếu cơ. Giai đoạn muộn có teo cơ tứđầu đùi, hạn chế vận động, co cứng cơ cạnh cột sống.
- Một số nghiệm pháp:
+Hệ thống điểm đau Valleix, dấu chuông bấm dương tính.
+Dấu hiệu Lasègue dương tính.
+Các dấu hiệu khác có giá trị tương đương dấu hiệu Lasègue: dấu hiệu Chavany, dấu hiệu Bonnet.
+Phản xạ gân xương: Phản xạ gân bánh chè giảm hoặc mất trong tổn thương rễ L4, phản xạ gân gót giảm hoặc mất trong tổn thương rễ S1.
2. Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm về dấu hiệu viêm trong xét nghiệm máu âm tính, các chỉ số sinh hóa thông thường không thay đổi. Tuy nhiên cần chỉđịnh xét nghiệm bilan viêm, các xét nghiệm cơ bản nhằm mục đích loại trừ những bệnh lý như viêm nhiễm, ác tính và cần thiết khi chỉđịnh thuốc.
- Chụp Xquang thường quy cột sống thắt lưng: ít có giá trị chẩn đoán nguyên nhân. Đa số các trường hợp Xquang thường quy bình thường hoặc có dấu hiệu thoái hóa cột sống thắt lưng, trượt đốt sống. Chỉđịnh chụp Xquang thường quy nhằm loại trừ một số nguyên nhân (viêm đĩa đệm đốt sống, tình trạng hủy đốt sống do ung thư…).
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng: nhằm xác định chính xác dạng tổn thương cũng như vị trí khối thoát vị, mức độ thoát vịđĩa đệm, đồng thời có thể phát hiện các nguyên nhân ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, …).
- Chụp CT-scan: chỉđược chỉđịnh khi không có điều kiện chụp cộng hưởng từ.
3. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với các trường hợp giả đau thần kinh tọa.
- Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt.
- Đau khớp háng do viêm, hoại tử, thoái hóa, chấn thương.
- Viêm khớp cùng chậu, viêm, áp xe cơ thắt lưng chậu.
II. ĐIỀU TRỊ
- Chế độ nghỉ ngơi: Nằm giường cứng, tránh các động tác mạnh đột ngột, mang vác nặng, đứng, ngồi quá lâu.
- Điều trị thuốc:
+Thuốc giảm đau. Tùy mức độđau mà sử dụng một hoặc phối hợp các thuốc giảm đau sau đây:
+>Thuốc giảm đau: Paracetamol 1-3 gam/ ngày chia 2-4 lần. Trường hợp đau nhiều, chỉđịnh paracetamol kết hợp với opiad nhẹ như Codein hoặc Tramadol 2-4 viên/ngày.
+>Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): tùy đối tượng bệnh nhân, có thể dùng một trong các NSAID không chọn lọc hoặc có ức chế chọn lọc COX-2, ví dụ: Ibubrofen (400 mg x 3-4 lần/ngày), Naproxen (500 mg x 2 lần/ngày, diclofenac (75-150 mg/ngày), Piroxicam (20 mg/ngày), Meloxicam (15 mg/ngày), Celecoxib (200 mg/ngày), Etoricoxib (60 mg/ngày). Cần lưu ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thận, tim mạch. Để giảm nguy cơ tiêu hóa (đặc biệt khi sử dụng các NSAID không chọn lọc) nên xem xét sử dụng phối hợp với một thuốc bảo vệ dạ dày thuốc nhóm ức chế bơm proton (PPI) (xem thêm phần phụ lục).
+>Trong trường hợp đau nhiều có thể cần phải dùng đến các chế phẩm thuốc phiện như morphin.
+Thuốc giãn cơ: Tolperisone (100-150 mg x 3 lần uống/ngày) hoặc Eperisone (50 mg x 2-3 lần/ngày) …
+Các thuốc khác: khi bệnh nhân có đau nhiều, đau mạn tính, có thể sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như: Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (bắt đầu bằng liều 300/ngày trong tuần đầu).
- Các thuốc khác: các Vitamin nhóm B hoặc Mecobalamin.
+Tiêm Corticosteroid ngoài màng cứng: giảm đau do rễ trong bệnh thần kinh tọa, có thể tiêm dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng hoặc CT.
- Vật lý trị liệu
+ Mát xa liệu pháp.
+ Thể dục trị liệu: những bài tập kéo giãn cột sống, xà đơn treo người nhẹ. Bơi, một số bài tập cơ lưng giúp tăng cường sức mạnh cột sống.
- Điều trị ngoại khoa: Chỉđịnh khi điều trị nội khoa thất bại hoặc những trường hợp có chèn ép nặng (hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống, liệt chi dưới…), teo cơ.
III. PHÒNG BỆNH
- Giữ tư thế cột sống thẳng đứng khi ngồi lâu hoặc lái xe, có thể mang đai lưng hỗ trợ.
- Tránh các động tác mạnh đột ngột, sai tư thế, mang vác nặng.
- Luyện tập bơi lội hoặc yoga giúp tăng sức bền và sự linh hoạt khối cơ lưng.
29. BỆNH THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ (M47)
I. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
Biểu hiện rất đa dạng, thường gồm bốn hội chứng chính sau:
- Hội chứng cột sống cổ: đau, có thể kèm theo co cứng vùng cơ cạnh cột sống cổ cấp hoặc mạn tính; triệu chứng đau tăng lên ở tư thế cổ thẳng hoặc cúi đầu kéo dài, mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, thay đổi thời tiết đặc biệt bị nhiễm lạnh; có điểm đau cột sống cổ; hạn chế vận động cột sống cổ.
- Hội chứng rễ thần kinh cổ: tùy theo vị trí rễ tổn thương (một bên hoặc cả hai bên) mà đau lan từ cổ xuống tay bên đó. Có thểđau tại vùng gáy, đau quanh khớp vai. Đau sâu trong cơ xương, bệnh nhân có cảm giác nhức nhối; có thể kèm cảm giác kiến bò, tê rần dọc cánh tay, có thể lan đến các ngón tay. Đau tăng lên khi vận động cột sống cổở các tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay) hoặc khi ho, hắt hơi, ngồi lâu… Có thể kèm theo hiện tượng chóng mặt, yếu cơ hoặc teo cơ tại vai, cánh tay bên tổn thương.
- Hội chứng động mạch đốt sống: nhức đầu vùng chẩm, thái dương, trán và hai hố mắt thường xảy ra vào buổi sáng; có khi kèm chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, nuốt vướng; đau tai, lan ra sau tai, đau khi đểđầu ở một tư thế nhất định.
- Hội chứng ép tủy: tùy theo mức độ và vị trí tổn thương mà biểu hiện chỉở chi trên hoặc cả thân và chi dưới. Dáng đi không vững, đi lại khó khăn; yếu hoặc liệt chi, teo cơ ngọn chi, dị cảm. Tăng phản xạ gân xương.
- Biểu hiện khác: dễ cáu gắt, thay đổi tính tình, rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng làm việc…
2. Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phosphor - calci thường ở trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên cần chỉđịnh xét nghiệm bilan viêm, các xét nghiệm cơ bản nhằm mục đích loại trừ những bệnh lý như viêm nhiễm, bệnh lý ác tính và cần thiết khi chỉđịnh thuốc.
- Xquang cột sống cổ thường quy với các tư thế sau: thẳng, nghiêng, chếch ¾ trái và phải. Trên phim Xquang có thể phát hiện các bất thường: mất đường cong sinh lí, gai xương ở thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống, đĩa đệm, đặc xương dưới sụn, hẹp lỗ liên hợp…
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ: phương pháp có giá trị nhất nhằm xác định chính xác vị trí rễ bị chèn ép, vị trí khối thoát vị, mức độ thoát vịđĩa đệm, mức độ hẹp ống sống, đồng thời có thể phát hiện các nguyên nhân ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, …).
- Chụp CT-scan: do hiệu quả chẩn đoán kém chính xác hơn nên chỉđược chỉđịnh khi không có điều kiện chụp cộng hưởng từ.
3. Chẩn đoán xác định
Hiện tại vẫn chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh lí thoái hóa cột sống cổ. Chẩn đoán cần dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó:
- Đau tại vùng cột sống cổ và có một hoặc nhiều các triệu chứng thuộc bốn hội chứng nêu trên.
- Xquang cột sống cổ bình thường hoặc có các triệu chứng của thoái hóa.
- Cộng hưởng từ hoặc CT-scan: vị trí, mức độ rễ thần kinh bị chèn ép; nguyên nhân chèn ép (thoát vịđĩa đệm, gai xương ...).
- Cần lưu ý: gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt, không có các rối loạn chức năng thuộc bất cứ cơ quan nào (dạ dày, ruột, sản phụ khoa, phế quảnphổi...) mới xuất hiện; không có các biểu hiện đau các vùng cột sống khác: lưng, cổ, sườn, khớp khác...Các xét nghiệm dấu hiệu viêm và bilan phospho-calci âm tính.
4. Chẩn đoán phân biệt
- Các chấn thương vùng cột sống cổ gây tổn thương xương và đĩa đệm.
- Các ung thư xương hoặc di căn xương, các bệnh lý tủy xương lành tính hoặc ác tính.
- U nội tủy, u thần kinh…
- Bệnh lý của hệđộng mạch sống nền.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội khoa
- Paracetamol: đây là lựa chọn ưu tiên với sự cân bằng giữa tác dụng phụ và hiệu quả mong muốn. Có thểđơn chất hoặc phối hợp với các chất giảm đau trung ương như Codein, Dextropropoxiphene…
- Nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid liều thấp: các dạng kinh điển (Diclofenac, Ibuprofen,…) hoặc các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (Celecoxib, Etoricoxib...), tuy nhiên cần thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý ống tiêu hóa, tim mạch hoặc thận mạn tính. Có thể dùng đường uống hoặc bôi ngoài da.
- Thuốc giãn cơ.
- Nhóm thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm Glucosamine Sulfate: 1500mg/ngày, dùng đơn độc hoặc phối hợp với Chondroitin sulfate); hoặc Diacerein 50mg x 2 viên/ngày.
+Các Vitamin nhóm B (B1, B6, B12), Mecobalamin
- Tiêm Glucocorticoid cạnh cột sống: có hiệu quả từ vài ngày đến vài tháng. Không nên tiêm quá 3 lần trên cùng một khớp trong một năm. Trường hợp chèn ép rễ, có thể tiêm thẩm phân corticosteroid tại rễ bị chèn ép dưới hướng dẫn của CT.
2. Phục hồi chức năng
- Cần thực hiện các bài tập vận động vùng cổ, đặc biệt với bệnh nhân đã mang nẹp cổ thời gian dài, bệnh nhân có công việc ít vận động vùng cổ.
- Nghỉ ngơi, giữấm, tránh thay đổi tư thế cột sống cổđột ngột.
- Các liệu pháp vật lý trị liệu: sử dụng nhiệt, sóng siêu âm... Có thể kéo dãn cột sống cổ song nên thực hiện với mức độ tăng dần từ từ.
3. Điều trị ngoại khoa
Chỉ chỉđịnh áp dụng trong các trường hợp: có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống tiến triển nặng, trượt đốt sống độ 3-4 hoặc đã thất bại với điều trị nội khoa và phục hồi chức năng sau 03 tháng.
III. PHÒNG BỆNH
Phát hiện và điều trị sớm các dị tật cột sống cổ,Tránh các tư thế cột sống cổ bị quá tải do vận động và trọng lượng, tránh các động tác mạnh đột ngột tại cột sống cổ …
I. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Lâm sàng
Tùy thuộc nguyên nhân, mức độ và giai đoạn bệnh, bệnh nhân có thể có ít nhiều những triệu chứng và hội chứng sau đây:
* Hội chứng cột sống cổ:
- Đau vùng cổ gáy, có thể khởi phát cấp tính sau chấn thương, sau động tác vận động cổ quá mức, hoặc tự nhiên như sau khi ngủ dậy. Đau cũng có thể xuất hiện từ từ, âm ỉ, mạn tính.
- Hạn chế vận động cột sống cổ, có thể kèm theo dấu hiệu vẹo cổ, hay gặp trong đau cột sống cổ cấp tính.
- Điểm đau cột sống cổ khi ấn vào các gai sau, cạnh cột sống cổ tương ứng các rễ thần kinh.
* Hội chứng rễ thần kinh:
- Đau vùng gáy lan lên vùng chẩm và xuống vai hoặc cánh tay, bàn tay, biểu hiện lâm sàng là hội chứng vai gáy, hoặc hội chứng vai cánh tay. Đau thường tăng lên khi xoay đầu hoặc gập cổ về phía bên đau.
- Rối loạn vận động, cảm giác kiểu rễ: Yếu cơ và rối loạn cảm giác như rát bỏng, kiến bò, tê bì ở vùng vai, cánh tay, hoặc ở bàn tay và các ngón tay.
- Một số nghiệm pháp đánh giá tổn thương rễ thần kinh cổ:
+ Dấu hiệu chuông bấm:Ấn điểm cạnh sống tương ứng với lỗ tiếp hợp thấy đau xuất hiện từ cổ lan xuống vai và cánh tay.
+ Nghiệm pháp Spurling: Bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bên đau, thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu bệnh nhân, làm cho đau tăng lên.
+ Nghiệm pháp dạng vai: Bệnh nhân ngồi, cánh tay bên đau đưa lên trên đầu và ra sau, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất.
+ Nghiệm pháp kéo giãn cổ: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay giữ chẩm và cằm và kéo từ từ theo trục dọc, làm giảm triệu chứng.
* Hội chứng tủy cổ:
- Do lồi hoặc thoát vịđĩa đệm gây chèn ép tuỷ cổ tiến triển trong một thời gian dài.
- Biểu hiện sớm là dấu hiệu tê bì và mất sự khéo léo của hai bàn tay, teo cơ hai tay, đi lại khó khăn, nhanh mỏi. Giai đoạn muộn tùy vị trí tổn thương có thể thấy liệt trung ương tứ chi; liệt ngoại vi hai tay và liệt trung ương hai chân; rối loạn phản xạđại tiểu tiện.
* Các triệu chứng khác:
- Hội chứng động mạch sống nền: Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờ mắt, đôi khi có giảm thị lực thoáng qua, mất thăng bằng, mệt mỏi.
- Có thể có các rối loạn thần kinh thực vật: Đau kèm theo ù tai, rối loạn thị lực, rối loạn vận mạch vùng chẩm vai hoặc tay.
- Khi có các triệu chứng toàn thân như sốt, rét run, vã mồ hôi vào ban đêm, sụt cân,… cần phải đặc biệt lưu ý loại trừ bệnh lý ác tính, nhiễm trùng.
2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Ít có giá trị chẩn đoán trong bệnh lý cột sống cổ và đĩa đệm gây chèn ép cơ học. Trong những bệnh như khối u, viêm, nhiễm trùng có thể thấy thay đổi trong một số xét nghiệm như tế bào máu ngoại vi, tốc độ lắng máu, CRP, phosphatase kiềm, điện di protein huyết thanh, v.v…
- Chụp Xquang thường quy: Cần chụp tư thế trước sau, nghiêng và chếch 3/4. Xquang có thể phát hiện những tổn thương cột sống cổ do chấn thương, thoái hóa, hẹp lỗ tiếp hợp, xẹp đốt sống do loãng xương, hủy xương do bệnh lý ác tính, v.v.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI thường được chỉđịnh khi bệnh nhân đau kéo dài (>4-6 tuần), đau ngày càng tăng, có tổn thương thần kinh tiến triển, có biểu hiện bệnh lý tủy cổ, hoặc các dấu hiệu cảnh báo gợi ý bệnh lý ác tính hay nhiễm trùng.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) đơn thuần hoặc kèm chụp tủy cản quang: ChụpCT đơn thuần có thểđược chỉđịnh khi không có MRI hoặc chống chỉđịnh chụp MRI.
3. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh lý khớp vai và viêm quanh khớp vai.
- Hội chứng lối ra lồng ngực, viêm đám rối thần kinh cánh tay, hội chứng đường hầm cổ tay.
- Hội chứng đau loạn dưỡng giao cảm phản xạ.
- Bệnh lý tủy sống do viêm, nhiễm trùng, đa xơ cứng.
- Bệnh lý não, màng não, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa gây đau vùng cổ vai hoặc tay.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Các biện pháp không dùng thuốc
- Giáo dục bệnh nhân, thay đổi thói quen sinh hoạt, công việc (tư thế ngồi làm việc, sử dụng máy tính, …).
- Trong giai đoạn cấp khi có đau nhiều hoặc sau chấn thương có thể bất động cột sống cổ tương đối bằng đai cổ mềm.
- Tập vận động cột sống cổ, vai, cánh tay với các bài tập thích hợp.
- Vật lý trị liệu: Liệu pháp nhiệt, kích thích điện, siêu âm liệu pháp, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu, kéo giãn cột sống (tại các cơ sởđiều trị vật lý và phục hồi chức năng).
2. Các phương pháp điều trị thuốc
- Thuốc giảm đau:
Tùy mức độ đau, có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp các nhóm thuốc sau:
+Thuốc giảm đau thông thường: Paracetamol viên 0,5-0,65g x 2-4 viên/24h (không dùng quá 4 gam paracetamol/24h).
+Thuốc giảm đau dạng phối hợp: Paracetamol kết hợp với một opiad nhẹ như codein hoặc tramadol: 2-4 viên/24h.
+Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Lựa chọn một thuốc thích hợp tùy cơđịa bệnh nhân và các nguy cơ tác dụng phụ. Liều thường dùng: diclofenac 75-150 mg/ngày; Piroxicam 20 mg/ngày; Meloxicam 7,5-15 mg/ngày; Celecoxib 100-200 mg/ngày; hoặc Etoricoxib 30-60 mg/ngày. Nếu bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX-2 hoặc phối hợp với một thuốc ức chế bơm proton.
- Thuốc giãn cơ:
+Thường dùng trong đợt đau cấp, đặc biệt khi có tình trạng co cứng cơ.
+Các thuốc thường dùng: Epirisone 50 mg x 2-3 lần/ngày, hoặc Tolperisone 50-150 mg x 2-3 lần/ngày), hoặc Mephenesine 250 mg x 2-4 lần/ngày, hoặc Diazepam.
- Các thuốc khác:
+Thuốc giảm đau thần kinh: Có thể chỉđịnh khi có bệnh lý rễ thần kinh nặng hoặc dai dẳng, nên bắt đầu bằng liều thấp, sau đó tăng liều dần tùy theo đáp ứng điều trị: Gabapentin 600-1200 mg/ngày, hoặc Pregabalin 150-300 mg/ngày.
+Thuốc chống trầm cảm ba vòng (liều thấp): Amitriptyline hoặc Nortriptyline (10-25 mg/ngày) khi có biểu hiện đau thần kinh mạn tính hoặc khi có kèm rối loạn giấc ngủ.
+Vitamin nhóm B: Viên 3B (B1, B6, B12) hoặc dẫn chất B12 Mecobalamin (1000 -1500 mcg/ngày).
+Corticosteroid: Trong một số trường hợp có biểu hiện chèn ép rễ nặng và có tính chất cấp tính mà các thuốc khác ít hiệu quả, có thể xem xét dùng một đợt ngắn hạn Corticosteroid đường uống (Prednisolone, Methylprednisolone) trong 1-2 tuần.
3. Điều trị ngoại khoa
Đau nhiều, điều trị nội khoa ít có kết quả, có tổn thương thần kinh nặng và tiến triển, có chèn ép tủy cổđáng kể.
III. PHÒNG BỆNH
- Cần duy trì tư thếđầu và cổ thích hợp trong sinh hoạt, công việc, học tập và các hoạt động thể thao, tránh những tư thế ngồi, tư thế làm việc gây gập cổ, ưỡn cổ hoặc xoay cổ quá mức kéo dài, tránh ngồi hoặc đứng quá lâu, chú ý tư thế ngồi và ghế ngồi thích hợp.
- Thực hiện các bài tập vận động cột sống cổ thích hợp để tăng cường sức cơ vùng cổ ngực và vai, cũng như tránh cho cơ vùng cổ bị mỏi mệt hoặc căng cứng.
31. VIÊM QUANH KHỚP VAI (M75.0)
I. CHẨN ĐOÁN
1.Lâm sàng
- Đau khớp vai đơn thuần (viêm gân mạn tính)
Đau vùng khớp vai thường xuất hiện sau vận động khớp vai quá mức, hoặc sau những vi chấn thương liên tiếp ở khớp vai. Đau kiểu cơhọc. Đau tăng khi làm các động tác co cánh tay đối kháng. Ít hạn chế vận động khớp. Thường gặp tổn thương gân cơ nhịđầu và gân cơ trên gai. Thường có điểm đau chói khi ấn tại điểm bám tận gân bó dài của gân cơ nhịđầu cánh tay (mặt trước của khớp vai, dưới mỏm quạ 1cm) hoặc gân trên gai (mỏm cùng vai).
- Đau vai cấp (viêm khớp vi tinh thể)
Đau vai xuất hiện đột ngột với các tính chất dữ dội, đau gây mất ngủ, đau lan toàn bộ vai, lan lên cổ, lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay. Bệnh nhân giảm vận động khớp vai nhiều thường có tư thế cánh tay sát vào thân, không thực hiện được các động tác vận động thụ động khớp vai, đặc biệt là động tác giạng (giả cứng khớp vai do đau). Vai sưng to nóng. Có thể thấy khối sưng bùng nhùng ở trước cánh tay tương ứng với túi thanh mạc bị viêm. Có thể có sốt nhẹ.
- Giả liệt khớp vai (đứt mũ gân cơ quay)
Đau dữ dội kèm theo tiếng kêu răng rắc, có thể xuất hiện đám bầm tím ở phần trước trên cánh tay sau đó vài ngày. Đau kết hợp với hạn chế vận động rõ. Khám thấy mất động tác nâng vai chủ động, trong khi vận động thụ động hoàn toàn bình thường, không có các dấu hiệu thần kinh. Nếu đứt bó dài gân nhị đầu khám thấy phần đứt cơở trước dưới cánh tay khi gấp có đối kháng cẳng tay.
- Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai)
Đau khớp vai kiểu cơ học, đôi khi đau vềđêm. Khám: hạn chế vận động khớp vai cảđộng tác chủđộng và thụđộng. Hạn chế các động tác, đặc biệt là động tác giạng và quay ngoài. Khi quan sát bệnh nhân từ phía sau, lúc bệnh nhân giơ tay lên sẽ thấy xương bả vai di chuyển cùng một khối với xương cánh tay.
2.Cận lâm sàng
2.1. Xét nghiệm máu:Các xét nghiệm máu về hội chứng viêm sinh học thường âm tính.
2.2. Chẩn đoán hình ảnh:
- Đau khớp vai đơn thuần (viêm gân mạn tính):
+Hình ảnh Xquang bình thường, có thể thấy hình ảnh calci hóa tại gân.
+Siêu âm: Hình ảnh gân giảm âm hơn bình thường. Nếu gân bị vôi hóa sẽ thấy nốt tăng âm kèm bóng cản. Có thể thấy dịch quanh bao gân nhị đầu. Trên Doppler năng lượng thấy hình ảnh tăng sinh mạch trong gân hoặc bao gân.
- Đau vai cấp (viêm khớp vi tinh thể):
+Xquang: Thường thấy hình ảnh calci hóa kích thước khác nhau ở khoảng cùng vai - mấu động. Các calci hóa này có thể biến mất sau vài ngày.
+Siêu âm: Có hình ảnh các nốt tăng âm kèm bóng cản (calci hóa) ở gân và bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai, có thể có dịch (cấu trúc trống âm) ở bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai. Trên Doppler năng lượng có hình ảnh tăng sinh mạch trong gân, bao gân, hoặc bao thanh dịch.
- Giả liệt khớp vai (đứt gân mũ cơ quay):
+Xquang: Chụp khớp vai cản quang phát hiện đứt các gân mũ cơ quay do thấy hình cản quang của túi thanh mạc dưới mỏm cùng cơ delta, chứng tỏ sự thông thương giữa khoang khớp và túi thanh mạc. Gần đây thường phát hiện tình trạng đứt gân trên cộng hưởng từ.
+Siêu âm: Đứt gân nhịđầu, không thấy hình ảnh gân nhịđầu ở hố liên mấu động hoặc phía trong hố liên mấu động; có thể thấy hình ảnh tụ máu trong cơ mặt trước cánh tay. Nếu đứt gân trên gai thấy gân mất tính liên tục, co rút hai đầu gân đứt. Thường có dịch ở vị trí đứt.
- Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai):
Xquang: Chụp khớp với thuốc cản quang, khó khăn khi bơm thuốc. Hình ảnh cho thấy khoang khớp bị thu hẹp (chỉ 5-10ml trong khi bình thường 30-35ml); giảm cản quang khớp, các túi cùng màng hoạt dịch biến mất. Đây là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị: bơm thuốc có tác dụng nong rộng khoang khớp, sau thủ thuật bệnh nhân vận động dễ dàng hơn.
3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sang.
4. Chẩn đoán phân biệt
- Đau vai do các nguyên nhân khác nhưđau thắt ngực, tổn thương đỉnh phổi, đau rễ cột sống cổ …
- Bệnh lý xương: Hoại tử vô mạch đầu trên xương cánh tay.
- Bệnh lý khớp: Viêm khớp mủ, viêm khớp do lao, viêm do tinh thể như gút hoặc calci hóa sụn khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…
II.ĐIỀU TRỊ
- Thuốc giảm đau thông thường.
Chọn một trong các thuốc sau: Acetaminophen 0,5g x 2-4 viên /24h; Acetaminophen kết hợp với Codein hoặc Tramadol 2-4 viên/24h.
- Thuốc chống viêm không steroid: Chỉđịnh một trong các thuốc sau:
+Diclofenac 50mg x 2 viên/24h.
+Piroxicam 20mg x 1 viên/24h.
+Meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/24h.
-Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm:
+Glucosamin sulfat: 1500mg x 1gói/24h.
+Diacerein 50mg: 01-02 viên mỗi ngày. Có thể duy trì 3 tháng.
-Có chếđộ sinh hoạt vận động hợp lý. Trong giai đoạn đau vai cấp tính cần phải để cho vai được nghỉ ngơi. Sau khi điều trị có hiệu quả thì bắt đầu tập luyện để phục hồi chức năng khớp vai, đặc biệt thểđông cứng khớp vai. Tránh lao động quá mức trong thời gian dài, tránh các động tác dạng quá mức hay nâng tay lên cao quá vai.
- Ngoại khoa
+ Chỉđịnh với thể giả liệt, đặc biệt ở người trẻ tuổi có đứt các gân vùng khớp vai do chấn thương.
+ Cần tái khám định kỳ sau 1-3 tháng, tùy theo tình trạng bệnh. Siêu âm khớp vai để kiểm tra tình trạng của gân, bao gân và khớp vai.
III. PHÒNG BỆNH
-Tránh lao động quá mức, tránh các động tác dạng quá mức hay nâng tay lên cao quá vai.
-Tránh các chấn thương ở vùng khớp vai.
-Phát hiện và điều trị sớm các trường hợp đau vai đơn thuần và đau vai cấp.
32.VIÊM GÂN VÙNG MỎM TRÂM QUAY CỔ TAY
I. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
- Đau vùng mỏm trâm quay, đau tăng khi vận động ngón cái, đau liên tục nhất là vềđêm. Đau có thể lan ra ngón cái và lan lên cẳng tay.
- Sưng nề vùng mỏm trâm quay.
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
- Sờ thấy bao gân dầy lên, có khi có nóng, đỏ, ấn vào đau hơn.
- Khó nắm tay. Khi vận động ngón cái có thể nghe thấy tiếng kêu cót két.
- Test Finkelstein: gấp ngón cái và khép về phía ngón 5 vào trong lòng bàn tay. Nắm các ngón tay trùm lên ngón cái. Uốn cổ tay về phía xương trụ. Nếu bệnh nhân thấy đau chói vùng gân dạng dài và gân duỗi ngắn ngón cái hoặc ở gốc ngón cái là dấu hiệu dương tính của nghiệm pháp.
2. Cận lâm sàng
- Có thể siêu âm vùng mỏm trâm quay: Hình ảnh gân dạng dài và duỗi ngắn dầy lên, bao gân dầy, có dịch quanh gân.
- Làm thêm các xét nghiệm cơ bản (đường máu, chức năng gan, thận...).
3. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng.
- Triệu chứng đau chói vùng mỏm trâm quay, cần đánh giá các yếu tố nguyên nhân hay yếu tố nguyên nhân gây bệnh như tiền sử nghề nghiệp, chấn thương vùng cổ bàn tay, các bệnh khớp kèm theo như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp.
4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay.
- Thoái hóa khớp gốc ngón tay cái.
- Viêm bao hoạt dịch gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn và dài.
- Chèn ép nhánh nông thần kinh quay.
II. ĐIỀU TRỊ
1.Các phương pháp không dùng thuốc
- Giảm hoặc ngừng vận động cổ tay và ngón tay cái (thường 4 - 6 tuần).
- Trường hợp sưng đau nhiều nên dùng băng nẹp cổ tay và ngón cái liên tục trong 3 - 6 tuần ở tư thế cổ tay để nguyên, ngón cái dạng 45 độ so với trục xương quay và gấp 10 độ.
- Chườm lạnh.
2. Dùng thuốc
- Thuốc chống viêm không steroid bôi tại chỗ: thuốc diclofenac dạng bôi: bôi 2-3 lần/ngày.
- Thuốc giảm đau: Acetaminophen (Paracetamol): 0,5g x 2-4 viên /24h.
- Thuốc chống viêm không streroid đường uống. Dùng một trong các loại thuốc sau: Diclofenac 50mg x 2 viên/24h; Meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/24h; Celecoxib 200 mg x 1 – 2 viên/24h.
3. Điều trị ngoại khoa
Chỉ áp dụng khi tất cả các biện pháp trên không hiệu quả. Sau mổ, có thể tham gia phục hồi chức năng. Sau khi cắt chỉ, tập các bài tập chủđộng để tăng dần biên độ và sức mạnh của các cơ.
III. PHÒNG BỆNH
- Tránh các hoạt động bàn tay, cổ tay lặp đi lặp lại trong thời gian dài; cần xen kẽ thời gian nghỉ ngơi hợp lý. Cũng cần tập luyện cho gân dẻo dai qua những bài tập cho gân khớp vùng cổ tay.
- Không nên xoa bóp thuốc rượu, dầu nóng vì dễ làm tình trạng viêm nặng thêm. Không nên nắn bẻ khớp vì sẽ làm tổn thương thêm gân khớp.
- Ngoài ra, nên có chếđộăn đầy đủ. Ở người lớn tuổi, nên bổ sung thêm calci, dùng sữa và các sản phẩm của sữa (sữa chua, phomat).
33. VIÊM GÂN GẤP NGÓN TAY (NGÓN TAY LÒ XO)
I.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng tại chỗ.
- Đau ngón tay tại vị trí bao gân bị viêm và tại hạt xơ, khó cửđộng ngón tay.
- Ngón tay có thể bị kẹt ở tư thế gấp vào lòng bàn tay hoặc duỗi thẳng.
- Khám ngón tay có thể có sưng.
- Có thể sờ thấy hạt xơ trên gân gấp ngón tay ở vị trí khớp đốt bàn ngón tay. Hạt xơ di động khi gấp duỗi ngón tay.
2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, gút: là những bệnh có thể có biểu hiện sưng đau các khớp ở bàn tay. Có thể phân biệt dựa vào các triệu chứng lâm sàng kèm theo và dựa vào siêu âm.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Các phương pháp không dùng thuốc
- Hạn chế vận động gân bị tổn thương.
- Chườm lạnh nếu có sưng nóng đỏ, chiếu tia hồng ngoại
2.Thuốc
-Thuốc giảm đau: Có tác dụng hỗ trợ giảm đau, chỉđịnh một trong các thuốc sau:
+Acetaminophen 0,5g x 2-4 viên /24h
+Paracetamol/tramadol x 3 viên/24h
- Thuốc chống viêm không steroid bôi tại chỗ hoặc đường toàn thân: chỉđịnh một trong các thuốc sau: +Diclofenac 50mg x 2 viên/24h
+Piroxicam 20mg x 1 viên/24h
+Meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/24h
- Điều trị nguyên nhân kèm theo nếu có.
3. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật giải phóng chèn ép, cắt bỏ phần viêm xơ nếu điều trị nội khoa thất bại.
34. BỆNH LOÃNG XƯƠNG (M80-M85)
I. CHẨN ĐOÁN: Dựa vào triệu chứng sàng và cận lâm sàng
1.Triệu chứng lâm sàng
Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng, chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng.
- Đau xương, đau lưng cấp và mạn tính.
- Biến dạng cột sống: Gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao do thân các đốt sống bị gãy.
- Đau ngực, khó thở, chậm tiêu… do ảnh hưởng đến lồng ngực và thân các đốt sống
- Gẫy xương: Các vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi, gãy các đốt sống (lưng và thắt lưng); xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí không rõ chấn thương.
2.Triệu chứng cận lâm sàng
- Xquang quy ước: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống (gãy làm xẹp và lún các đốt sống), với các xương dài thường giảm độ dày vỏ xương (khiến ống tủy rộng ra).
- Một số phương pháp khác: CT Scan hoặc MRI có thể được sử dụng để đánh giá khối lượng xương, đặc biệt ở cột sống hoặc cổ xương đùi.
- Đo độ loãng xương.
3. Chẩn đoán phân biệt
− Bất toàn tạo xương hay xương thủy tinh (Osteogenesis Imperfecta – OI).
− Các loãng xương thứ phát như ung thư di căn xương, các bệnh ác tính của cơ quan tạo máu (đa u tủy xương, bệnh bạch cầu leucemie…).
II. ĐIỀU TRỊ
- Các phương pháp không dùng thuốc (bao gồm dự phòng và điều trị)
- Chế độ ăn uống: Bổ sung nguồn thức ăn giàu calci (theo nhu cầu của cơ thể: từ 1.000-1.500mg hàng ngày, từ các nguồn: thức ăn, sữa và dược phẩm), tránh các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, café, rượu… tránh thừa cân hoặc thiếu cân.
- Chế độ sinh hoạt: Tăng cường vận động, tăng dẻo dai cơ bắp, tránh té ngã…
- Sử dụng các dụng cụ, nẹp chỉnh hình (cho cột sống, cho khớp háng) giảm sự tỳ đè lên cột sống, đầu xương, xương vùng hông.
* Các thuốc điều trị loãng xương
- Các thuốc bổ sung nếu chế độ ăn không đủ (dùng hàng ngày trong suốt quá trình điều trị).
+Calci: Cần bổ sung calci 500 – 1.500mg hàng ngày.
+Vitamin D 800 - 1.000 UI hàng ngày (hoặc chất chuyển hoá của vitamin D là Calcitriol 0,25 – 0,5 mcg, thường chỉ định cho các bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy thận vì không chuyển hóa được vitamin D).
- Các thuốc chống hủy xương: Làm giảm hoạt tính tế bào hủy xương
+ Nhóm Bisphosphonat: Hiện là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị các bệnh lý loãng xương (người già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giới, do corticosteroid). Chống chỉ định: phụ nữ có thai và cho con bú, dưới 18 tuổi (cần xem xét từng trường hợp cụ thể), suy thận với mức lọc cầu thận (GFR)<35 ml/phút.
+ Calcitonin (chiết suất từ cá hồi) 100UI tiêm dưới da hoặc 200UI xịt qua niêm mạc mũi hàng ngày. Chỉ định ngắn ngày (2 – 4 tuần) trong trường hợp mới gẫy xương, đặc biệt khi có kèm triệu chứng đau. Không dùng dài ngày trong điều trị loãng xương, khi bệnh nhân giảm đau, điều trị tiếp bằng nhóm Bisphosphonat (uống hoặc truyền tĩnh mạch).
- Thuốc có tác dụng kép: Strontium ranelat
+ Thuốc vừa có tác dụng tăng tạo xương vừa có tác dụng ức chế hủy xương, đang được coi là thuốc có tác động kép phù hợp hoạt động sinh lý của xương.
+ Liều dùng 2guống ngày một lần vào buổi tối (sau bữa ăn 2 giờ, trước khi đi ngủ tối).
* Điều trị triệu chứng
- Đau cột sống, đau dọc các xương…(khi mới gẫy xương, lún xẹp đốt sống): Chỉ định calcitonine và các thuốc giảm đau theo bậc thang. Có thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, thuốc giảm đau bậc 2 (phối hợp nhóm opiat nhẹ và vừa), thuốc giãn cơ...
- Chèn ép rễ thần kinh liên sườn (đau ngực khó thở, chậm tiêu, đau lan theo rễ thần kinh, dị cảm, tê…): Nẹp thắt lưng, điều chỉnh tư thế ngồi hoặc đứng, thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh, vitamin nhóm B … nếu cần.
- Điều trị ngoại khoa các biến chứng gẫy cổ xương đùi, gẫy thân đốt sống
III. PHÒNG BỆNH
Loãng xương là bệnh có thể phòng ngừa:
- Cung cấp đầy đủ calci, vitamin D và các dưỡng chất cần thiết chung cho cơ thể trong suốt cuộc đời, theo nhu cầu của từng lứa tuổi và tình trạng cơ thể.
- Duy trì chế độ vận động thường xuyên giúp dự trữ calci cho xương, tăng sự khéo léo, sức mạnh cơ, sự cân bằng để giảm khả năng té ngã và gẫy xương.
- Hạn chế một số thói quen: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, nhiều cà phê, ít vận động…
- Khi bệnh nhân có nguy cơ loãng xương (BMD từ -1,5 đến - 2,4 SD), nhưng lại có nhiều yếu tố nguy cơ: phải dùng corticosteroid để điều trị bệnh nền, tiền sử gia đình có gẫy xương do loãng xương, nguy cơ té ngã cao..., bisphosphonates có thể được chỉ định để phòng ngừa loãng xương.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quyết định Số 3874/QĐ-BYT ban hành Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”
2. Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hanh tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tip 2
3. Quyết định số 4235 ngày 31/12/2012 của Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Hô Hấp
4. Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp
5. Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/09/2014 của Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết-chuyển hóa.