HƯỚNG DẪN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH SẢN PHỤ KHOA
MỤC LỤC
01. DỌA SẨY THAI – SẨY THAI (O03) 2
02. DỌA ĐẺ NON, ĐẺ NON (060) 6
07. ỐI VỠ SỚM, ỐI VỠ NON (O42) 21
08. SUY THAI TRONG TỬ CUNG (P05) 25
11. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN (O85) 34
13. CÁC TỔN THƯƠNG VÚ (N64) 42
14. TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỔ TỬ CUNG.. 48
17. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG (O00) 59
19. U NANG BUỒNG TRỨNG (N83.2) 65
21. RONG KINH, RONG HUYẾT (N92) 72
01. DỌA SẨY THAI – SẨY THAI (O03)
1. KHÁI NIỆM
Sẩy thai là hiện tượng kết thúc thai nghén trước khi thai có thể sống được. Với khái niệm này, sẩy thai được định nghĩa là trường hợp thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần hay cân nặng của thai dưới 500g.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng: sẩy thai tự nhiên diễn ra 2 giai đoạn: dọa sẩy thai và sẩy thai.
2.1.1. Dọa sẩy thai:
- Có thai (chậm kinh, nghén), ra máu âm đạo (máu đỏ tươi, lẫn ít nhầy, có khi máu đỏ sẫm hay đen, máu ra ít một, liên tiếp), đau bụng (thường không đau bụng nhiều, chỉ có cảm giác tức nặng bụng dưới hay đau âm ỉ vùng hạ vị).
- Khám: cổ tử cung tím nhưng còn dài, đóng kín, kích thước thân tử cung to tương xứng với tuổi thai.
2.1.2. Sẩy thai
- Có thai như chậm kinh, nghén…
- Ra máu âm đạo: Máu đỏ, lượng nhiều, máu loãng lẫn máu cục
- Đau bụng: Đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị
- Khám: Cổ tử cung đã xóa, mở, phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay, đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở ống cổ tử cung.
2.2. Cận lâm sàng
- Beta hCG: Dương tính
- Siêu âm: Có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, có âm vang phôi và tim thai (khi thai > 6 tuần bằng siêu âm đầu dò âm đạo).Với sẩy thai, có thể thấy hình ảnh túi thai tụt xuống thấp hay trong ống cổ tử cung.
2.3. Chẩn đoán thể bệnh
- Dọa sẩy thai
- Sẩy thai hoàn toàn
+ Người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sẩy thai. Sau khi đau bụng,ra máu, thai ra cả bọc, sau đó ra máu ít dần.
+ Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.
+ Siêu âm buồng tử cung sạch.
- Sẩy thai không hoàn toàn
+ Người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sẩy thai. Sau khi thấy thaira rồi vẫn còn đau bụng, còn ra máu kéo dài.
+ Khám cổ tử cung mở và tử cung còn to.
+ Siêu âm có hình ảnh âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung.
- Sẩy thai đã chết
+ Người bệnh có dấu hiệu của có thai.
+ Có dấu hiệu của thai chết lưu: giảm nghén, ra máu đen kéo dài, khámthấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai, siêu âm thấy hình ảnh túi ối méo mó không có âm vang phôi hay có phôi thai nhưng không thấy hoạt độngcủa tim thai.
+ Có dấu hiệu của dọa sẩy thai, đang sẩy thai, sẩy thai hoàn toàn haykhông hoàn toàn.
- Sẩy thai liên tiếp
+ Được định nghĩa là có hiện tượng sẩy thai tự nhiên ≥ 2 lần.
+ 2 xét nghiệm được khuyến cáo: nhiễm sắc đồ của 2 vợ chồng và hộichứng kháng phospholipid (AntiPhospholipid Syndrome - APS).
2.4. Chẩn đoán phân biệt
2.4.1. Chửa ngoài tử cung – thể giả sẩy
- Có thai, đau bụng, ra máu, có tổ chức giống khối thai sẩy ra từ buồng tử cung.
- Phân biệt: khám có khối cạnh tử cung ấn đau, cùng đồ đầy, đau. Siêu âm thấy khối cạnh tử cung. Giải phẫu bệnh khối sẩy không thấy hình ảnh gai rau mà thấy màng rụng.
2.4.2. Thai lưu
- Người bệnh có thai, ra máu (máu đen, ít một, kéo dài), không đau bụng.
- Siêu âm thấy túi ối bờ méo, không có âm vang thai hay có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai. Đôi khi rất khó phân biệt khi tuổi thai còn nhỏ. Xét nghiệm βhCG theo dõi và siêu âm lại sau một tuần
2.4.3. Chửa trứng thoái triển
- Có thai, ra máu.
- Khám có thể thấy tử cung to hơn tuổi thai.
- Siêu âm thấy hình ảnh ruột bánh mỳ, βhCG cao > 200.000UI/L).
2.4.4. Rong kinh rong huyết
- Đặc biệt trong trường hợp người bệnh có kinh nguyệt không đều.
- Khám thấy tử cung bình thường, hay cũng to hơn bình thường nhưng chắc (u xơ tử cung), hCG âm tính, siêu âm thấy không thấy thai trong buồng tử cung. Nạo niêm mạc tử cung xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Dọa sẩy thai: chưa có liệu pháp điều trị dọa sẩy thai nào được cho là tối ưu
- Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chế độ ăn tránh gây táo bón. Bổ sung viên sắt, a.folic
- Thuốc giảm co thắt cơ trơn như papaverin 40mg, spasmaverin 40mg x 4 viên chia 2 lần/ngày…
- Thuốc nội tiết như progesteron 25mg x 2 ống/tiêm bắp/ngày, nếu có bằng chứng của sự thiếu hụt nội tiết, hay dùng progesteron làm mềm cơ tử cung.
- Kháng sinh: chống nhiễm trùng do hiện tượng ra máu.
- Khâu vòng cổ tử cung cấp cứu: trong trường hợp thai trên 3 tháng dọa sẩy, nếu đã có hiện tượng biến đổi cổ tử cung, sau khi khống chế nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung và cơn co tử cung, khâu vòng cổ tử cung cấp cứu
3.2. Đang sẩy thai và đã sẩy thai
- Đang sẩy thai: bọc thai nằm trong âm đạo hoặc trong ống cổ tử cung, gắp bọc thai bằng kìm quả tim, sau đó nạo lại buồng tử cung để đảm bảo không sót rau.
+ Thuốc co hồi tử cung sau khi nạo (oxytocin 10UI tiêm bắp,hoặc ergometrin 0,2mg x 1 ống/tiêm bắp).
+ Kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn
- Sẩy thai hoàn toàn: kiểm tra bằng siêu âm thấy buồng tử cung sạch, không nạo lại. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
- Sẩy thai không hoàn toàn: tùy khối còn lại trong buồng tử cung và ra máu âm đạo mà tiến hành hút, nạo lại buồng tử cung hay dùng misoprostol 400mcg ngậm dưới lưỡi giúp co hồi tử cung và tống nốt tổ chức còn lại. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
- Sẩy thai nhiễm khuẩn:
+ Kháng sinh liều cao, kết hợp thuốc co hồi tử cung.
+ Sau 6h dùng kháng sinh, nhiệt độ đã giảm, tiến hành hút hay nạo lại buồng tử cung. Chú ý thủ thuật dễ gây thủng tử cung hơn bình thường. Tư vấn cho người bệnh và người nhà nguy cơ cắt tử cung nếu tình trạng nhiễm khuẩn không được cải thiện.
- Sẩy thai băng huyết: tích cực hồi sức, truyền dịch, truyền máu (nếu cần thiết). Hút, nạo lại buồng tử cung lấy hết tổ chức còn sót lại. Dùng thuốc co hồi tử cung giúp tử cung co tốt. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
3.3. Sẩy thai liên tiếp
- Tìm nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp
- Điều trị theo nguyên nhân:
+ Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung.
+ Thiếu hụt nội tiết: bổ xung nội tiết như progesteron 25mg x 2 ống/tiêm bắp sâu / ngày, estrogen (progynova 2mg/ngày).
+ Mẹ bị hội chứng kháng phospholipid: dùng thuốc chống đông.
+ Điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ như đái tháo đường, giang mai, viêm thận hay các bệnh nội tiết như thiểu năng giáp trạng, basedow…
+ Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung…
+ Rối loạn nhiễm sắc thể: nên tham khảo lời khuyên về di truyền xem người bệnh có nên có thai lại nữa không.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
Tiên lượng và phòng sẩy thai cho lần có thai sau tùy thuộc vào nguyên nhân gây sẩy thai.
- Với thiếu hụt nội tiết: chủ động bổ sung nội tiết ngay khi người bệnh có thai.
- Với hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.
- Khi mẹ bị APS: dùng aspirin liều thấp trước khi có thai, dùng thuốc chống đông khi người bệnh có thai.
- Chủ động điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ (nếu có).
- Với nguyên nhân bố hoặc mẹ bị rối loạn nhiễm sắc thể: tiên lượng để đẻ được con bình thường rất khó khăn, nên tư vấn về di truyền xem có nên có thai nữa không.
02. DỌA ĐẺ NON, ĐẺ NON (060)
1. KHÁI NIỆM:
- Định nghĩa: Theo Tổ chức Y tế thế giới, đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kỳ tính theo kinh cuối cùng.
- Sơ sinh non tháng có tỉ lệ tử vong và mắc bệnh cao hơn rất nhiều so với trẻ đẻ đủ tháng, nguy cơ cao bị di chứng thần kinh với tỉ lệ 1/3 trước tuần 32, giảm xuống 1/10 sau 35 tuần. Dự phòng và điều trị dọa đẻ non - đẻ non luôn là một vấn đề quan trọng đối với sản khoa, sơ sinh và toàn xã hội.
- Tại Việt nam, chưa có thống kê trên toàn quốc, nhưng theo những nghiên cứu đơn lẻ, tỉ lệ đẻ non khoảng 8-10%.
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1. Dọa đẻ non:
2.1.1. Triệu chứng cơ năng :
- Đau bụng từng cơn, không đều đặn, tức nặng bụng dưới, đau lưng
- Ra dịch âm đạo dịch nhày, lẫn máu
2.1.2. Triệu chứng thực thể :
- Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian co dưới 30 giây)
- Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở dưới 2cm
2.2. Đẻ non:
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng dần. Ra dịch âm đạo, dịch nhày, máu, nước ối
- Triệu chứng thực thể: cơn co tử cung (tần số 2-3, tăng dần). Cổ tử cung xóa trên 80%, mở trên 2cm. Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối.
2.3. Cận lâm sàng:
- Test fibronectin: test dương tính khi nồng độ fibronectin > 50ng/ml, khả năng xảy ra đẻ non trong vòng 7 ngày ở những thai phụ này sẽ cao hơn 27 lần so với những người có test âm tính.
- Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường bụng, đường âm đạo hoặc tầng sinh môn. Dưới 35mm thai 28-30 tuần thì nguy cơ sinh non là 20%.
- Định lượng hCG dịch cổ tử cung: Trên 32mUI/ml nguy cơ đẻ non sẽ cao hơn xấp xỉ 20 lần
- Monitoring sản khoa: cho phép theo dõi, đánh giá tần số, độ dài, cường độ cơn co tử cung.
- Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng : xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung, nước tiểu, CRP, huyết học, sinh hóa máu, men gan...
2.4. Chẩn đoán phân biệt :
- Các tổn thương cổ tử cung, đường sinh dục dưới gây chảy máu âm đạo.
- Rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung.
3. ĐIỀU TRỊ:
3.1. Nguyên tắc chung :
- Trì hoãn chuyển dạ để điều trị dọa đẻ non
- Chuyển sản phụ đến cơ sở có khả năng chăm sóc sơ sinh non tháng
3.2. Điều trị cụ thể:
3.2.1. Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, nghiêng trái, tránh kích thích
3.2.2. Thuốc giảm - cắt cơn co tử cung:
- Thuốc hướng bê ta giao cảm:
* Salbutamol.
- Chống chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp, đái tháođường nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối.
- Tác dụng phụ: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, hạ Kali máu. Dừng thuốc nếu nhịp tim >120lần/phút.
* Salbutamol :
- 5mg pha trong 500ml Glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút (10mcg/phút), liều tối đa 45 giọt/ phút.
- Khi đã cắt được cơn co, chuyển sang liều duy trì : Viên 4mg, ngậm 1 - 2 viên/ngày.
- Thuốc chẹn kênh calci: Có thể dùng 1 trong các thuốc sau :
+ Nifedipine:
- Liều tấn công 20mg ngậm dưới lưỡi trong 20 phút, tối đa 03 liều.Sau khi cắt cơn co duy trì Nifedipine chậm 20mg, uống 6-8h /lần.
- Theo dõi huyết áp khi dùng thuốc, chống chỉ định nếu huyết áp thấp < 90/50mmHg.
- Tác dụng phụ: Nóng bừng mặt, buồn nôn, tụt HA thoáng qua.
+ Magnesium Sulfate:
- Liều tấn công 4-6g pha trong 100ml Glucose 5%, truyền TM trong20 phút.
- Liều duy trì: 2g/h truyền tĩnh mạch trong 12h, sau đó 1g/h trong 24h.
- Tai biến: nóng bừng mặt, giảm phản xạ gân xương, ức chế hô hấp, ngừng thở, ngừng tim. Cần theo dõi nồng độ ion Mg huyết thanh 5-7mg/dL.
- Spasfon 40mg tiêm, hoặc pha truyền tĩnh mạch
Liều lượng: 1 - 3 ống/ ngày
- Thuốc đối kháng cạnh tranh với oxytocin: Atosiban có tác dụng cạnh tranh với oxytocin trên các thụ thể tại màng tế bào cơ tử cung làm giảm sự đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.
- Chỉ định điều trị dọa đẻ non từ tuần 24-33 của thai kỳ.
- Chống chỉ định: ối vỡ non, thai suy, thai chậm phát triển, chảy máu nặng, tiền sản giật, rau tiền đạo, rau bong non.
- Liều dùng : 75mg Atosiban (10ml) pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9%. Truyền tĩnh mạch 24ml/h, sau 3h giảm xuống 8ml/h. Thời gian điều trị không nên quá 48h, không quá 3 đợt điều trị trong thai kỳ.
3.2.3. Liệu pháp Corticoid: Tăng cường sản xuất surfactan, thúc đẩy sự trưởng thành của mô liên kết, làm giảm suy hô hấp ở trẻ non tháng.
- Chỉ định cho thai từ 28 đến hết 34 tuần tuổi, có thể sử dụng một trong các thuốc sau ở các tuyến y tế.
- Bethamethasone 12mg, 2 liều tiêm bắp cách nhau 24h.
- Hoặc Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12h.
3.2.4. Xử trí đẻ non khi ức chế chuyển dạ không thành công :
- Tránh sang chấn cho thai: bảo vệ đầu ối đến khi cổ tử cung mở hết, hạn chế sử dụng oxytocin, cắt tầng sinh môn rộng, mổ lấy thai nếu có chỉ định.
- Chống nhiễm khuẩn nếu ối vỡ sớm, dự phòng sót rau, chảy máu sau đẻ.
- Đảm bảo hồi sức, chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng
1. KHÁI NIỆM
- Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo có thể gây tử vong hoặc bệnh lý mắc phải cho mẹ và cho con do chảy máu và đẻ non.
- Theo giải phẫu rau tiền đạo được chia thành 5 loại là: Rau tiền đạo bám thấp, rau tiền đạo bám bên, rau tiền đạo bám mép, rau tiền đạo bán trung tâm, rau tiền đạo trung tâm.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng:
2.1.1. Trước chuyển dạ:
- Triệu chứng cơ năng: chảy máu âm đạo vào 3 tháng cuối của thai kỳ, chảy máu tự nhiên bất ngờ, không thấy đau bụng, máu đỏ tươi, có khi kèm máu cục, lượng máu có thể chảy nhiều, ồ ạt, sau đó chảy ít dần và tự cầm dù có hay không điều trị. Chảy máu tái phát nhiều lần với tần suất và mức độ ngày càng tăng.
- Triệu chứng toàn thân: Thiếu máu tùy thuộc lượng máu mất mà sản phụ thấy mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, choáng
- Triệu chứng thực thể: Không có triệu chứng đặc hiệu, hay gặp ngôi đầu cao hoặc ngôi ngang, ngôi mông.
2.1.2. Khi chuyển dạ:
- Triệu chứng cơ năng: Thường có quá trình ra máu trong 3 tháng cuối thai kỳ, đột nhiên ra máu ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, có đau bụng do cơn co tử cung.
- Triệu chứng toàn thân: Thiếu máu tùy mức độ mất máu. Sản phụ có biểu hiện choáng nếu mất máu nhiều.
- Triệu chứng thực thể: Nắn ngoài có thể thấy ngôi thai bất thường. Tim thai có thể thay đổi nếu chảy máu nhiều
- Khám âm đạo bằng mỏ vịt thấy máu trong cổ tử cung (CTC) chảy ra, loại trừ các tổn thương CTC 40
- Thăm ÂĐ: Sờ thấy rau qua cổ tử cung
+ Rau tiền đạo bám mép: Thấy mép dưới bánh rau bám tới lỗ trong cổ tử cung.
+ Rau tiền đạo bán trung tâm: Thấy bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung nhưng không che hết.
+ Rau tiền đạo trung tâm: Thấy bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung. Ngôi thai bất thườngChú ý không cố khám tìm rau vì gây chảy máu.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Thiếu máu tùy theo lượng máu mất.
- Siêu âm với bàng quang đầy để xác định vị trí bám của bánh rau:
+ Rau tiền đạo trung tâm: Bánh rau bám hoàn toàn vào đoạn dưới tử cung và che lấp lỗ trong cổ tử cung.
+ Rau tiền đạo bám mép: Mép bánh rau bám đến lỗ trong cổ tử cung.
+ Rau tiền bám bên, bám thấp: Khoảng cách giữa mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung < 20mm.
- Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán trong trường hợp rau tiền đạo - rau cài răng lược với các hình ảnh sau: mất khoảng sáng sau rau tại vị trí rau bám, phổ Doppler màu thấy các mạch máu đi xuyên qua thành cơ tử cung hoặc bàng quang. Hình ảnh giả u bàng quang (bánh rau đẩy lồi vào lòng bàng quang).
- Chụp MRI cũng xác định được rau tiền đạo cài răng lược nhưng độ nhạy thấp, hiện ít dùng do có sự phát triển của siêu âm chẩn đoán.
- Soi bàng quang chỉ nên tiến hành khi nghi ngờ rau cài răng lược đâm xuyên cơ bàng quang và người bệnh có biểu hiện đái máu.
3. XỬ TRÍ
3.1. Nguyên tắc chung
- Cầm máu cứu mẹ là chính. Tùy theo tuổi thai, mức độ mất máu và khả năng nuôi dưỡng sơ sinh mà quyết định kéo dài tuổi thai hay lấy thai ra. Luôn luôn đánh giá mức độ mất máu để truyền bù máu cho phù hợp.
- Khi nghi ngờ rau tiền đạo phải chuyển người bệnh lên tuyến huyện có trung tâm phẫu thuật ; nghi ngờ hoặc chẩn đoán rau tiền đạo - rau cài răng lược thì chuyển người bệnh lên tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Khi chưa chuyển dạ:
- Nghỉ ngơi, hạn chế đi lại, ăn uống tăng cường dinh dưỡng.
- Thuốc giảm co như: spasmaverin 40mg (1 – 4 viên/ ngày), Salbutamol, progesterone
- Nên dùng corticoid để trưởng thành phổi thai nhi sớm.
- Trường hợp thai nhi đủ tháng: mổ lấy thai chủ động đối với trường hợp rau tiền đạo trung tâm. Các trường hợp rau tiền đạo khác có thể cân nhắc theo dõi chờ chuyển dạ.
- Trường hợp rau tiền đạo chảy máu nhiều đe dọa tính mạng người mẹ thì mổ lấy thai ở bất kì tuổi thai nào.
3.2.2. Trong khi chuyển dạ:
- Rau tiền đạo trung tâm, rau tiền đạo bán trung tâm: mổ lấy thai.
- Rau tiền đạo bám mép: mổ lấy thai cấp cứu nếu ra máu nhiều. ra máu ít, ngôi thế và cổ tử cung thuận lợi thì bấm ối và xé màng ối về phía không có bánh rau để cầm máu, nếu sau khi xé màng ối vẫn ra máu thì nên mổ lấy thai, nếu không ra máu thì theo dõi đẻ đường âm đạo.
- Rau tiền đạo bám thấp, bám bên: mổ lấy thai nếu ra nhiều máu, nếu ra máu ít hoặc không ra máu thì theo dõi chuyển dạ như các trường hợp thông thường khác.
- Kỹ thuật cầm máu khi mổ trong rau tiền đạo: sau khi lấy thai và rau mà chảy máu thì nên khâu cầm máu bằng các mũi chữ X để cầm máu, vẫn chảy máu thì nên cắt tử cung bán phần thấp với người bệnh đủ con. Người bệnh chưa có đủ con cần bảo tồn tử cung: thắt động mạch tử cung hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch dây chằng tử cung buồng trứng; khâu mũi B-lynch; chèn bóng hay gạc vào buồng tử cung. Nếu không kết quả thì vẫn phải cắt tử cung.
3.2.3. Rau tiền đạo - rau cài răng lược:
- Rau tiền đạo - rau cài răng lược là hình thái lâm sàng nặng nề nhất của rau tiền đạo vì mạch máu tăng sinh ở đoạn dưới tử cung nhiều, đâm xuyên vào bàng quang, hay gặp ở người có vết mổ đẻ cũ nên phẫu thuật khó khăn, mất máu rất nhiều và thường tổn thương bàng quang.
- Chẩn đoán được rau tiền đạo - rau cài răng lược thì cần chuyển người bệnh lên tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương để nằm viện điều trị.
- Mổ lấy thai chủ động khi thai đủ tháng. Cần chuẩn bị kíp phẫu thuật viên và kíp gây mê hồi sức có kinh nghiệm; chuẩn bị nhiều máu và các phương tiện hồi sức
- Nên chủ động mổ dọc thân tử cung phía trên chỗ rau bám hoặc ở đáy tử cung để lấy thai, tránh rạch vào bánh rau trước khi lấy thai ra, sau đó không bóc rau và chủ động cắt tử cung để hạn chế tối đa lượng máu mất.
4. BIẾN CHỨNG
4.1. Cho mẹ
- Tử vong do mất máu cấp, thiếu máu
- Cắt tử cung để cầm máu.
4.2. Cho con
- Non tháng, chết trong chuyển dạ , bệnh lý trẻ sơ sinh do thiếu máu, non tháng
1. KHÁI NIỆM
Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đẩy ra khỏi tử cung và đường sinh dục của người mẹ.
2. PHÂN LOẠI
- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh lý, thai nhi được đẻ qua đường âm đạo, không can thiệp gì.
- Đẻ đủ tháng là cuộc chuyển dạ từ đầu tuần thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần thứ 41 (287 ngày).
- Đẻ non tháng khi tuổi thai từ 22 tuần (154 ngày) đến 37 tuần.
- Thai già tháng khi tuổi thai quá 41 tuần ( 287 ngày)
- Sẩy thai là sự chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được, thai dưới 22 tuần, nặng dưới 500g
3. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHUYỂN DẠ
3.1. Chuyển dạ có 3 giai đoạn
- Giai đoạn xóa mở cổ tử cung
- Giai đoạn sổ thai
- Giai đoạn sổ rau
3.2. Động lực của cuộc chuyển dạ
- Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển dạ bị kéo dài hoặc gây các tai biến cho người mẹ và cho thai nhi.
3.3. Đặc điểm cơ co tử cung
- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Cơn co tử cung gây đau. Ngưỡng đau phụ thuộc theo từng sản phụ. Khi áp lực cơn co đạt tới 25-30 mmHg, sản phụ bắt đầu cảm thấy đau. Cơn đau xuất hiện muộn, sau khi có cơn co tử cung và mất đi trước khi hết cơn co tử cung.
- Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung. Thông thường ở sừng phải tử cung. Sự lan truyền cơn co tử cung cũng theo hướng từ trên xuống dưới. Tốc độ lan truyền cơn co 1-2cm/ giây.
- Cơn co tử cung có tính chu kỳ và đều đặn, mau dần lên, dài dần ra, khi bắt đầu chuyển dạ chỉ dài 15 đến 20 giây, sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung. Cường độ cơn co tử cung cũng tăng dần lên. Áp lực cơn co khi mới bắt đầu chuyển dạ từ 30-35 mmHg tăng dần lên đến 50 - 55 mmHg.
- Cơn co tử cung có tình chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, thời gian co bóp của cơ tử cung cũng giảm dần từ trên xuống dưới
- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ đẻ thay đổi từ 70- 180, phụ thuộc vào số lần đẻ, đẻ dễ hay khó và chất lượng cơ tử cung.
3.4. Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai:
- Trong giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Cơ hoành được đẩy xuống thấp trong ổ bụng, các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng, áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống. Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn hai đã tăng cao cùng với cơn co thành bụng sẽ tạo thành áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120- 150mmHg. Như vậy là áp lực cơn co thành bụng rất cao mà một nửa áp lực này do cơ hoành gây ra. Do vậy việc hướng dẫn sản phụ biết cách rặn đẻ rất có giá trị.
4. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ PHÍA MẸ VÀ THAI, PHẦN PHỤ
4.1. Thay đổi về phía người mẹ
- Sự xóa mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới:
+ Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều. Trong giai đoạn đầu (Ia) từ khi cổ tử cung xóa đến khi mở được 4cm thời gian mất 8-10 giờ. Giai đoạn sau (Ib) thời gian mở tử cung từ 4cm đến mở hết khoảng 4-6 giờ, tốc độ trung bình mở 1cm/1 giờ.
+ Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố: đầu ối tỳ vào cổ tử cung nhiều hay ít, tình trạng cổ tử cung dầy cứng, sẹo xơ cũ. Cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không.
+ Giữa người con so và người con rạ có sự khác biệt nhau về hiện tượng xóa mở cổ tử cung. Ở người con so cổ tử cung xóa hết rồi mới mở và đoạn dưới tử cung thành lập từ các tháng cuối của thai nghén. Còn ở người con rạ, cổ tử cung vừa xóa, vừa mở và đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ. Thời gian mở cổ tử cung ở người con rạ nhanh hơn so với người con so.
- Thành đoạn dưới lập: đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Từ 0.5-1 cm, khi đoạn dưới được thành lập hoàn toàn cao đến 10cm.
- Thay đổi ở đáy chậu: Do áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung. Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt hạ vệ thay đổi từ 9.5cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng- hạ vệ. Sức cản của các cơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước.
- Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn – âm hộ dài ra gấp đôi (từ 3- 4cm giãn ra 12-15cm). Do có tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào giãn dài ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn, Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần dần nằm ngang. Sự tiến triển của ngôi thai thường gây són đái và nếu trực tràng còn phân thì phân sẽ thoát ra ngoài hậu môn khi ngôi thai xuống thấp trong tiểu khung.
4.2. Thay đổi về phía thai:
Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi thai sát với cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở cổ tử cung. Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn.
- Hiện tượng chồng xương sọ. Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau. Hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh. Hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.
- Thành lập bướu thanh huyết. Đó là hiện tượng phù thấm thanh huyết dưới da, đôi khi rất to. Vị trí bướu thanh huyết thường nằm ở phần ngôi thai thấp nhất, giữa lỗ mở của cổ tử cung. Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối. Mỗi một ngôi thai thường có vị trí riêng của bướu thanh huyết
4.3. Thay đổi ở phần phụ của thai: cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản mạc) ở cực dưới chỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối
-Tác dụng của đầu ối:
+ Giúp cho cổ tử cung xóa và mở trong chuyển dạ đẻ do đầu ối ép vào cổ tử cung
+ Bảo vệ thai nhi với các sang chấn bên ngoài
+ Tránh nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối các hình thái ối vỡ:
+ Vỡ ối đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết
+ Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết
+ Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ.
- Rau bong và sổ rau: sau khi sổ thai , cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục người mẹ và sổ ra ngoài. Tử cung co chặt lại tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau khi rau sổ.
4.4. Một số thay đổi khác
- Về phía người mẹ:
+ Thay đổi về hô hấp: sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nên tình trạng kiềm hô hấp. Trong khi sổ thai , các cơn rặn đẻ làm tăng PCO2 và tình trạng tăng hô hấp sẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa.
+ Thay đổi về huyết động: tư thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Cho sản phụ nằm nghiêng trái sẽ loại bỏ được tác dụng xấu này.
+ Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ sẽ chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai và gây suy thai. Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt mạch vì gây tê quanh tủy sống cũng có thể dẫn đến suy thai.
+ Mẹ bị chảy máu nhiều trong chuyển dạ làm giảm khối lượng tuần hoàn và kèm theo tình trạng co mạch cũng gây ra suy thai.
+ Thay đổi về chuyển hóa: trọng lượng cơ thể mẹ giảm tử 4-6 kg sau khi đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận. Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ . Các gắng sức chịu đựng của cơ trong các cơn co tử cung, rặn đẻ có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trang toan máu này có thể chuyển sang con. Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ.
+ Tình trạng lo lắng và đau: trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau do cơn co tử cung và lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortisol và các cathecholamin gây ra tình trạng co mạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan do acid lactic. Vì vậy phải bằng mọi cách giảm đau và trấn an cho sản phụ.
- Sự đáp ứng của thai: tim thai thay đổi trong cơn co tử cung. Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung, tim thai dần dần trở lại bình thường
5. THỜI GIAN CHUYỂN DẠ
- Ở người con so, thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 - 20h.
- Ở người con rạ, thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 - 12h.
- Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24h gọi là chuyển dạ kéo dài.
1. KHÁI NIỆM
Ngôi mông là một ngôi có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu vì vậy nếu không được chẩn đoán sớm, tiên lượng tốt và xử lý thích hợp thì nguy cơ cho mẹ và thai sẽ rất cao, có thể làm tăng tỉ lệ tử vong đối với thai nhi và tăng tai biến đối với mẹ.
1.1. Định nghĩa: Ngôi mông là ngôi dọc mà cực đầu ở đáy tử cung, cực mông trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ.
1.2. Phân loại: có 2 loại ngôi mông
- Ngôi mông hoàn toàn: mông và 2 chân trình diện trước eo trên
- Ngôi mông không hoàn toàn (ngôi mông thiếu): có 3 kiểu (kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu bàn chân)
1.3. Mốc ngôi và đường kính lọt
- Mốc ngôi mông là đỉnh xương cùng.
- Đường kính lớn nhất của ngôi lưỡng ụ đùi - 9 cm, hiện nay được cho là đường kính lọt của ngôi.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Trong thời kỳ có thai (3 tháng cuối)
2.1.1. Lâm sàng:
- Có thể đau tức hạ sườn phải do đầu ấn vào gan, thai đạp nhiều phía dưới. Tử cung hình trụ, hay lệch một bên.
- Sờ: cực dưới mềm, to, không liên tục, lưng là một diện phẳng, cực trên là đầu tròn, đều, rắn.
- Nghe tim thai: nghe rõ trên rốn.
- Thăm âm đạo: sờ được mông, đỉnh xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân thai (nếu mông hoàn toàn hay mông không hoàn toàn kiểu bàn chân).
2.1.2. Cận lâm sàng:
- Siêu âm: có giá trị chẩn đoán và đánh giá tiên lượng, hiện nay siêu âm được trang bị tới tuyến cơ sở, dễ sử dụng, không độc hại. Siêu âm có thể đánh giá được tình trạng đầu, tình trạng thai, trọng lượng thai, rau, ối.
- X quang: đánh giá đầu cúi hay ngửa, chỉ làm khi thật cần thiết.
2.2. Khi chuyển dạ
2.2.1. Lâm sàng
- Triệu chứng như khi có thai. Khó sờ hơn vì có cơn co tử cung do đó xác định được các cực của thai khó hơn.
- Khi thăm trong: khó khi ối còn, khi ối vỡ thì dễ hơn. Có thể sờ thấy mông, xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân.
2.2.2. Cận lâm sàng: siêu âm, X quang.
2.2.3. Chẩn đoán thế, kiểu thế: lưng bên nào thế bên đó.
Tìm mốc ngôi là đỉnh xương cùng để xác định kiểu thế. Cùng - chậu - trái - trước: gặp 60% (CgCTT). Cùng - chậu - phải - sau : gặp 30% (CgCFS). Cùng - chậu - trái - sau : gặp 10% (CgCTS). Cùng - chậu - phải - trước: rất hiếm gặp (CgCFT). Cùng- chậu- trái ngang (CgCTN). Cùng- chậu- phải- ngang (CgCFN)
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- Ngôi chỏm: dễ nhầm với ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông khi ối chưa vỡ nếu chỉ nắn ngoài. Cần xác định rõ ngôi chỏm có các thóp và đường khớp khi thăm trong. Đặc biệt cần phân biệt rõ với ngôi chỏm sa chi.
- Ngôi mặt: có thể nhầm với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông, khó khi bướu huyết thanh to không sờ thấy xương. Nhầm mồm với hậu môn, hai mông với hai gò má, mũi với xương cùng. Ngôi mặt có thể sờ thấy mũi to và mềm, hố mắt ở hai bên.
- Ngôi ngang: cần khám kỹ có thể nhầm với ngôi ngược hoàn toàn do đó cần xác định rõ cực đầu. Phân biệt chân và tay thai nhi.
3. HƯỚNG XỬ TRÍ
3.1. Trong thời kỳ có thai (trong 3 tháng cuối)
Quản lý thai nghén tốt tại cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn. Đánh giá tình hình thai mẹ. Tìm các yếu tố không thuận lợi: con so lớn tuổi, thai to, sẹo tử cung, tiền sử sản khoa khó khăn. Đối với trường hợp khó khăn cần theo dõi ở các cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn tốt. Có thể mổ lấy thai khi đủ tháng hay khi bắt đầu chuyển dạ.
3.2. Khi chuyển dạ
- Đánh giá tình trạng mẹ, thai, rau, tình trạng ối. Xác định ngôi, thế kiểu thế của ngôi. Nếu các yếu tố không thuận lợi: thai to, con so lớn tuổi, sẹo mổ tử cung, tiền sử đẻ khó, hiếm con, có thể mổ lấy thai.
- Trong quá trình chuyển dạ nếu không thấy có suy thai, ối vỡ non, ối vỡ sớm. Tiến triển ngôi và cơn co tử cung bình thường thì theo dõi đẻ đường dưới. Nếu có các yếu tố không thuận lợi có thể mổ lấy thai.
3.3. Khi xổ thai theo dõi chuyển dạ tích cực. Chuẩn bị người bệnh tốt theo dõi, tư tưởng sản phụ, truyền oxytocin, chuẩn bị đỡ đầu hậu.
- Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông
Tránh mọi can thiệp, tôn trọng tiến triển tự nhiên, mông sẽ nong giãn tầng sinh môn và thai sổ dần, khi xổ gần hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn, khi góc dưới xương bả vai qua âm hộ thì cho xổ tay hay hạ tay.
- Ngôi ngược hoàn toàn
Tránh lôi kéo thai. Giữ tầng sinh môn theo phương pháp Tschovianop mục đích làm cho ngôi lọt xuống tiểu khung nong giãn từ từ cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn, khi tầng sinh môn nong giãn tốt thì cho xổ mông, đợi mông sổ, khuyến khích phụ sản rặn khi sổ hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn khi sổ thân, góc dưới xương bả vai qua âm hộ cho xổ tay hoặc hạ tay.
- Sổ đầu hậu
- Chung cho cả ngôi mông hoàn toàn và không hoàn toàn. Đầu hậu ra nhanh khi cơn co tốt, sản phụ rặn tốt, tầng sinh môn giãn nở tốt. Đầu hậu xuống tốt: cắt tầng sinh môn đỡ đầu hậu nhẹ nhàng theo phương pháp Bracht.
Đầu hậu đỡ khó không đỡ được bằng phương pháp Bracht thì áp dụng phương pháp Mauriceau, Forceps đầu hậu
* Tóm lại: Vấn đề khó khăn trong ngôi ngược là đầu hậu, cần theo dõi tích cực, chờ đợi, tránh can thiệp có thể gây sa dây rau, duỗi ngược tay, mắc đầu thai nhi. Điều quan trọng là tiên lượng tốt và xử lý thích hợp cho từng trường hợp
1. KHÁI NIỆM
Ngôi vai là ngôi mà thai không nằm theo trục dọc mà nằm ngang trong tử cung. Trong ngôi vai, không phải lúc nào hai cực đầu và cực mông cũng đều ngang nhau mà một cực ở hố chậu còn cực kia ở vùng hạ sườn. Khi chuyển dạ thực sự, vai sẽ trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi vai là mỏm vai. Ngôi vai không thể đẻ được khi thai sống đủ tháng , nên không có cơ chế đẻ.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Khi chưa chuyển dạ
- Tiền sử sản khoa: chửa đẻ nhiều lần, đã có lần thai trước có ngôi vai
- Nhìn tử cung bè ngang
- Nắn cực dưới tiểu khung rỗng không thấy cực đầu hay mông. Nắn hai bên một bên thấy đầu (khối tròn, cứng, bập bềnh), ở mạng sườn hoặc hố chậu bên kia nắn thấy cực mông (khối tròn không đều, to hơn đầu, chỗ cứng chỗ mềm). Nắn giữa hai cực đầu và mông sẽ thấy lưng là một diện phẳng (nếu lưng ở phía trước) hoặc thấy lổn nhổn các chi (nếu lưng ở phía sau)
- Nghe tim thai: vị trí nghe tim thai tùy thuộc vào vị trí cực đầu, là nơi sờ thấy mỏm vai. Tim thai sẽ nghe rất rõ nếu lưng nằm ở phía trước
- Thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng
- Siêu âm thấy thai nằm ngang
2.2. Khi chuyển dạ
- Hỏi tiền sử, nhìn, sờ nắn như trong khi có thai, nhưng sờ nắn khó hơn do đã có cơn co tử cung.
- Thăm âm đạo:
+ Khi ối chưa vỡ thấy ối phồng, tiểu khung rỗng, cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm ối vỡ sớm
+ Khi ối đã vỡ, sờ thấy mỏm vai, các xương sườn và hố nách, vai ở bên nào tức đầu ở bên đó.
2.3. Chẩn đoán kiểu thế :
Vai - chậu - trái - trước. Vai - chậu - phải - trước. Vai - chậu - phải - sau. Vai - chậu - trái - sau.
- Chẩn đoán kiểu thế dựa vào hai yếu tố: đầu và lưng hay vai và lưng .Ví dụ đầu trái lưng trước thì kiểu thế là vai - chậu – trái – trước
- Trong trường hợp tay thai nhi sa ra ngoài âm đạo hay ngoài âm hộ, lúc đó dựa vào bàn tay để xác định kiểu thế. Dấu hiệu ngón tay cái: đặt bàn tay thai nhi ngửa, ngón tay cái chỉ vào đùi mẹ, nếu đùi mẹ là đùi trái thì tay thai nhi là tay trái, nếu đùi mẹ là đùi phải thì tay thai nhi là tay phải
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Ngôi đầu sa chi: ngôi đầu thường cao, khi sờ thấy tay thai nhi bị sa, phải tìm xem ở eo trên có đầu không. Với ngôi vai, không sờ thấy đầu thai nhi ở eo trên
- Ngôi ngược hoàn toàn: sờ thấy đỉnh xương cùng dễ nhầm với mỏm vai, nhưng không tìm thấy hỏm nách và các xương sườn như trong ngôi vai.
3. XỬ TRÍ
3.1. Trong khi có thai
Thai phụ phải được khám định kỳ trong 3 tháng cuối, khi phát hiện ngôi vai, cần khuyên thai phụ nằm nghỉ ngơi vào tháng cuối để đề phòng ối vỡ non, ối vở sớm.
3.2. Trong khi chuyển dạ
- Thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng, còn sống: mổ lấy thai ngay để đề phòng vỡ ối sa dây rau, sa tay
- Nội xoay thai chỉ thực hiện ở những thai nhỏ, ngôi thứ hai của song thai
- Nếu thai đã chết: ngày nay chủ yếu là mổ lấy thai, chỉ cắt thai trong những trường hợp điều kiện thủ thuật thuận lợi.
4. PHÒNG BỆNH
- Khám thai và quản lý thai nghén tốt. Khi phát hiện ngôi vai phải chuyển thai phụ đến trung tâm sản khoa có thể mổ lấy thai được
- Khi thai đủ tháng nên mổ lấy thai chủ động để đề phòng các biến chứng cho mẹ và cho thai
- Những bác sỹ có kinh nghiệm mới nên mổ lấy thai trong ngôi ngang để tránh tai biến gãy tay, gãy chân thai nhi.
07. ỐI VỠ SỚM, ỐI VỠ NON (O42)
1. KHÁI NIỆM
- Ối vỡ sớm là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hết. Vì không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng nên hiện nay thuật ngữ này không còn được nhắc đến trong y văn ở nước ngoài.
- Vỡ ối non là vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm tại bất kì thời điểm nào trước khi có chuyển dạ
2. CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ NON
2.1. Lâm sàng
- Xác định tuổi thai: Xác định tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối cùng nếu vòng kinh đều và sản phụ nhớ ngày kinh. Dựa vào siêu âm chẩn đoán tuần thai lúc 3 tháng đầu với sản phụ kinh nguyệt không đều hay không nhớ ngày kinh cuối cùng.
- Xác định ối vỡ, thời điểm và thời gian vỡ ối. Hỏi kỹ tiền sử ra nước âm đạo đột ngột ra nước lượng nhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục, thời gian ra nước. Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục dưới. Đóng khố theo dõi.
- Đặt mỏ vịt theo dõi dịch ÂĐ, viêm nhiễm CTC-ÂĐ.
2.2. Cận lâm sàng : xác định nước ối:
2.2.1. Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho:
Khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc ho sẽ quan sát thấy có nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.
2.2.2. Nitrazine test:
- Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nước ối chảy ra hay không khi thực hiện nghiệm pháp nói trên.
- Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine.
- pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH nước ối mang tính kiềm (pH = 7 – 7,5). Nếu có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo sẽ làm pH của dịch âm đạo trở nên kiềm hóa và sẽ làm đổi màu giấy thử từ màu vàng sang màu xanh.
- Dương tính giả trong trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy ở cổ tử cung, các dung dịch sát khuẩn có tính kiềm và nước tiểu.
2.2.3. Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ:
- Dùng que nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiến kính, để khô rồi quan sát dưới kính hiển vi.
- Sự hiện diện của hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đoán xác định ối vỡ non với độ nhạy khoảng 96%.
- (-) giả (+) giả: phết dịch nhầy ở cổ ngoài hoặc có lẫn tinh dịch
2.2.4. Siêu âm:
- Chẩn đoán (+ ) theo dõi lượng ối thông qua chỉ số ối→ thiểu ối hoặc hết ối.
- Ước lượng cân nặng, xác định ngôi thai, vị trí dây rốn và những bất thường
2.3. Chẩn đoán xác định
Chỉ cần hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, nghiệm pháp Valsalva , thử nghiệm Nitrazine, chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ thì chẩn đoán chính xác lên đến 93,1%
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Són tiểu: thường thì không ra nước nhiều và cũng không rỉ rả liên tục như trong vỡ ối. Ngoài ra nước tiểu có mùi khai và có pH acid.
- Khí hư: đôi khi nhiều và loãng làm dễ lầm với vỡ ối. Phân biệt bằng cách hỏi bệnh sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận.
- Chất nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung hé mở sẽ tống nút nhầy ở lỗ cổ tử cung ra ngoài: nhầy, dai và thường có lẫn ít máu hồng.
3. XỬ TRÍ
3.1. Thai 22 - 31 tuần: cố gắng dưỡng thai
3.1.1. Thuốc trưởng thành phổi thai: Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 giờ x 2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày. 90 Sử dụng trên 2 đợt có thể gây giảm cân nặng thai nhi, giảm chu vi vòng đầu và chiều dài cơ thể
3.1.2. Quản lý nhiễm khuẩn
- Hạn chế thăm khám bằng tay → có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt
- Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn
- Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó được khuyến cáo sử dụng thường quy trong trường hợp cần kéo dài thai kì khi ối vỡ non để kích thích trưởng thành phổi thai. Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn.
- Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP. Cấy dịch âm đạo 1 – 3 lần/tuần.
- Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày. Siêu âm đánh giá thai, rau, nước ối.
3.1.3. Sử dụng thuốc giảm co
3.2. Thai 32 – 33 tuần
3.2.1. Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận. Theo dõi monitor tim thai lúc nhập viện. Xác định thai chậm phát triển trong tử cung.
3.2.2. Corticoid trưởng thành phổi thai nhi
3.2.3. Quản lý nhiễm trùng. Hạn chế thăm khám bằng tay, nên khám bằng mỏ vịt để tránh nhiễm trùng. Kháng sinh dự phòng.
3.2.4. Thuốc giảm co
3.2.5. Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng chứng trưởng thành phổi, nhiễm khuẩn, thai suy.
3.3. Thai 34 – 36 tuần
3.3.1. Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận
3.3.2.Corticoid: không khuyến cáo .
3.3.3. Chấm dứt thai kỳ:
- Hầu hết người bệnh (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ sau khi vỡ ối.
- Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy tình trạng ối, thai và nhiễm khuẩn. Nên tư vấn với người bệnh việc kéo dài thai kỳ có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi. Nếu có đủ bằng chứng trưởng thành phổi thì chấm dứt thai kỳ ngay.
3.3.4. Nếu giữ thai → quản lý nhiễm trùng (tương tự như trên)
3.3.5. Thuốc giảm co: không có chỉ định đối với thai kỳ > 36 tuần
3.4. Thai > 37 tuần
- ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >37 tuần bị vỡ ối sớm, không đợi 12 – 24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai. Nên khởi phát chuyển dạ ngay trong 6 – 12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt.
- Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm trùng hay không.
+ Ngôi bất thường hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạ → mổ lấy thai
+ Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.
+ Khi cổ tử cung thuận lợi → gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin.
+ Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung
- Đề phòng nhiễm trùng:
+ Chuyển lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.
+ Kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở những thai > 37 tuần: dùng kháng sinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ nhưng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh.
=> Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tác nhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35 – 37 thai kì, hoặc vỡ màng ối > 18 giờ ở những người bệnh không có kết quả cấy.
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
4.1. Chuyển dạ tự nhiên:
Thai càng non tháng càng kéo dài thời gian tiềm tàng, phần lớn các thai trưởng thành sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ. 50% trường hợp vỡ ối sau 37 tuần sẽ tự chuyển dạ trong vòng 5 giờ.Vỡ ối ở tuổi thai từ 32 – 34 tuần trung bình 4 ngày sau sẽ chuyển dạ và 93% trường hợp đẻ trong vòng 1 tuần .
4.2. Nguy cơ của ối vỡ non kéo dài:
+ Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, suy hô hấp sơ sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh.
+ Thiểu ối → thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn.
+ Rau bong non, thai chết trong tử cung
5. PHÒNG BỆNH
- Nhanh chóng chuyển thai phụ lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.
- Sử dụng kháng sinh đúng chỉ định
- Khởi phát chuyển dạ đúng thời điểm.
08. SUY THAI TRONG TỬ CUNG (P05)
1. KHÁI NIỆM
Tuần hoàn tử cung – rau – thai đảm nhiệm việc cung cấp oxy cho thai, nếu vì một nguyên nhân nào đó ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung – rau – thai làm giảm lưu lượng máu đến hồ huyết, hoặc từ gai rau đến thai, sẽ làm giảm lượng oxy đến thai và gây suy thai. Hiện tượng này có thể xảy ra trong quá trình thai nghén và đặc biệt là khi chuyển dạ. Mức độ thiếu oxy nhiều hay ít, trường diễn hay cấp tính, sẽ ảnh hưởng đến mức độ thai suy và dẫn đến tử vong.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Suy thai trong thời kỳ có thai
Triệu chứng:
- Chiều cao tử cung phát triển chậm (biểu hiện thai kém phát triển)
- Giảm cử động thai (từ 23 giờ trở đi cử động thai dưới 12 lần trong 2 giờ) hay thay đổi cử động thai
- Nhịp tim thai thay đổi (trên 160 lần/phút hay dưới 120 lần/phút)
Xét nghiệm:
- Ối: nước ối có màu xanh (cần soi ối nhiều lần)
- Monitor sản khoa, truyền ocytocin hay vê núm vú có xuất hiện Dip I, Dip II, tim thai không đáp ứng test không đả kích
- Siêu âm xác định chỉ số nước ối (có giá trị trong thai già tháng).
2.2. Suy thai trong chuyển dạ
- Nước ối có màu xanh (khi vỡ ối hoặc bấm ối)
- Nghe nhịp tim thai (bằng ống gỗ) thay đổi trên 160 lần/phút hay dưới 120 lần/phút
- Theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng máy monitor sản khoa thấy xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn (DipII) hoặc nhịp tim thai biến đổi hoặc nhịp tim thai dao động ít dưới 5 nhịp
- Siêu âm : xác định lượng nước ối giảm (chỉ số nước ối giảm)
3. TIẾN TRIỂN
- Thiếu oxy ban đầu thai còn có đáp ứng bù trừ: điều chỉnh sự phân bổ máu cung cấp oxy đầy đủ cho não, tim, gan; giảm cung cấp oxy tới ruột, da.
- Thiếu oxy nhiều hoặc kéo dài, thai không còn khả năng đáp ứng bù trừ thiếu oxy ở não, tim, thiếu oxy ở tổ chức, chuyển hóa năng lượng giảm trong điều kiện yếm khí, pH sẽ giảm, thai nhiễm toan và chết trong tử cung, hoặc chết sau khi đẻ ra.
4. XỬ TRÍ
4.1. Trong khi có thai: khám thai và theo dõi, đặc biệt những thai nhi có nguy cơ để phát hiện suy thai
- Theo dõi nhịp tim thai (ống nghe) sau khi vê núm vú trong và sau cơn co để phát hiện nhịp tim thay đổi
- Soi ối nhiều lần phát hiện nước ối xanh
- Thử nghiệm ocytocin hay vê núm vú theo dõi bằng máy monitor sản khoa nếu có.
- Xác định độ trưởng thành của thai để đình chỉ thai trong trường hợp có chỉ định
Siêu âm: đường kính lưỡng đỉnh (trên 90mm, thai trên 38 tuần), đường kính trung bình bụng (trên 94mm, thai nặng trên 2500g), độ canci hóa bánh rau độ 3, chỉ số nước ối (nước ối giảm) trên thai ≥ 42 tuần.
- Chỉ số nước ối: ≤ 28mm thường phải mổ lấy thai, 28-40mm thì phải đình chỉ thai nghén (gây chuyển dạ đẻ, nếu thất bại thì mổ lấy thai), 40-60mm theo dõi sát, trên 60mm là bình thường
4.2. Khi chuyển dạ
- Phát hiện suy thai để lấy thai ra kịp thời . Theo dõi thể trạng, bệnh lý người mẹ, đo nhịp tim thai 10-15 phút/lần, theo dõi cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ, nếu tăng cường độ, nhịp độ phải dùng thuốc giảm co.
- Theo dõi nhịp tim thai liên tục bằng máy monitor sản khoa để phát hiện Dip II, Dip biến đổi, nhịp tim thai dao động it hơn 5 nhịp. Nếu có Dip II, Dip biến đổi, tim thai dao động ít đủ điều kiện thì chỉ định làm Forceps, không đủ điều kiện làm Forceps thì mổ lấy thai.
- Đo lượng nước ối ở các trường hợp thai nghén quá ngày sinh, lượng nước ối giảm, có phân su sánh đặc thì nên mổ lấy thai, không nên thử thách để đẻ đường dưới.
1. KHÁI NIỆM
- Vỡ tử cung là một trong các tai biến sản khoa có thể gây tử vong mẹ và thai nhi. Hiện nay nhờ tiến bộ của khoa học trong lĩnh vực gây mê hồi sức cũng như trình độ chuyên khoa sản được nâng cao cùng việc mở rộng mạng lưới quản lý thai nghén, hạn chế các thủ thuật thô bạo, chỉ định mổ lấy thai kịp thời nên tỉ lệ vỡ tử cung đã giảm đi nhiều
- Vỡ tử cung có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén: thường ít gặp
2.1.1. Triệu chứng cơ năng: có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào. Đau chói vùng hạ vị đột ngột (tự nhiên hoặc sau chấn thương vùng bụng).
2.1.2. Triệu chứng toàn thân: Choáng nhẹ hay nặng tùy theo mức độ mất máu.
2.1.3. Triệu chứng thực thể
- Tử cung: có điểm đau chói vùng vết mổ cũ hoặc sờ thấy mất ranh giới tử cung bình thường. Có thể thai nằm trong ổ bụng. Không còn hoạt động tim thai.
- Âm đạo ra máu đỏ, ngôi thai thay đổi đặc biệt trường hợp thai vào trong ổ bụng, nước ối có màu đỏ, ấn đau vùng vết mổ.
2.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Siêu âm: thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai.
- Công thức máu: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, hematocrit giảm.
2.2. Vỡ tử cung trong thời kỳ chuyển dạ:
2.2.1. Dọa vỡ tử cung.
- Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mau, mạnh.
- Tử cung co thắt hình quả bầu nậm.
- Vòng Bandl (chỗ thắt thành vòng giữa đoạn dưới và thân tử cung) lên cao. Thân tử cung bị đảy lên cao thì sờ thấy 2 dây chằng tròn bị kéo dài( dấu hiệu Frommel)
- Thai suy: tim thai nhanh, hoặc chậm, hoặc không đều.
- Thăm âm đạo: thấy nguyên nhân đẻ khó (bất tương xứng thai- khung chậu, ngôi bất thường, u tiền đạo,…)
2.2.2. Vỡ tử cung: chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Có triệu chứng của dọa vỡ tử cung, trừ trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung.
+ Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột, rồi bớt đau dần.
+ Thường có dấu hiệu choáng: mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt và ngất đi.
+ Tử cung không còn hình dạng bình thường, không còn dấu hiệu vòng Bandl
+ Bụng chướng, nắn đau.
+ Sờ thấy phần thai dưới da bụng
+ Mất cơn co tử cung .
+ Tim thai không còn hoạt động.
+ Ra máu âm đạo.
- Khám trong: không xác định được ngôi thai.
+ Có thể thấy nước tiểu có máu
+ Nhiều khi chảy máu sau đẻ, kiểm tra phát hiện vỡ tử cung.
- Triệu chứng cận lân sàng:
+ Siêu âm có thể thấy thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai, thấy tổ thương ở tử cung, dịch trong ổ bụng…
+ Xét nghiệm công thức máu: thiếu máu
- Các hình thái lâm sàng
+ Vỡ tử cung hoàn toàn: tử cung bị tổn thương toàn bộ các lớp từ niêm mạc, đến cơ tử cung và phúc mạc. Thường thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng.
+ Vỡ tử cung dưới thanh mạc: tử cung bị tổn thương lớp niêm mạc và cơ, lớp thanh mạc còn nguyên vẹn. Thai và rau vẫn nằm trong tử cung.
+ Vỡ tử cung phức tạp: vỡ tử cung hoàn toàn kèm theo tổn thương tạng xung quang như bàng quang, niệu quản, mạch máu, đại - trực tràng,…
+ Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ: thường vết mổ bị nứt một phần, ít chảy máu. Nhiều khi chỉ chẩn đoán được khi mổ lấy thai hoặc khi kiểm soát tử cung.
- Chẩn đoán phân biệt với rau tiền đạo, rau bong non.
3. XỬ TRÍ
3.1. Nguyên tắc:
- Gọi giúp đỡ, huy động những phẫu thuật viên có kinh nghiệm tham gia phẫu thuật cho người bệnh.
- Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.
- Phẫu thuật cấp cứu. Nếu tại cơ sở không có khả năng phẫu thuật thì phải nhanh chóng chuyển tuyến hay mời tuyến trên xuống giúp đỡ.
3.2. Xử trí cụ thể:
3.2.1. Dọa vỡ tử cung:
- Xử trí ngay bằng thuốc giảm co tử cung và lấy thai.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai đường dưới bằng Forceps, nếu không đủ điều kiện thì mổ lấy thai.
3.2.2. Vỡ tử cung:
* Hồi sức nội khoa:
- Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở
- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.
- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như: Heasteril, truyền máu và các chế phẩm của máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.
- Kháng sinh liều cao.
- Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.
Phẫu thuật:
- Mổ lấy thai nếu không đủ điều kiện lấy thai đường âm đạo.
- Tùy tổn thương tử cung và nguyện vọng sinh đẻ của sản phụ mà quyết định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung.
- Chỉ bảo tồn tử cung khi điều kiện cho phép: người bệnh trẻ tuổi muốn còn sinh đẻ, vết rách mới, gọn không nham nhở.
- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn. Nếu có tổn thương cổ tử cung thì nên cắt tử cung hoàn toàn.
- Kiểm tra kỹ các tạng liên quan, nhất là niệu quản và bàng quang để xử trí các tổn thương kịp thời tránh bỏ sót.
4. BIẾN CHỨNG
4.1. Tử vong mẹ và thai: nếu không được xử trí kịp thời, nhất là vỡ tử cung xảy ra ở các tuyến không có khả năng phẫu thuật.
4.2 Cắt tử cung: tỉ lệ cắt tử cung cao ở những trường hợp vỡ tử cung
4.3. Tổn thương tạng: có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại - trực tràng khi vỡ tử cung và trong khi phẫu thuật xử trí vỡ tử cung.
5. PHÒNG BỆNH
- Quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao chảy máu sau đẻ như đẻ nhiều lần, có vết mổ ở tử cung, bất tương xứng thai khung chậu,…
- Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lượng.
- Thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện và đúng kỹ thuật.
10. CHẢY MÁU SAU ĐẺ (O72)
1. KHÁI NIỆM
- Chảy máu sau đẻ là tai biến sản khoa thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu. Chảy máu sau đẻ là chảy máu sau khi sổ thai trên 500ml hoặc có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ.
- Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ hoặc xảy ra muộn đến 6 tuần của thời kỳ hậu sản.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng:
- Chảy máu ra ngoài âm đạo: chảy máu nhiều, có khi chảy ồ ạt thành tia đỏ tươi hoặc lẫn máu cục; nhiều khi chảy máu rỉ rả liên tục làm cho nhân viên y tế không đánh giá được lượng máu mất nếu không đo lượng máu sau đẻ thường quy và không theo dõi sát sau đẻ.
- Tử cung: trong các trường hợp máu chảy từ tử cung ra ta thấy tử cung to, mật độ mềm; xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy nhiều ra ngoài âm đạo.
- Toàn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu cấp tính như da xanh, niêm mạc nhợt; những trường hợp mất máu nặng có biểu hiện sốc như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, tay chân lạnh, thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng, lơ mơ, có khi hôn mê…
- Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau.
2.2. Cận lâm sàng:
Các xét nghiệm cần làm là số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để đánh giá tình trạng mất máu; xét nghiệm tiểu cầu, fibrinogene, prothrombin để đánh giá tình trạng rối loạn đông máu; và xét nghiệm nhóm máu để truyền máu.
3. XỬ TRÍ
3.1. Nguyên tắc:
- Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.
- Tìm nguyên nhân sản khoa và xử trí theo nguyên nhân.
3.2. Xử trí cụ thể:
3.2.1. Hồi sức nội khoa:
- Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.
- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.
- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương ringer lactat, natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như: heasteril, truyền máu và các chế phẩm của máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.
- Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.
3.2.2. Xử trí sản khoa: xác định nguyên nhân và xử trí theo nguyên nhân.
* Rau chưa bong:
- Nguyên nhân là rau bám chặt, rau cầm tù hoặc rau cài răng lược.
- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức và giảm đau cho sản phụ.
- Dùng thuốc co bóp tử cung sau khi kiểm soát tử cung: oxytocin, ergometrin, duratocin hoặc misoprostol. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.
- Trong quá trình bóc rau có thể chẩn đoán xác định rau cài răng lược. Nếu rau cài răng lược hoàn toàn thì tiến hành cắt tử cung ngay. Nếu rau cài răng lược bán phần thì tùy mức độ gai rau đâm xuyên vào lớp cơ tử cung nhiều hay ít mà xử trí: bảo tồn tử cung nếu có thể bóc được hoàn toàn bánh rau bằng tay, nếu không bóc rau được phải cắt tử cung để cầm máu.
* Rau đã bong:
- Nguyên nhân là đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, lộn tử cung hoặc rối loạn đông máu.
- Kiểm soát tử cung sau khi giảm đau cho sản phụ: lấy hết rau, màng rau và máu cục trong buồng tử cung; kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung.
- Dùng thuốc tăng co tử cung và kháng sinh.
- Ép tử cung bằng 2 tay và xoa bóp tử cung nếu đờ tử cung.
- Kiểm tra cổ tử cung và âm đạo. Khâu các vết rách cổ tử cung và âm đạo. Nếu có khối máu tụ ở đường sinh dục gây chảy máu thì phải lấy khối máu tụ và khâu cầm máu.
- Nếu chẩn đoán lộn tử cung thì cần giảm đau tốt cho sản phụ (gây mê nếu cần) rồi nắn lại tử cung và tiêm ergometrin làm tử cung co bóp chặt lại sau đó mới rút tay ra.
* Phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ:
- Cắt tử cung: chỉ định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung tùy thuộc vào tổn thương tử cung (đờ tử cung không hồi phục, vỡ tử cung, rau cài răng lược, chảy máu tại vị trí rau tiền đạo…) và nhu cầu sinh đẻ của sản phụ.
- Thắt động mạch tử cung.
- Thắt động mạch hạ vị.
- Khâu mũi B-lynch.
* Với các trường hợp chảy máu sau đẻ muộn:
- Nếu sót rau, polyp rau: nạo buồng tử cung kết hợp với thuốc co bóp tử cung và kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
4. HẬU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG:
4.1. Phải cắt tử cung:
Do không cầm máu được trong mổ hoặc rau cài răng lược.
4.2. Tử vong mẹ:
Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, nhất là ở các nước đang phát triển.
4.3. Tổn thương tạng:
Có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại trực tràng trong khi mổ xử trí chảy máu sau đẻ.
4.4. Hội chứng Sheehan:
Chảy máu nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên, biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa.
4.5. Biến chứng khác:
Sự mất máu nhiều gây ảnh hưởng tới sức khỏe và tinh thần của sản phụ, có thể gây suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu và dễ nhiễm khuẩn hậu sản. Bên cạnh đó việc truyền máu điều trị chảy máu sau đẻ làm tăng các nguy cơ và biến chứng của truyền máu.
5. PHÒNG BỆNH
- Quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao chảy máu sau đẻ như đẻ nhiều lần, có chửa tại vết mổ cũ ở tử cung,…
- Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lượng.
- Thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện và đúng kỹ thuật.
- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
11. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN (O85)
1. KHÁI NIỆM
Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong thời kỳ hậu sản, đường vào của vi khuẩn từ bộ phận sinh dục theo đường máu, nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo, cổ tử cung qua tổn thương đường sinh dục trong và sau đẻ.
2. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG
2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo
- Đây là hình thái nhẹ nhất. Do rách hoặc không cắt tầng sinh môn mà không khâu hoặc khâu không đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn, sót gạc trong âm đạo.
- Triệu chứng: sốt nhẹ 38° C – 38,5° C, vết khâu tầng sinh môn sưng tấy, đau, trường hợp nặng có mủ. Tử cung co hồi bình thường, sản dịch không hôi
- Tiến triển tốt nếu điều trị kịp thời
- Điều trị:
+ Cắt chỉ tầng sinh môn nếu vết khâu tấy đỏ có mủ. Vệ sinh tại chỗ hàng ngày bằng oxy già (vết khâu có mủ), hoặc Betadin
+ Kháng sinh (uống hoặc tiêm)
2.2. Viêm niêm mạc tử cung:
- Đây là hình thái hay gặp, nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng khác nặng hơn như: viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn máu.
- Nguyên nhân: do sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.
- Triệu chứng:
+ Sốt xuất hiện sau đẻ 2- 3 ngày. Mạch nhanh >100 lần/ phút, người mệt mỏi
+ Sản dịch hôi, có thể lẫn mủ. Tử cung co hồi chậm
+ Cấy sản dịch tìm nguyên nhân và kháng sinh đồ.
+ Nạo hút buồng tử cung gửi giải phẫu bệnh
- Điều trị
+ Kháng sinh toàn thân (tiêm), theo kháng sinh đồ
+ Thuốc co tử cung
+ Hết sốt kiểm tra buồng tử cung bằng dụng cụ và đảm bảo không còn sót rau.
2.3. Viêm cơ tử cung
- Hình thái này hiếm gặp, nhiễm khuẩn toàn bộ cơ tử cung, những ổ mủ trong lớp cơ tử cung, thường xảy ra sau viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch.
- Bế sản dịch là hình thái trung gian. Triệu chứng giống như viêm nội mạc tử cung nhưng khác là không thấy sản dịch hoặc có rất ít. Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị. Biến chứng có thể là viêm phúc mạc và nhiễm trùng máu.
- Triệu chứng:
+ Sốt cao 39°C – 40°C, biểu hiện nhiễm trùng nặng
+ Sản dịch lẫn máu, hôi hoặc thối.
+ Tử cung to, mềm, ấn đau.
- Điều trị
+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)
+ Kháng sinh phổ rộng (tốt nhất theo kháng sinh đồ), phối hợp 2-3 loại.
+ Nâng cao thể trạng, bù nước điện giải, truyền máu (nếu cần thiết).
+ Cắt tử cung.
2.4. Viêm dây chằng rộng và phần phụ
Từ nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các dây chằng (đặc biệt là dây chằng rộng) và các phần phụ như vòi trứng, buồng trứng
- Triệu chứng: xuất hiện muộn sau đẻ 8 - 10 ngày.
+ Nhiễm trùng toàn thân, người mệt mỏi, sốt cao.
+ Sản dịch hôi, tử cung co hồi chậm
+ Thăm âm đạo thấy khối rắn đau, bờ không rõ, ít di động ở một bên hoặc hai bên tử cung . Nếu là viêm dây chằng rộng ở phần trên hoặc viêm phần phụ thì khối u ở cao, nếu là viêm đáy của dây chằng rộng, nắn và phối hợp thăm âm đạo sẽ thấy khối viêm ở thấp, ngay ở túi cùng, có khi khối viêm dính liền với túi cùng, di động hạn chế. Khó phân biệt với đám quánh ruột thừa .
- Tiến triển: có thể khỏi nếu điều trị kịp thời, biến chứng thành viêm phúc mạc tiểu khung khối mủ (u mềm, nhiệt độ dao động). Nếu mủ vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc toàn thể. Nếu khối mủ ở thấp có thể vỡ vào bàng quang, trực tràng, âm đạo.
- Điều trị
+ Nghỉ ngơi, chườm lạnh, giảm đau, chống viêm
+ Kháng sinh phổ rộng (dựa vào kháng sinh đồ), phối hợp trong 2 tuần
+ Dẫn lưu qua đường cùng đồ nếu abces Douglas
+ Cắt tử cung trong trường hợp nặng
2.5. Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung:
- VPM thứ phát là hình thái nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu
- VPM nguyên phát là nhiễm khuẩn từ tử cung có thể không qua các bộ phận khác mà đi theo đường bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, lan đến túi cùng sau, ruột, bàng quang lan đến đâu sẽ hình thành giả mạc và phúc mạc sẽ dính vào nhau tại đó, phản ứng sinh ra các túi dịch, chất dịch có thể là một chất dịch trong (thể nhẹ), chất dịch có thể đục lẫn mủ hoặc máu (thể nặng).
- Tiến triển có thể khỏi hoặc để lại di chứng dính nếu là thể nhẹ; tiến triển vỡ khối mủ vào âm đạo, bàng quang, trực tràng nếu thể nặng. Nếu mủ vỡ vào ổ bụng sẽ gây viêm phúc mạc toàn bộ.
- Triệu chứng:
3 -15 ngày sau đẻ, sau các hình thái khác của nhiễm khuẩn hậu sản
+ Sốt cao 39°C – 40°C, rét run, mạch nhanh. Nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
+ Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ
+ Tử cung to, ấn đau, di động kém, túi cùng đau khi khám
- Điều trị
+ Nội khoa: nâng cao thể rạng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp 2 - 3 loại .
+ Ngoại khoa: chỉ mổ khi có biến chứng, hoặc dẫn lưu mủ qua túi cùng sau
2.6. Viêm phúc mạc toàn thể
- Có 2 thể: VPM nguyên phát và VPM thứ phát
- Nguyên nhân:
+ Trong mổ lấy thai do không đảm bảo vô khuẩn, khâu tử cung không tốt, sót rau, tổn thương ruột, bàng quang. Sót gạc trong ổ bụng.
+ Nhiễm khuẩn ối
+ Vỡ tử cung kèm theo tổn thương bàng quang, thủng tử cung do nạo hút thai, đặc biệt do phá thai phạm pháp không phát hiện thủng tử cung
+ Có thể là biến chứng của các hình thái nhiễm khuẩn như: viêm tử cung toàn bộ, viêm dây chằng phần phụ có mủ, viêm phúc mạc tiểu khung điều trị không tốt.
- Triệu chứng VPM nguyên phát:
Sớm 3-4 ngày sau mổ đẻ, sau nạo thủng tử cung. Muộn 7 – 10 ngày sau đẻ thường trước đó đã có những dấu hiệu của các hình thái nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn thành mủ. Mủ vỡ vào ổ bụng nên có các dấu hiệu viêm phúc mạc một cách đột ngột.
+ Sốt cao 39°C - 40°C, rét run, mạch nhanh nhỏ. Nhiễm trùng, nhiễm độc
+ Nôn và buồn nôn. Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc.
+ Cổ tử cung hé mở, tử cung to ấn đau, túi cùng đầy đau.
- Triệu chứng VPM thứ phát:
+ Khó chẩn đoán vì triệu chứng rầm rộ của nhiễm khuẩn máu che lấp các triệu chứng VPM toàn bộ.
+ Triệu chứng toàn thân: sốt cao 40°C, mạch nhanh, khó thở, nôn, mặt hốc hác, bụng hơi chướng, đau ít, không có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp.
+ Thăm âm đạo các cùng đồ đau
- Cận lâm sàng:
+ Công thức máu: bạch cầu tăng, Hematocrit cao, thiếu máu tán huyết. CRP tăng. Rối loạn điện giải và toan chuyển hóa, rối loạn chức năng gan thận.
+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)
+ Siêu âm: ổ bụng có dịch, các quai ruột giãn.
+ XQ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ, mức nước, hơi
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Giả viêm phúc mạc sau đẻ: thể trạng bình thường, không sốt, tuy bụng chướng và bí trung đại tiện. Không có chỉ định phẫu thuật, điều trị nội khoa: đặt
sonde dạ dày hút dịch, đặt sonde hậu môn cho huyết thanh mặn ưu trương và prostigmin.
+ Viêm phúc mạc tiểu khung: đau hạ vị, có khối mềm, gianh giới không rõ, thể trạng ít thay đổi. Điều trị nội khoa: nghỉ ngơi, chườm lạnh, kháng sinh, theo dõi sát phát hiện biến chứng viêm phúc mạc toàn thể
- Tiên lượng:
+ Tốt: nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
+ Xấu: khi chẩn đoán muộn và thường để lại di chứng dính, tắc ruột có thể tử vong.
- Điều trị
+ Nội khoa: nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp
+ Ngoại khoa: phẫu thuật cắt tử cung , rửa ổ bụng và đẫn lưu.
2.7. Nhiễm khuẩn huyết
- Hình thái nặng nhất. Có thể để lại nhiều di chứng thậm chí tử vong.
- Nguyên nhân: thăm khám và thủ thuật không vô khuẩn. Điều trị không đúng. Hay gặp trong phá thai to và đẻ thường, ít gặp trong phá thai nhỏ và mổ lấy thai.
- Triệu chứng: sau can thiệp thủ thuật từ 24 đến 48 h
+ Hội chứng nhiễm độc nặng. Hội chứng thiếu máu. Dấu hiệu choáng nhiễm độc HA tụt, rối loạn vận mạch và tình trạng toan máu
+ Sản dịch hôi bẩn. Cổ tử cung hé mở, tử cung to mềm ấn đau
+ Có thể xuất hiện nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (phổi, gan, thận)
+ Cận lâm sàng: công thức máu, bạch cầu tăng, CRP tăng, chức năng gan, thận suy giảm, Rối loạn các yếu tố đông máu. Cấy máu, cấy sản dịch (+)
- Điều trị
+ Nội khoa:hồi sức chống choáng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp (dựa vào kháng sinh đồ), kéo dài.
+ Ngoại khoa: cắt tử cung (sau điều trị kháng sinh tối thiểu 6 - 24 giờ), dẫn lưu ổ bụng.
2.8. Viêm tắc tĩnh mạch:
- Viêm tắc tĩnh mạch ít gặp ở Việt Nam, hay gặp ở các nước Tây Âu trong những trường hợp sau mổ hoặc sau đẻ
Nguyên nhân: chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, chảy máu nhiều, đẻ nhiều lần, lớn tuổi
- Máu chảy chậm trong hệ tĩnh mạch, không lưu thông dễ dàng từ dưới lên trên.
- Máu dễ đông do tăng sinh sợi huyết, tăng số lượng tiểu cầu.
- Do yếu tố thần kinh giao cảm của hệ tĩnh mạch ở chi dưới hoặc bụng
* Triệu chứng:
- Thường xảy ra muộn ngày thứ 12 -15 sau đẻ, sốt nhẹ, mạch tăng
- Tắc tĩnh mạch chân hay gặp: phù trắng, ấn đau, căng, nóng từ đùi trở xuống, gót chân không nhắc được khỏi giường.
- Tắc động mạch phổi: khó thở đột ngột, đau tức ngực, khạc ra máu
- Tắc mạch mạc treo: đau bụng đột ngột, dữ dội, rối loạn tiêu hóa
- Cận lâm sàng: công thức máu (chú ý tiểu cầu), CRP, các yếu tố đông máu, Siêu âm Doppler mạch, chụp mạch.
* Điều trị:
- Tắc tĩnh mạch chân: bất động chân và chuyển tuyến trên điều trị .
- Tắc mạch các cơ quan khác: hội chẩn các chuyên khoa có liên quan xử trí
3. DỰ PHÒNG
- Đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, khi thăm khám, các thủ thuật, phẫu thuật. Đảm bảo không sót rau trong tử cung, xử trí tốt các tổn thương đường sinh dục khi đẻ.
- Phát hiện sớm và điều trị tích cực các trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh dục trước trong và sau đẻ.
CHƯƠNG II: PHỤ KHOA
12. ÁP XE VÚ (O91.1)
l. KHÁI NIỆM
- Biến chứng nặng nề nhất, hậu quả của viêm ống dẫn sữa không được điều trị tốt. Tắc tia sữa, viêm hóa mủ tạo nên những ổ mủ tại vú.
- Thường gặp sau đẻ, đang cho con bú (tỉ lệ 2-3%).
2. CHẨN ĐOÁN
- Sốt cao 40 độ, rét run
- Vú sưng nóng đỏ đau, khi nắm thấy các nhân mền, cảm giác có ổ chứa dịch ấn lõm. Hạch nách ấn đau, vắt sữa lên miếng bông thấy có mảnh nhỏ vàng nhạt (có mủ trong sữa)
- Siêu âm: nhiều ổ chứa dịch
- CTM bạch cầu trung tính tăng, CRP dương tính.
- Chọc dò có mủ, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Tuyến vú phụ, hiện tượng lại giống (xuất hiện nhiều vú theo đường nách trước).
+ Ung thư vú: nếu nghi ngờ làm sinh thiết tế bào học, khám chuyên khoa.
3. ĐIỀU TRỊ
- Nghỉ ngơi, không cho bú bên tổn thương, vắt bỏ sữa.
- Kháng sinh theo kháng sinh.
- Giảm đau paracetamol 500mg/lần. tối đa 3g trong 24g
- Vật lý trị liệu: xoa bóp, chườm nóng.
- Chích áp- xe, dẫn lưu, chú ý phá vỡ các ổ mủ. Đường rạch theo hình nan hoa không chạm vào quầng vú, không gây tổn thương ống dẫn sữa, đủ rộng để dẫn lưu mủ, rửa vết chích bằng oxy già, thuốc sát khuẩn betadin, đặt meches dẫn lưu, thay băng hàng ngày, đến khi hết mủ.
- Khuyến khích mẹ tiếp tục cho con bú ngay trong khi có ổ mủ
4. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
- Rò sữa: do tổn thương ống dẫn sữa. Chăm sóc tại chỗ tự liền, cai sữa.
- Hết sữa do tắc tia sữa, không cho con bú.
- Loét vú, đầu vú: để hở vú , tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vệ sinh và bôi các mỡ có chứa vitamin A, E, bôi dung dich eosin 1%, glyxerin borat
- Ổ áp xe tồn dư, tái phát.
- Viêm xơ tuyến vú, ung thư vú.
5. DỰ PHÒNG
- Cho bú sớm và bú hết sữa cả 2 vú, không hết phải hút hết sữa tránh đọng sữa và kích thích tạo sữa mới.
- Phương pháp làm bớt căng đau vú: dùng gạc ấm áp lên vú trước khi cho bú, xoa bóp cổ và lưng người mẹ, người mẹ nặn ít sữa trước khi cho bú và làm ướt đầu vú để giúp trẻ bú dễ dàng hơn. Sau khi cho bú phải nâng đỡ vú bằng một băng ngực, dùng gạc lạnh áp lên vú giữa những lần cho bú, dùng thuôc giảm đau nếu cần thiết.
- Cai sữa: giảm dần cho bú, uống ít nước, mặc áo con chặt.
+ Thuốc giảm đau (Paracetamon 4v/ ngày trong 3
+ Estradiol 2mg 2v/ngày x 3 ngày
1. KHÁI NIỆM
- Vú là tổ chức mà thành phần chính là các tổ chức tuyến và mô đệm, trong đó tổ chức tuyến gồm các tuyến tiết sữa và các ồng tuyến dẫn sữa, phát triển rất mạnh trong thời gian mang thai và nuôi con
- Bất kỳ sự thay đổi nào của các tổ chức vú đều có thể gây ra các khối u tại vú, nếu như ở tuổi sinh đẻ, nhất là khi nuôi con thì khối u thường gặp nhất là áp xe của tuyến và ống dẫn sữa, nhưng đến tuổi quanh mãn kinh và mãn kinh thì do sự thiếu hụt của các hormone buồng trứng cũng dẫn đến một số triệu chứng bất thường như đau tức vùng vú, mật độ tuyến vú không đồng nhất do hiện tượng loạn dưỡng của tổ chức vú và đặc biệt người phụ nữ cảm nhận thấy rõ ràng là sự teo giảm về kích thước cùng mật độ, tính chun giãn của vú.
- Các bệnh về vú nếu được phát hiện sớm và điều trị sớm thì tiên lượng thường tốt
2. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ KHỐI U VÚ LÀNH TÍNH:
2.1. Bệnh xơ nang tuyến vú:
- Là khối u khu trú do xơ hoá tuyến và quá sản biểu mô tuyến vú hình thành nang xảy ra khi mất cân bằng nội tiết estrogen, progesterone, prolactin.
- Sờ thấy các khối mềm, ranh giới không rõ xuất hiện nửa sau chu kì kinh, gặp ở nửa ngoài vú hoặc có thể cả 2 bên vú. Gây đau hoặc cảm giác cương, trong nhiều trường hợp thì cảm giác này xuất hiện rõ hơn khi sắp đến ngày hành kinh, và ở thời điểm này sờ thấy khối u có thể to ra và khiến cho vú có thể mất cân xứng. Tuy nhiên cũng có một số phụ nữ có cảm giác cương, đau không liên quan với chu kỳ kinh.
- Triệu chứng đau vú, tăng kích thước vú và có nhiều khối xơ nang cần phải phân biệt với các khối nhân xơ lành tính hoặc tổn thương của ung thư vú.
- Chẩn đoán chính xác dựa vào sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Điều trị bằng thuốc mà chủ yếu là progesterone dạng bôi, uống hay dán ở da nhằm cân bằng lại nội tiết. Đôi khi có thể dùng thêm kháng sinh và các thuốc giảm đau.
2.2. Nhân xơ vú:
- Bệnh lý lành tính thường gặp ở các phụ nữ trẻ , trong khoảng 20 năm đầu sau dậy thì, nhiều nhân có thể gặp ở một bên hay cả 2 bên vú (chiếm 10– 15%). Trên lâm sàng một nhân xơ vú điển hình thường là một khối tròn đều, cứng chắc, ranh giới rõ, di động, nắn không đau, kích thước thay đổi từ 1–5 cm.
- Phát hiện nhân xơ vú khá dễ dàng và thường do tự phát hiện thấy một cách ngẫu nhiên, tuy nhiên đối với những phụ nữ trên 30 tuổi thì cần phân biệt với nang vú (siêu âm hay chọc hút) hoặc với ung thư vú .
- Nhân xơ vú thường không xuất hiện sau mãn kinh, tuy nhiên những phụ nữ mãn kinh có sử dụng thuốc nội tiết bổ sung vẫn có thể thấy xuất hiện nhân xơ.
- Bóc nhân xơ rạch da theo hình nan hoa hoặc theo vòng quầng vú hoặc các vị trí có thể che được vết sẹo, chú ý không cắt vào các tuyến vú vì nhân xơ thường có ranh giới rõ, dễ bóc.
2.3. Cystosarcoma phyllodes:
Là loại nhân xơ vú với các tế bào mô đệm phát triển rất nhanh, tạo thành một khối u rất to, cứng chắc, thậm chí chiếm toàn bộ vú. Bệnh thường lành tính nhưng cũng có một tỉ lệ nhỏ ác tính. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u và vùng tổ chức lành xung quanh khối u để phòng ngừa tái phát.
2.4. Bệnh nang vú:
- Thường liên quan đến nội tiết.
- Nang là những khối riêng rẽ, ranh giới rõ, di động, mật độ căng. Kích thước nang to nhỏ khác nhau, thường có nhiều nang ở một hay cả hai vú, khi siêu âm sẽ thấy các vùng giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, vỏ mỏng.
- Chọc hút dịch nang có màu vàng xanh hoặc nâu. Nếu nhiều nang nhỏ có thể không cần can thiệp.
2.5. Hoại tử tổ chức mỡ:
Là bệnh lý lành tính hiếm gặp, thường gặp sau chấn thương hoặc sau sinh thiết. Khám có khối cứng, thường đi kèm với co kéo da hay núm vú (phải sinh thiết để loại trừ ung thư vú). Cảm giác căng đau có thể xuất hiện hoặc không. Khối u có thể tự mất mà không cần điều trị.
2.6. Absces vú:
- Trong giai đoạn mang thai hay cho con bú có thể xuất hiện vùng tấy đỏ, cương đau, không cứng. Đó là hiện tượng absces do nhiễm khuẩn ngược vào các ống, tuyến vú rồi lan toả ra xung quanh.
- Giai đoạn đầu của viêm có thể vẫn cho con bú và đồng thời điều trịkháng sinh.
- Giai đoạn muộn, khối viêm có thể hoá mủ khu trú tại chỗ thành khối, đau và ấn lõm, đôi khi có thể tự vỡ khối mủ. Trong các trường hợp này cần mở thông khối mủ và dẫn lưu (thường bằng gạc chèn vào ổ đó để vừa cầm máu vừa dẫn lưu).
- Ít gặp hơn là các khối absces vùng dưới quầng vú thường gặp ở các phụ nữ trẻ hay trung niên không cho con bú. Các trường hợp này ngoài việc chích dẫn lưu còn phải làm giải phẫu bệnh tổ chức cứng.
2.7. Tiết dịch núm vú: phần lớn các trường hợp tiết dịch vú bất thường thường liên quan với u nhú (papilloma) ống tuyến vú, xơ nang gây giãn ống tuyến, hoặc ung thư vú. Để chẩn đoán nguyên nhân cần phải hỏi bệnh và thăm khám theo các bước sau:
- Tính chất dịch tiết: dịch trong, hay máu hay gì khác
- Đi kèm theo khối u hay không
- Một hay hai bên
- Tiết dịch ở một hay nhiều ống.
- Tiết dịch tự nhiên, liên tục hay đứt quãng, hay phải bóp mới chảy ra
- Dịch chảy ra khi ấn vào một vị trí hay phải ép toàn bộ vú
- Liên quan với kinh hay không
- Tiền mãn kinh hay mãn kinh
- Tiền sử có dùng thuốc tránh thai uống hay sử dụng estrogen thay thế ở những phụ nữ đã mãn kinh.
- Tiết dịch trong hay có lẫn máu thường gặp ở các trường hợp u nhú ống tuyến, ít gặp hơn đó là do ung thư ống tuyến vú.
- Tiết dịch máu phải nghĩ tới ung thư tuyến vú, nhưng thường là do u nhú ống tuyến vú. Xét nghiệm tế bào dịch tuyến vú cho phép xác định có phải ác tính hay không, tuy nhiên dù có âm tính thì cũng không loại trừ ác tính ở những phụ nữ trên 50 tuổi. Trong trường hợp này, nếu đi kèm với khối u thì nên được cắt bỏ dạng hình chóp bằng cách tiêm chất chỉ thị màu như xanh methylen để xác định vùng định cắt bỏ.
- Ở tuổi chưa mãn kinh thì tiết dịch vú ở nhiều đầu ống tuyến vú ở một hay cả hai bên, tăng lên rõ khi sắp hành kinh, thường do xơ nang tuyến vú. Sinh thiết để loại trừ ung thư nếu dịch màu xanh hay nâu. Nếu có khối u thì cũng cần phải lấy bỏ..
- Tiết dịch sữa không liên quan với nuôi con thường gặp ở một số hội chứng (Chiari-Frommel, Argonz-Del Castillo) có liên quan với tăng tiết prolactin của tuyến yên. Một số thuốc, như họ chlorpromazine và viên thuốc tránh thai kết hợp cũng có thể gây tiết sữa. Dịch mủ thường do viêm nhiễm gây ra, trường hợp này cần loại bỏ khối viêm.
2.8. Dị dạng vú
Phì đại vú một hay cả hai bên thường cần phải phẫu thuật tạo hình để thu nhỏ lại.
3. KHỐI U VÚ ÁC TÍNH:
Ung thư vú có hai loại chính là ung thư thể ống (ductal carcinoma) và ung thư thể thuỳ (lobular carcinoma).
3.1. Chẩn đoán khối u ung thư vú dựa vào:
- 70% các trường hợp ung thư vú khám phát hiện thấy : khối u đơn, không căng, cứng chắc, với bờ khó xác định. Tuy nhiên tới 90% khối u được phát hiện bởi chính người bệnh, nhất là những khối u nhỏ < 1 cm. Chụp vú thường được tiến hành trong trường hợp nghi ngờ. Các triệu chứng ít gặp hơn là đau vú, tiết dịch. Phát hiện muộn hơn, nhất là khi khối u lớn > 5 cm thì có thể thấy khối u co kéo da và núm vú, vú to lên, da giống cam sành, đau, khối u dính vào da hay thành ngực, khám hố nách thấy có hạch. Thậm chí có loét, hạch trên đòn, phù tay, di căn xương, phổi, gan, não…..
- Tỉ lệ ung thư vú thường gặp ở các vị trí:
+ 45% phần tư trên ngoài
+ 10% phần tư dưới ngoài
+ 15% phần tư trên trong
+ 5% phần dưới trong
+ 25% vùng quầng vú
- Chụp vú (mammographie): có thể phát hiện rất sớm từ 2 năm trước khi sờ thấy. Khoảng 35% các trường hợp được phát hiện chỉ nhờ chụp vú sàng lọc.
- MRI vú giúp xác định tính chất khối u ranh giới không rõ ràng với các tổ chức xung quanh, có hiện tượng tăng sinh mạch và mức độ thâm nhiễm của khối u ra xung quanh nhất là so với cơ ngực.
- Sinh thiết: tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại ung thư vì có 30% nghĩ tới ung thư trên lâm sàng nhưng sinh thiết lành tính và 15% nghĩ lành tính nhưng sinh thiết là ác tính.
3.2. Một số dạng đặc biệt của ung thư vú:
- Bệnh Paget: có sự thay đổi màu sắc da ở vùng núm vú dưới dạng chàm và 99% là ác tính. 60% sờ thấy có khối u nằm ở dưới, các khối u này 95% được phát hiện là do ung thư di căn, mà phần lớn là do ung thư ống tuyến thâm nhiễm. Bệnh Paget hiếm gặp (chỉ chiếm khoảng 1% các trường hợp ung thư vú) nhưng lại thường phát hiện muộn vì triệu chứng không rõ ràng nên thường được chẩn đoán và điều trị như viêm da hay như nhiễm khuẩn. Nếu được phát hiện sớm, bệnh Paget hiếm khi di căn vào hạch nách. Điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ vú rộng, bao gồm tia xạ sau mổ với > 90% sống không bệnh tới > 8 năm .
- Ung thư vú dạng viêm: được phát hiện dưới dạng tổn thương eczema lan rộng ở da vùng vú, tấy đỏ ở vùng bờ xung quanh, và thường không sờ thấy khối u ở dưới. Đây là bệnh có tính chất ác tính nhất vì khi phát hiện ra thì đã có tới >35% 120 trường hợp có di căn, nhưng may mắn là bệnh chỉ chiếm < 5% các trường hợp ung thư vú. Trong trường hợp nghi ngờ bệnh viêm da nhưng sau 1 – 2 tuần mà không đáp ứng nhanh với một đợt điều trị kháng sinh thì cần tiến hành sinh thiết để chẩn đoán.
- Ung thư vú trong thời gian mang thai và cho con bú: hiếm gặp với tỉ lệ 1/3000 tới 1/10.000. Tiên lượng bệnh không có nhiều khác biệt so với khi không có thai. Đình chỉ thai nghén được chỉ định ở 6 tháng đầu của thai nghén cũng không cho thấy sự cải thiện về tiên lượng bệnh, thêm vào đó là chống chỉ định tia xạ và hoá chất. Trong phần lớn các trường hợp thì cắt bỏ vú rộng là phương thức điều trị tối thiểu được lựa chọn. Nếu thai muộn hơn ở 3 tháng cuối của thai nghén có thể chỉ cắt bỏ khối u và tia xạ ngay sau đẻ.
- Ung thư vú hai bên: tỉ lệ không nhiều nếu cùng lúc, chỉ khoảng < 1%, nhưng có tỉ lệ cao hơn từ 5 – 8% với những trường hợp ung thư muộn ở vú thứ 2. Ung thư vú hai bên thường gặp ở phụ nữ < 50 tuổi và thường là ung thư tiểu thuỳ. Những người bệnh ung thư vú nên được chụp mammographie bên kia trước khi điều trị và sau đó vẫn phải theo dõi định kỳ để phát hiện tổn thương bất thường ở vú đối diện.
3.3. Giai đoạn:
Được xếp giai đoạn theo hệ thống TMN (tumor, node, metastasis) của Hội phòng chống ung thư quốc tế:
Tis | Ung thư tại chỗ | N1 | Hạch nách, di động |
T1 | N2 | Hạch nách dính | |
T1 mic | Tổn thương vi thể < 0,1 cm | N3 | Hạch vùng xương đòn |
T1a | >0,1 cm nhưng ≤ 0,5cm | M1 | Di căn xa T1b >0,5 cm nhưng ≤ 1,0 cm |
T1b | >0,5 cm nhưng <1 cm |
|
|
T1c | > 1,0 cm nhưng ≤ 2,0cm |
|
|
T2 | > 2cm nhưng ≤ 5cm |
|
|
T3 | > 5cm |
|
|
T4 |
|
| |
T4a | Lan tới thành ngực |
|
|
T4b | Phù, loét da |
|
|
T4c | Gồm cả 4a và 4b |
|
|
T4d | Khối ung thư viêm |
|
|
3.4. Các biện pháp nhằm phát hiện sớm ung thư vú
- Mammographie luôn là lựa chọn hàng đầu và tốt nhất cho việc sàng lọc nhằm phát hiện sớm ung thư vú. Khám lâm sàng và chụp vú trong đó chụp vú giúp phát hiện tới 40% các trường hợp ung thư giai đoạn sớm và 40% khác được phát hiện qua sờ nắn. Nhìn chung, tuỳ thuộc vào tuổi của phụ nữ và mật độ của vú thì độ nhậy của chụp vú là 70 – 90% và độ đặc hiệu > 90%. Chụp vú có thể 2-3 năm một lần lần ở những phụ nữ từ 40 – 49 tuổi và hàng năm ở những tuổi lớn hơn.
- Siêu âm vú thường chỉ giúp chẩn đoán phân biệt u nang và nhân xơ. Siêu âm chỉ nên được coi như là một biện pháp bổ sung cho khám lâm sàng và chụp vú trong sàng lọc ung thư vú.
- Tự khám vú tiến hành trong thời gian sau sạch kinh 5- 7 ngày.
- Xét nghiệm: CA153
- Xét nghiệm gen: ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư vú, với việc phát hiện dương tính với 2 gen BRCA1 và BRCA 2, đồng nghĩa với tăng nguy cơ ung thư vú cũng như ung thư buồng trứng, đại tràng, tiền liệt tuyến và ung thư tụy (Làm tại tuyến trên)
- Receptor nội tiết với progesterone (RP) và estrogen (RE) của khối u ung thư vú cho biết khả năng đáp ứng điều trị với thuốc nội tiết. Tuy nhiên có khoảng 10% trường hợp ung thư vú di căn mặc dù có RE âm tính nhưng vẫn được điều trị thành công bởi liệu pháp hormone. (Làm tại tuyến trên)
3.5. Điều trị ung thư vú: Chuyển bệnh nhân lên điều trị tại tuyến trên
14. TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỔ TỬ CUNG
1. KHÁI NIỆM
Cổ tử cung (CTC) là đoạn thấp nhất của tử cung, có phần nằm trong âm đạo và phần nằm trên âm đạo. Phần trong âm đạo chịu tác động trực tiếp của một loạt các thay đổi sinh lý hoặc bệnh lý khác nhau, trong đó có thể kể đến sự thay đổi nội tiết tố sinh dục nữ, tuổi tác và hoạt động sinh sản, pH acid môi trường âm đạo, các tác nhân nhiễm trùng bao gồm virus, vi khuẩn và ký sinh trùng, tạo nên nhiều tổn thương lành tính khác nhau.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Tổn thương viêm:
- Thường gặp viêm âm đạo và cổ tử cung phối hợp dưới trạng thái cấp tính / bán cấp tính hoặc mạn tính.
- Cổ tử cung đỏ, có khí hư bám trên bề mặt. Nếu viêm ống cổ tử cung có thể thấy chất nhầy ống cổ tử cung đục như mủ.
- Soi cổ tử cung: ổ viêm, chấm đỏ, vết trợt, hình ảnh bầu trời sao
2.1.2. Tổn thương loạn dưỡng:
- Thường do thiểu năng oestrogen, gặp ở phụ nữ sau mãn kinh: suy buồng trứng, cắt 2 buồng trứng, tia xạ vùng chậu, sau mãn kinh.
- Cổ tử cung teo, biểu mô mỏng, nhạt màu, dễ xuất huyết dưới niêm mac, test Lugol (-) hoặc nhạt màu.
2.1.3. Polype cổ tử cung:
- Là các khối lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung và được che phủ bởi biểu mô trụ, về sau do hiện tượng chuyển sản trở thành biểu mô lát, thường xuất phát từ ống cổ tử cung, có chân hoặc không có chân, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến vài cm, thường quan sát thấy ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần
- Người bệnh thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.
2.1.4. Lộ tuyến cổ tử cung và vùng tái tạo của lộ tuyến:
- Lộ tuyến CTC là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần cổ ngoài, nơi bình thường chỉ có biểu mô lát.
- Triệu chứng chính của lộ tuyến là ra khí hư nhầy, nhìn bằng mắt thường thấy không có biểu mô lát tầng, thay vào đó có nhiều nụ nhỏ, màu hồng đậm hơn biểu mô lát, có chất nhầy bên trên.
- Vùng tái tạo của lộ tuyến: là vùng lộ tuyến cũ, trong đó biểu mô lát cổ ngoài lan vào thay thế và che phủ các tuyến, gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu mô hoá.
- Cửa tuyến và đảo tuyến: là những vùng hẹp hoặc rộng của biểu mô tuyến tuyến còn sót lại trong vùng biểu mô lát có nguồn gốc chuyển sản, tiếp tục chế tiết chất nhầy.
- Nang Naboth là trường hợp biểu mô lát che phủ biểu mô tuyến, nhưng chưa thay thế được mô tuyến ở dưới nên các tuyến vẫn tiếp tục chế tiết chất nhầy, lâu ngày tạo thành nang. Nang có kích thước to nhỏ khác nhau, màu trong, trắng đục hoặc vàng nhạt, trên bề mặt có thể có các mạch máu, trong nang chứa dịch nhầy do biểu mô tuyến chế tiết.
2.1.5. Sùi mào gà cổ tử cung:
Tổn thương sùi mào gà có thể gặp ở cả thành âm đạo và cổ tử cung hoặc chỉ trên bề mặt cổ tử cung. Trong thai kỳ sùi mào gà thường lan tràn nhanh và nhiều.
2.1.6. Lạc nội mạc tử cung:
Là những nốt màu xanh tím hay đen sẫm, nhỏ, đơn độc hoặc rải rác quanh cổ tử cung
2.1.7 U xơ cổ tử cung:
Thường là u lồi ra, chắc, đôi khi che lấp cổ tử cung hoặc làm xóa cổ tử cung.
2.2. Cận lâm sàng
- Soi tươi, nhuộm Gram phát hiện các tác nhân thường gặp như nấm Candida, trùng roi âm đạo, lậu cầu, Gardnerella vaginalis.
- Xét nghiệm tế bào cổ tử cung: hình ảnh bình thường hoặc các biến đổi lành tính.
- Soi cổ tử cung: ổ viêm, chấm đỏ, vết trợt, hình ảnh bầu trời sao. Lộ tuyến cổ tử cung sau khi bôi acid acetic 3% thấy các tuyến hình như "chùm nho" và không bắt màu iod.
- Sinh thiết cổ tử cung: kết quả mô bệnh học bình thường hoặc biến đổi lành tính.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị
Người bệnh có tổn thương lành tính ở cổ tử cung cần được loại trừ tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư trước khi điều trị. Một số tổn thương lành tính ở cổ tử cung như vùng tái tạo/nang Naboth, lộ tuyến hẹp không có triệu chứng cơ năng không cần phải điều trị. Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung bao gồm đặt thuốc, cắt/đốt điện, áp lạnh, hóa hơi bằng laser.
3.2. Điều trị cụ thể:
3.2.1. Tổn thương viêm: Kháng sinh đặc hiệu theo tác nhân.
3.2.2. Tổn thương loạn dưỡng: Dùng thuốc đặt hoặc bôi tại chỗ chứa estrogen (Ovestin, Colposeptine, Colphotrophine).
3.2.3. Polype cổ tử cung:
- Chỉ định điều trị:
+ Polyp cổ tử cung to.
+ Polyp cổ tử cung có triệu chứng: ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.
+ Nghi ngờ có tổn thương tiền ung thư/ung thư.
- Chống chỉ định: đang có viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.
- Chuẩn bị: xét nghiệm tế bào cổ tử cung /mô bệnh học để loại trừ các tổn thương tiền ung thư/ung thư
- Các bước tiến hành:
+ Bước 1: Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định chân polyp: có cuống, không có cuống, xuất phát từ cổ ngoài hay ống cổ tử cung.
+ Bước 2: Dùng kẹp hình tim kẹp polyp và xoắn quanh cuống cho đến khi cuống đứt. Nếu polyp to không có cuống cần dùng dao điện cắt bỏ ở chân.
+ Bước 3: Bôi chất dính Monsel và ép vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu. Có thể nhét gạc dài âm đạo để cầm máu.
+ Bước 4: Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm cắt làm mô bệnh học.
3.2.4. Lộ tuyến cổ tử cung và vùng tái tạo của lộ tuyến:
- Chỉ định: nguyên tắc là chỉ điều trị khi có triệu chứng
+ Lộ tuyến rộng, tiết dịch nhiều.
+ Lộ tuyến + viêm âm đạo– cổ tử cung tái diễn.
+ Có chỉ định điều trị khác: lộ tuyến + vô sinh, lộ tuyến rộng + có nhu cầu đặt dụng cụ tử cung
- Điều kiện: không có viêm nhiễm, test acid acetic (-), tế bào cổ tử cung không có bất thường tế bào biểu mô. Thời điểm sau sạch kinh 2 - 3 ngày, tối đa không quá ngày thứ 10 của vòng kinh.
- Các phương pháp điều trị: đốt điện, áp lạnh, laser. Phá hủy biểu mô tuyến đến ranh giới biểu mô lát - trụ. Trường hợp nang Naboth cần điều trị thì chọc và đốt mô tuyến phía dưới.
- Theo dõi sau điều trị:
+ Kháng sinh đường uống 5 ngày
+ Kiêng giao hợp tối thiểu 4 tuần
+ Tư vấn cho khách hàng/người bệnh biết cần đến ngay cơ sở y tế để khám lại nếu có một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau: sốt hơn 2 ngày, ra máu âm đạo nhiều, ra khí hư nhiều, hôi; đau bụng dưới nhiều
+ Hẹn tái khám sau 3 tháng
3.2.5. Sùi mào gà cổ tử cung:Đốt điện, đốt laser hoặc áp lạnh.
3.2.6. Lạc nội mạc tử cung:Đốt ổ lạc nội mạc.
3.2.7. U xơ cổ tử cung:Cắt u xơ cổ tử cung.
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Polype cổ tử cung thường lành tính, nhưng có khoảng 1% các trường hợp có chuyển dạng ác tính, bên cạnh đó một số ung thư cổ tử cung có thể biểu hiện một khối dạng polype, do đó cần cắt polype để xét nghiệm mô bệnh học.
- Sau lộ tuyến, thông qua hiện tượng chuyển sản có thể thay thế hoàn toàn biểu mô tuyến thành biểu mô lát bình thường. Nếu sự thay thế diễn ra không hoàn toàn sẽ để lại các cửa tuyến, đảo tuyến, nang Naboth, là các biến đổi lành tính. Nếu có các yếu tố nguy cơ tác động lâu dài vào vùng chuyển tiếp (nhiễm HPV nguy cơ cao, tồn tại dai dẳng) có thể hình thành tổn thương tiền ung thư và ung thư.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
Phần lớn tổn thương lành tính cổ tử cung không nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên cần khám phụ khoa định kỳ hàng năm và/hoặc sàng lọc ung thư cổ tử cung theo khuyến cáo để loại trừ ung thư cổ tử cung.
15. VIÊM PHẦN PHỤ (N76)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ nó liên quan mật thiết với quan hệ tình. Ngoài ra nó còn là hậu quả của các biến chứng trong sinh đẻ như nạo sót nhau, bóc rau sau đẻ, đặt dụng cụ tử cung (DCTC) không đảo đảm vô khuẩn và nhất là trong các trường hợp phá thai an toàn.
- Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cành lâm sàng thường biểu hiện dưới dạng cấp tính, bán cấp tính và mãn tính
- Phần phụ ở người phụ nữ bao gồm: buồng trứng, vòi tử cung (vòi trứng), dây chằng rộng. Viêm phần phụ thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau đó lan ra xung quanh.
2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Hình thái cấp tính
Viêm phần phụ cấp thường xảy ra sau đẻ, sau sẩy thai hoặc sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng…và sau viêm âm đạo cấp do vi khuẩn lậu.
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
- Nổi bật là đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên ( chiếm 90%)…
- Rối loạn kinh nguyệt xảy ra trong 50% các trường hợp, dấu hiệu nặng nề kích thích vùng bụng như mót rặn, đi nặng, tiểu khó, tiểu không hết nước tiểu (chiếm 15-25% các trường hợp).
- Sốt là dấu hiệu kèm theo các triệu chứng này, nhiệt độ lên đến 390 C.
- Có thể nôn hoặc buồn nôn.
- Khám bụng thấy đề kháng bụng vùng dưới, nhưng không co cứng thành bụng.
- Blumberg (+)
- Đặt mỏ vịt: có nhiều khí hư, có khi là mủ, chiếm từ 39-65% các trường hợp, ta nên lấy dịch âm đạo làm xét nghiệm.
- Thăm khám phối hợp bằng 2 tay trong âm đạo và trên bụng, ta thấy tử cung mềm, khi lay động sẽ thấy tử cung sẽ gây đau, hai phần phụ nề đau. Đôi khi phát hiện thấy khối cạnh tử cung thường ở mặt sau của tử cung, dính không di động.
2.1.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu có bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu trung tính tăng cao.
- CRP tăng.
- Xét nghiệm dịch cổ tử cung để phát hiện thấy khối cạnh tử cung để phát hiện vi khuẩn lậu và Chlamydia. Trên thực tế xét nghiệm không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính vì viêm phần phụ có thể xảy ra do tạp khuẩn. Siêu âm để phát hiện các khối viêm nhiễm và áp xe phần phụ.
2.2. Hình thái bán cấp: chiếm 30% các trường hợp.
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng: thường nhẹ hơn với:
- Đau âm ỉ vùng bụng hạ vị hoặc thắt lưng.
- Rong kinh thường hay gặp.
- Khí hư không rõ ràng, không đặc hiệu.
- Sốt nhẹ 37,5 -38 độ
- Khám bụng: thường thấy bụng mềm, khám thấy có đề kháng cục bộ vùng bụng dưới.
- Khám âm đạo: có thể thấy đau một hoặc hai bên của phần phụ, có khối nề khó phân biệt ranh giới với tử cung. Có dấu hiệu đau khi lay động tử cung.
- Khám trực tràng: người bệnh rất đau khi khám.
2.2.2.Cận lâm sàng
- Bạch cầu tăng với bạch cầu trung tính vừa phải.
- CRP tăng
- Siêu âm xác định được khối phần phụ với âm vang hỗn hợp.
- Nội soi ổ bụng: có thể gặp các thương tổn phối hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng màng dính giữa gan và cơ hoành, hoặc mặt trên gan với thành trước ổ bụng như các sợi dây đàn violon (hội chứng Fitz- Hugh- Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm sinh dục không đặc hiệu. có các dấu hiệu sốt, đau hạ sườn phải lan lên vai, có các dấu hiệu của tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ. Tuy nhiên không có vàng da, các xét nghiệm chức năng gan và siêu âm đường mật đều bình thường).
2.3. Hình thái mãn tính
2.3.1. Nguyên nhân:
Do viêm phần phụ cấp tính không được điều trị đầy đủ kịp thời
2.3.2. Triệu chứng:
- Cơ năng:
+ Đau: đau vùng hạ vị hay hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn đau thay đổi về cường độ thời gian từng cơn hay liên tục; khi đi lại nhiều làm việc nặng đau tăng, khi nghỉ ngơi đau ít hơn.
+ Khí hư: không nhiều, không đặc hiệu
+ Ra máu: có thể ra máu bất thường trước và sau khi hành kinh hoặc rong kinh.
- Thực thể:
+ Khám âm đạo phối hợp nắn bụng để phát hiện.
+ Tử cung di động hạn chế khi lay động
+ Có thể có khối cạnh tử cung, ấn đau, ranh giới không rõ do vòi tử cung dính với buồng trứng thành một khối.
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Đau do bệnh đường tiêu hoá và tiết niệu
- Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau cả 2 bên, điểm của phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.
- Viêm mủ bể thận
- Viêm đại tràng
- Chửa ngoài tử cung.
+ Chậm kinh, đau bụng một bên hố chậu, rong huyết
+ HCG (+)
+ Siêu âm: không thấy túi ối trong buồng tử cung
- Viêm, ứ nước vòi tử cung do lao.
4. TIẾN TRIỂN
- Viêm phúc mạc đáy chậu
- Áp xe phần phụ
- Áp xe buồng trứng
- Viêm tấy lan tỏa đáy chậu.
- Viêm phúc mạc toàn thể
- Di chứng: di chứng thường gặp của viêm nhiễm hố chậu đó là:
+ Vô sinh do tắc vòi tử cung hai bên, dính tua loa vòi…
+ Thai ngoài tử cung.
+ Đau vùng chậu kinh niên.
5. PHÒNG BỆNH
- Định kỳ tổ chức khám phụ khoa tuyến cơ sở để phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt nhóm nguy cơ hoặc những người làm việc trong môi trường nước bẩn.
- Phát hiện sớm, điều trị tích cực viêm nhiễm đường sinh dục dưới ngay khi mới nhiễm.
- Phát hiện và điều trị viêm niệu đạo ở nam và nữ có hiệu quả.
- Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.
- Tuyên truyền, hướng dẫn vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp. Tuyên truyền lối sống lành mạnh.
- Vận động sinh đẻ có kế hoạch tránh có thai ngoài ý muốn.
16. VIÊM ÂM ĐẠO (N76.0)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Mầm bệnh hay gặp: lậu cầu khuẩn, chlamydia trachomatis, hemophilus ducreyl, tricomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, candida albicans, virus u nhú, virus herpes.
Đường lây: quan hệ tình dục, nội sinh, thầy thuốc khám bệnh không đảm bảo vô trùng
- Các yếu tố thuận lợi: bộ phận sinh dục nữ có cấu tạo giải phẫu đặc biệt với nhiều ngóc ngách, nhiều nếp nhăn, nhiều lỗ tuyến thuận lợi cho mầm bệnh cư trú và phát triển. Đường sinh dục nữ thông vào ổ bụng ở đầu loa vòi trứng làm điều kiện cho vi khuẩn phát triển vào phúc mạc gây viêm tiểu khung, hành kinh hàng tháng kèm theo bong niêm mạc tử cung để lại tổn thương trong buồng tử cung, máu kinh là môi trường nuôi cấy vi khuẩn thuận lợi nên viêm nhiễm càng dễ phát triển
2. CÁC HÌNH THÁI CỦA VIÊN ÂM ĐẠO
2.1. Viêm do vi khuẩn:
- Mầm bệnh: Gardenerella vaginalis, Mycoplasma homitis, vi khuẩn kỵ khí
- Triệu chứng: Khí hư hôi, ngứa bộ phận sinh dục, âm đạo có những nốt đỏ
- Xét nghiệm: bệnh phẩm trên phiến kính + KOH => bốc mùi tanh cá
- Điều trị:
+ Thụt âm đạo axít axetic 1%
+ Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày, hoặc uống liều duy nhất 2g
+ Đặt Metronidazol mỗi tối 1v x 2 tuần
+ Tái phát có thể dùng 2 đợt
2.2. Viêm âm đạo do Trichomonas
- Mầm bệnh: trùng roi Trichomonas vaginalis
- Khi thăm khám hoặc đặt mỏ vịt: Thành âm đạo có những nốt tròn hoặc bầu dục.
- Soi tươi thấy hình ảnh trùng roi
- Điều trị: cả vợ và chồng: Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày.
+ Vợ: đặt thêm Metronidazol trong vòng 10 ngày
+ Tiêu chuẩn khỏi là tìm Trichomonas 3 vòng kinh liên tiếp (-)
2.3. Viêm âm đạo do nấm
- Mầm bệnh: Candida albicans
- Yếu tố thuận lợi: khả năng tự bảo vệ cơ thể giảm sút: đái đường, có thai
- Triệu chứng: ngứa âm hộ, có vết lan đỏ ở sinh dục ngoài
- Xét nghiệm: có sợi nấm, test tanh cá(-)
- Điều trị:
+ Đặt Nystatin 100mg âm đạo mỗi tối 1viên Mycostatine
+ Meconazol 100mg mỗi tối 1viên trong vòng 3 tối
+ Thụt âm đạo bằng Natri bicacbonat 1-2%, bơm Glyceryl borat 30%
2.4. Bệnh lậu
- Mầm bệnh: lậu cầu khuẩn Neisseria gonorrhoea thường gây viêm âm hộ âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng
- Triệu chứng: thời gian ủ bệnh 2- 6 ngày. Khí hư âm đạo như mủ xanh, vàng. Chồng có tiền sử đái dắt đái buốt, đái ra mủ
- Biến chứng: viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, sẩy thai, nhiễm khuẩn, đẻ non, lậu mắt trẻ sơ sinh
- Điều trị: kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ
3 2.5. Giang mai
- Mầm bệnh: xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum. Sau khi bị nhiễm bệnh trở thành bệnh toàn thân, vi khuẩn có thể lây sang con qua rau thai
- Triệu chứng: gồm 3 giai đoạn
+ Thời kỳ 1: xuất hiện sau giao hợp khoảng 3 tuần, tổn thương ở âm hộ là săng (chancre) giang mai, vết loét tròn, bờ cứng hơi nổi cao trên mặt da, không đau, không ngứa kèm theo hạch bẹn, có thể gặp săng ở âm đạo và cổ tử cung. Săng thường tự khỏi sau 2- 6 tuần dù không điều trị.
+ Thời kỳ 2: xảy ra sau 6 tuần --> 9 tháng sau nhiễm bệnh, vi khuẩn đã vào máu dễ lây lan. Tổn thương là ban đỏ và chồi sùi dính lại thành từng đám, bờ cứng, xuất tiết và hoại tử, ở khắp nơi trên cơ thể như da, lòng bàn tay, gót chân, niêm mạc miệng, có kèm theo hạch bẹn
+ Thời kỳ 3: tổn thương là gôm (gumma) giang mai, là nốt loét, có thể đau, phù nề do bội nhiễm, có hạch viêm đi kèm
- Xét nghiệm: các phản ứng huyết thanh VDRL(Veneral Disease Research Laboratory) và RPR (Rapid Plasma Reagin) ngoài ra có thể thấy xoắn khuẩn trong bệnh phẩm lấy từ săng hoặc hạch bẹn
- Điều trị: Benzathin penicillinG 2,4 triệu/tuần x 3 tuần (điều trị cả chồng với liều tương tự)
- Biến chứng: sẩy thai liên tiếp, đa ối, dị dạng thai, giang mai bẩm sinh
2.6. Viêm âm đạo do thiếu Estrogen
Do thiếu estrogen nên biểu mô âm đạo bị teo, tế bào giảm glycogen, pH, âm đạo không toan, không tự bảo vệ và chống vi khuẩn được
- Nguyên nhân: phụ nữ đã mãn kinh, phụ nữ đã cắt bỏ 2 buồng trứng
- Triệu chứng: âm hộ khô, teo, đau. Đặt mỏ vịt âm đạo đau, thành âm đạo mỏng, dễ chảy máu, cổ tử cung nhỏ
- Điều trị:
+ Mycrofollin 0,05mg 1v/ngày.
+ Tại chỗ Colpotrophine trong 10-20 ngày
2.7. Sùi mào gà (Condyloma):
- Là bệnh do virus loại Papilloma nhóm 6 hay 11, ủ bệnh 3- 6 tháng Tổn thương là các khối sùi ở da vùng môi lớn, môi bé, tiền đình, âm đạo, cổ tử cung màu hồng nhạt
- Điều trị: đốt điện, đốt nhiệt, bôi thuốc Podophylin trên bề mặt khối u, điều trị cho cả chồng nếu bị.
3. PHÒNG BỆNH
- Rửa sạch mỗi lần đi vệ sinh
- Quan hệ tình dục với một người
- Sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục
- Khi ra khí hư cần đi khám ngay.
17. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG (O00)
l. KHÁI NIỆM
Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung. Có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như ở vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm chí ngoài ổ phúc mạc. Tuy nhiên, khoảng hơn 95% trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung (55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng và chỉ 2% đoạn kẽ).
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng:
- Cơ năng:
+ Chậm kinh: nhiều trường hợp không rõ vì đôi khi ra máu trước thời điểm dự báo có kinh.
+ Ra máu âm đạo với tính chất: ra ít một, sẫm màu, ra liên tục dai dẳng.
+ Đau bụng: thường xuất hiện do vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc máu trong ổ bụng gây kích thích phúc mạc, thường đau ở vị trí chỗ chửa. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn khi trực tràng bị kích thích.
- Toàn thân:
+ Có thể choáng ngất do đau, do vỡ khối chửa
+ Hoặc có dấu hiệu thiếu máu mãn tính, da hơi ánh vàng nhạt trong thể huyết tụ thành nang.
- Thực thể:
+ Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trong trường hợp có máu trong ổ bụng.
+ Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai như cổ tử cung tím khó phát hiện, nhưng âm đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống như bã café.
+ Thăm âm đạo: tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai. Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong. Đặc trưng là tiếng kêu “Douglas” khi chạm vào túi cùng sau làm người bệnh đau giật nảy người và hất tay thầy thuốc ra.
2.2. Cận lâm sàng:
- Phản ứng chẩn đoán có thai: xét nghiệm HCG/ nước tiểu dương tính hoặc βHCG/máu > 5UI/ml
+ Trong 3 tháng đầu lượng βHCG tăng gấp đôi sau 48h
+ Trong chửa ngoài tử cung mức độ tăng βHCG chậm nên cần kết hợp với siêu âm.
- Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung kết hợp với nồng độ βHCG để nghĩ nhiều đến chửa ngoài tử cung.
Tìm khối chửa ở xung quanh, cạnh tử cung, có thể có dịch ở túi cùng Douglas. Hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu và màng rụng đọng lại.
Siêu âm đường bụng nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung là khoảng 6 tuần (chậm kinh 2 tuần, βHCG đạt 3000-3500 mUI/ml). Siêu âm đường âm đạo có thể nhìn thấy túi ối sớm hơn khoảng 5 ngày ( βHCG đạt 1000- 2000mUI/ml). Khi chưa đến các thời điểm này hay dưới các giới hạn này thì không quan sát thấy túi ối trong buồng tử cung cũng là bình thường.
- Một số thăm dò khác:
+ Nạo buồng tử cung tìm phản ứng Arias-Stella, chỉ làm ở những trường hợp nghi ngờ mà lại không muốn giữ thai. Có thể kết hợp với kiểm tra nồng độ βhCG trước và sau nạo, hoặc soi tìm lông rau.
+ Chọc dò túi cùng sau âm đạo có máu không đông
+ Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm và điều trị.
2.3. Chẩn đoán xác định:
- Dựa vào lâm sàng: chậm kinh + đau bụng dưới + ra máu âm đạo.
- Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung
- Dựa vào cận lâm sàng: siêu âm + hCG (hoặc βhCG nếu cần)
2.4. Các thể lâm sàng:
2.4.1. Thể chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Toàn trạng bình thường, không mất máu.
- Thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ và đau, các túi cùng thường không đầy, không đau.
- Siêu âm không có máu trong ổ bụng.
2.4.2. Thể lụt máu ổ bụng
Bệnh cảnh nổi bật là đau và choáng nặng do chảy máu trong, xuất hiện đột ngột. Bụng trướng, ấn đau khắp bụng.Siêu âm dịch nhiều ở cùng đồ và trong ổ bụng.
2.4.3. Thể giả sảy
Khi có biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị tống ra ngoài làm dễ nhầm với sẩy thai, bỏ sót chửa ngoài tử cung. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức nạo ra thấy hình ảnh màng rụng, không thấy lông rau - hình ảnh Arias Stella.
2.4.4. Thể huyết tụ thành nang
Do máu chảy ít một, đọng lại sau đó ruột, các tạng và mạc nối phản ứng, bọc lại thành khối huyết tụ. Chẩn đoán thường khó vì triệu chứng không điển hình. Toàn thân có tình trạng thiếu máu. Chọc dò hút ra máu đen lẫn cặn.
2.4.5. Chửa ở buồng trứng
Thường chỉ chẩn đoán được sau khi đã mở bụng hay nội soi. Chẩn đoán khi thấy túi thai nằm ở buồng trứng. Theo tiêu chuẩn của Spiegelberg thì đặc điểm của chửa buồng trứng là:
+ Túi ối nằm trên vùng buồng trứng
+ Khối chửa liên tục với tử cung bởi dây chằng tử cung - buồng trứng
2.4.6. Chửa trong ổ bụng
Thai nằm ngoài hoàn toàn tử cung, thường phát triển khá lớn, thậm chí có thể sờ nắn thấy thai ở ngay dưới da bụng. Vị trí chửa có thể ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng, thường là ở vùng hạ vị nhưng cũng có thể gặp ở vùng gan, vùng lách, thậm chí ở sau phúc mạc
2.4.7. Chửa ống cổ tử cung
Hiếm gặp, là trường hợp thai làm tổ ở phía dưới lỗ trong cổ tử cung. Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, khám thấy cổ tử cung phình ra một cách bất thường. Hậu quả gây thai chết lưu hoặc sẩy thai, rau cài răng lược, khi rau bong dở dang làm chảy máu khó cầm. Nạo không cầm được máu mà thường phải tiến hành cắt tử cung.
2.4.8. Chửa sẹo mổ tử cung
2.4.9. Phối hợp chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung
Rất hiếm gặp, dễ bỏ sót. Hiện nay hay gặp trong trường hợp thụ tinh ống nghiệm
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Sẩy thai, dọa sẩy thai: siêu âm trước đó đã quan sát thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
- Viêm phần phụ: có tình trạng nhiễm khuẩn, để phân biệt có thể dùng xét nghiệm định lượng HCG và soi ổ bụng
- Vỡ nang noãn: trường hợp chảy máu trong ổ bụng gây choáng thì buộc phải phẫu thuật để cầm máu và rửa ổ bụng, thường chẩn đoán sau khi đã mở bụng.
- Khối u buồng trứng: không có dấu hiệu có thai, triệu chứng thường xuất hiện khi co biến chứng, thăm trong có khối cạnh tử cung nên cần siêu âm để phân biệt.
- Viêm ruột thừa: đau hố chậu phải, có biểu hiện nhiễm trùng và rối loạn tiêu hoá, không có phản ứng thai nghén. Phân biệt đám quánh ruột thừa với huyết tụ thành nang.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Là cấp cứu sản khoa cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm.Có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa tuỳ thuộc vào thể bệnh và biểu hiện lâm sàng của chửa ngoài tử cung.
4.2. Điều trị cụ thể:
4.2.1. Phẫu thuật:
- Điều kiện:
+ Tuần hoàn không ổn định, có dấu hiệu shock do vỡ, dọa vỡ
+ Có các bệnh nội khoa kết hợp như suy thận, suy giảm miễn dịch βhCG > 5000 mIU/ml, siêu âm nhiều dịch ổ bụng
* Thể lụt máu trong ổ bụng: mổ cấp cứu để cắt khối chửa cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, bồi phụ thể tích tuần hoàn đã mất.
* Thể chưa vỡ: Thường cắt bỏ khối chửa vì tỉ lệ thành công có thai lại thấp và lại có nguy cơ chửa ngoài dạ con lại cao(cắt bỏ toàn bộ ống dẫn trứng bên có thai) .trường hợp bảo tồn ống dẫn trứng khi khối chửa ở đoạn bóng hay loa vòi trứng thì rạch dọc bờ tự do của vòi trứng lấy khối chửa và cầm máu .
* Thể huyết tụ thành nang: mổ bán cấp cứu để tránh vỡ thứ phát hay tránh nhiễm khuẩn. Lấy hết máu tụ và khối chửa, cầm máu, lau rửa sạch khoang chứa máu, chú ý khi mổ không gây tổn thương ruột, bàng quang khi tách dính.
* Thể chửa trong ổ bụng: (Chuyển tuyến trên theo dõi và điều trị)
* Thể chửa ở ống cổ: thường phải cắt tử cung để cầm máu.
4.2.2. Nội khoa: (Chuyển tuyến trên điều trị)
- Theo dõi thai ngoài tử cung thoái triển tự nhiên: khoảng 3% với nồng độ βhCG thấp, khối chửa bé.
5. TIẾN TRIỂN
- Khả năng sinh đẻ của những phụ nữ đã bị mổ chửa ngoài tử cung là rất khó khăn: 50% bị vô sinh và 15% bị tái phát chửa ngoài tử cung.
- Với những phụ nữ trẻ chưa có đủ con có thể phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, nhưng kết quả cũng rất hạn chế.
18. CHỬA Ở VẾT MỔ
1. KHÁI NIỆM
Chửa ở vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết sẹo mổ trên cơ tử cung. Đây là dạng bệnh lý hiếm gặp nhất của thai ngoài tử cung và thường gây ra hậu quả sẩy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung.
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1. Lâm sàng:
- Chậm kinh
- Ra máu âm đạo bất thường
- Đau bụng lâm râm
2.2. Cận lâm sàng:
* Siêu âm:
- Buồng tử cung trống, không có túi ối trong buồng tử cung
- Tim thai nằm ở thành trước đoạn eo tử cung có cơ tử cung phân cách giữa túi thai với bàng quang
- Có sự phân bố mạch máu quanh túi thai khi kết hợp siêu âm Doppler cho thấy gia tăng mạch máu quanh túi thai
- Mất hay thiếu lớp cơ bình thường giữa bàng quang và túi thai
2.3. Chẩn đoán phân biệt:
- Thai ở đoạn eo tử cung
- Sẩy thai đang tiến triển
- U nguyên bào nuôi
3. ĐIỀU TRỊ:
3.1. Nguyên tắc điều trị:
- Lấy khối thai trước khi vỡ
- Bảo tồn khả năng sinh sản
3.2. Chọn lựa các phương thức điều trị, việc điều trị thường phối hợp nhiều phương thức và được cân nhắc trên từng người bệnh
- Huỷ thai trong túi ối
- Lấy khối rau thai:
+ Nong và nạo: tuy nhiên có nguy cơ xuất huyết cao.
+ Phẫu thuật: mục đích để lấy khối rau thai, bảo tồn tử cung khi không đáp ứng điều trị nội và khối rau thai xâm lấn nhiều hoặc cắt tử cung khi chảy máu khó cầm hay thai đã khá to
- Chèn bóng ống cổ tử cung: Để kiểm soát chảy máu rỉ rả sau thủ thuật hút thai Sử dụng sonde Folley đặt nhẹ nhàng vào cổ tử cung rồi bơm căng bóng bằng 30ml nước muối sinh lý chèn tại chỗ trong 12h
- Hoá trị toàn thân: (Chuyển tuyến trên điều trị)
- Tắc mạch máu nuôi: (Chuyển tuyến trên điều trị)
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Trường hợp dùng hoá trị toàn thân yêu cầu người bệnh ngừa thai ít nhất 3 tháng. Khám lại ngay khi có biến chứng xuất huyết nhiều
- Có thể dùng thuốc ngừa thai để hạn chế sự ra máu
19. U NANG BUỒNG TRỨNG (N83.2)
1. KHÁI NIỆM
U nang buồng trứng là những u có vỏ bọc ngoài, bên trong chứa dịch, có thể gặp ở mọi lứa tuổi. U nang buồng trứng có thể gây rối loạn kinh nguyệt, gây khó chịu tại chỗ, làm giảm chức năng sinh sản, đôi khi gây suy nhược cơ thể hoặc có thể gây tử vong do các biến chứng: tiến triển thành ung thư, tắc ruột.
2. CÁC LOẠI U BUỒNG TRỨNG
2.1. Các nang cơ năng
2.1.1. Nang bọc noãn:
Nang bọc noãn do nang De Graff không vỡ vào ngày qui định, lớn dần lên, thường từ 3-8 cm hoặc lớn hơn.
- Triệu chứng: không rõ ràng, đôi khi có ra máu, nang to có thể gây đau tiểu khung, đau khi giao hợp, có thể gây ra chu kỳ kinh dài, hoặc ngắn. Nang có thể bị xoắn hoặc vỡ gây bệnh cảnh cấp cứu.
- Chẩn đoán phân biệt với: viêm vòi trứng, lạc nội mạc tử cung, nang hoàng thể, khối u khác.
- Xử trí: thường nang tự biến mất trong khoảng 60 ngày, không cần điều trị. Có thể dùng thuốc tránh thai gây vòng kinh nhân tạo. Nếu nang tồn tại trên 60 ngày với chu kỳ kinh đều thì có khả năng không phải nang cơ năng.
2.1.2. Nang hoàng thể:
Có hai loại nang hoàng thể: nang tế bào hạt và nang tế bào vỏ
- Nang hoàng thể tế bào hạt: là nang cơ năng, gặp sau phóng noãn, các tế bào hạt trở nên hoàng thể hoá.
+ Triệu chứng: đau vùng chậu, gây vô kinh hoặc chậm kinh, dễ nhầm với chửa ngoài tử cung, có thể xoắn nang, vỡ nang gây chảy máu phải soi ổ bụng hoặc mở bụng để cầm máu.
- Nang hoàng thể tế bào vỏ: loại nang này không to, hay gặp ở hai bên buồng trứng, dịch trong nang màu vàng rơm. Loại nang này thường gặp trong buồng trứng đa nang, chửa trứng, chorio hoặc quá mẫn trong kích thích phóng noãn.
+ Xử trí: nang thường biến mất sau điều trị như nạo trứng, điều trị chorio.
- Buồng trứng đa nang (Hội chứng Stein-Leventhal):
- Gặp ở hai bên buồng trứng, gây vô kinh, vô sinh, thiểu kinh, 50% có mọc râu và béo. Nhiều trường hợp gây vô sinh thứ phát. Những rối loạn có liên quan đến rối loạn chức năng vùng dưới đồi.
- Nang hoàng thể trong thai nghénLà những nang gặp trong khi có thai, có thể cả hai bên buồng trứng, kích thước khoảng < 5cm
2.2. U nang buồng trứng thực thể:
2.2.1. U nang biểu mô buồng trứng: chiếm 60-80% tất cả các loại u nang gồm: u nang nước, u nang nhầy, lạc nội mạc tử cung, u tế bào sáng, u Brenner, u đệm buồng trứng.
- U nang nước:
+ Là loại u có vỏ mỏng, cuống thường dài, chứa dịch trong, kích thước thường to, có khi choán hết ổ bụng, là loại khối u lành tính, có thể có nhú ở mặt trong hoặc mặt ngoài vỏ nang. Những khối u lành tính thường có vỏ nhẵn, chứa dịch vàng nhạt. Nếu có nhú thường là ác tính.
+ Triệu chứng: gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay được phát hiện ở tuổi 20-30, cũng gặp cả ở tuổi tiền mãn kinh và sau mãn kinh.
+ Khám tiểu khung thấy khối u.
+ Xử trí: mổ cắt bỏ nang, trong khi mổ nên cắt lạnh để chẩn đoán loại trừ ung thư.
- U nang nhầy:
+ Chiếm khoảng 10-20% các loại khối u biểu mô, và khoảng 85% u nang nhầy là lành tính, tuổi thường gặp từ 30-50.
+ U nang nhầy vỏ mỏng và nhẵn, ít khi có nhú, vỏ nang gồm 2 lớp: tổ chức xơ và biểu mô trụ. U nang gồm nhiều thuỳ ngăn cách bởi các vách ngăn, trong chứa chất dịch nhày vàng, kích thước thường to nhất trong các u buồng trứng.
Xử trí: mổ cắt bỏ u nang.
- Lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng
- Thường phát hiện được qua soi ổ bụng hoặc trong phẫu thuật 10-25% do tuyến nội mạc tử cung lạc chỗ ở buồng trứng.
- Cấu tạo vỏ nang mỏng, bên trong chứa dịch màu chocolate (máu kinh), khối u thường dính, dễ vỡ khi bóc tách.
- Chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng đau hạ vị, đau bụng khi hành kinh, đau khi giao hợp, khám tiểu khung và soi ổ bụng phát hiện khối u.
- Khối u tế bào sáng (Mesonephroid tumour) giống u lạc nội mạc tử cung. Chỉ chẩn đoán xác định được bằng giải phẫu bệnh.
- Khối u Brenner:
+ 80% là lành tính, có nguồn gốc từ một nang De Graff, chiếm khoảng 1-2 % của khối u buồng trứng nguyên phát thường chỉ gặp ở một bên buồng trứng.
+ Khám tiểu khung: phát hiện khối u, mật độ khối u có chỗ mềm chỗ cứng, do đó dễ nhầm với u xơ tử cung, bổ ra có màu vàng hoặc trắng, kích thước khối u không to, đường kính 5-8cm.
Xử trí : mổ cắt bỏ khối u
2.2.2. U nang bì (Dermoid cyst):
Chiếm tỉ lệ 25% khối u buồng trứng.Hay gặp là teratome, khối u chứa tổ chức phát sinh từ tế bào mầm. Trong nang chứa các tổ chức như răng, tóc, bã đậu. U nang bì thường lành tính nhưng cũng có thể trở thành ác tính. Hay được phát hiện ở lứa tuổi 20-30. Khoảng 20% phát triển ở cả hai bên buồng trứng.
- Triệu chứng: thường ít triệu chứng. Phát hiện khi mổ lấy thai hoặc chụp Xquang thấy răng trong khối u.
- Điều trị: phẫu thuật là phương pháp tối ưu. Nếu nang nhỏ nên cắt bỏ phần u, để lại phần buồng trứng lành.
3. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Nói chung các khối u nếu không được xử trí cắt bỏ sẽ lớn dần lên, gây chèn ép các tạng trong ổ bụng, có thể bị xoắn hoặc bị ung thư hóa.
Biến chứng hay gặp là:
- Xoắn nang: hay gặp ở khối u có kích thước nhỏ, cuống dài, không dính, xoắn nang có thể xảy ra khi đang mang thai (nhất là trong những tháng đầu thai nghén), hoặc sau khi đẻ.
- Triệu chứng: đau đột ngột, dữ dội, vã mồ hôi, choáng, nôn.
- Xử trí: mổ cấp cứu.
- Vỡ nang:
- Thườngxảy ra sau khi nang bị xoắn hoặc sau chấn thương vùng bụng dưới.
- Nhiễm khuẩn nang: xảy ra khi xoắn nang. Nhiễm khuẩn làm nang to lên, dính vào các tạng xung quanh. Biểu hiện lâm sàng giống viêm nội mạc tử cung.
- Chèn ép tiểu khung: khối u đè vào trực tràng, bàng quang. Nang to, tiến triển trong nhiều năm choán hết ổ bụng, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng.
- Có thai kèm u nang buồng trứng:
+ Được chẩn đoán qua khám thai định kỳ hoặc qua siêu âm.
+ Có thể gặp bất kỳ loại nang nào, nhưng hay gặp là nang hoàng thể hay u nang bì, ít khi gặp nang ác tính.
+ Nếu nên mổ vào thời gian sau 13 tuần vì lúc này rau thai đã tiết đủ hocmon để nuôi dưỡng thai, nếu là nang hoàng thể thì thường giảm kích thước hoặc không phát triển nữa, có thể không cần phải mổ.
+ Nếu u phát triển to nên trong 3 tháng giữa thai kỳ, thì nên mổ ngay, trừ khi chỉ phát hiện được trong thời kỳ cuối thai nghén.
4. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:
- Khi đã chẩn đoán u nang thực thể nên mổ cắt u sớm.
- Nang nước gặp ở người lớn tuổi nên cắt cả hai buồng trứng
- Nang nhầy cần cắt bỏ cả hai bên buồng trứng để tránh tái phát.
- Nang bì cắt bỏ khối u cố gắng bảo tồn nhu mô lành.
- Nếu nang buồng trứng hai bên ở người trẻ tuổi cần bảo tồn bên lành.
- Nang ở người có thai nếu có chỉ định giữ thai nên bóc nang vào tháng thứ tư.
- U nang có dấu hiệu nứt vỡ cần sinh thiết tức thì đề phòng ung thư.
- U nang to ở người già chú ý tránh làm giảm áp lực đột ngột ổ bụng.
- Nếu các u nang phát triển trong đáy dây chằng rộng, bóc tách cẩn thận đề phòng chạm niệu quản, ruột, bàng quang.
20. U XƠ TỬ CUNG (D26)
1. KHÁI NIỆM
U xơ tử cung là khối u lành tính, có nguồn gốc từ cơ trơn của tử cung, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tuổi thường gặp 35-50; kích thước khối u thường gặp khoảng dưới 15cm. U xơ tử cung thường ít có triệu chứng nhưng khi khối u lớn có thể gây rối loạn kinh nguyệt, đau do chèn ép và vô sinh
2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng cơ năng:
- Ra huyết từ buồng tử cung: là triệu chứng chính gặp trong 60% trường hợp, thể hiện dưới dạng cường kinh, dần dần kinh nguyệt rối loạn: rong kinh kéo dài và ra nhiều máu.
- Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gầy sút nếu ra máu kéo dài.
- Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, đau kiểu tức, nặng bụng dưới,(40% trườnghợp) do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu.
- Ra khí hư loãng, hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung.
2.2. Triệu chứng thực thể:
- Nhìn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to.
- Nắn bụng: có thể thấy khối u (nếu to) ở vùng hạ vị, mật độ chắc, di động liên quan đến tử cung.
- Đặt mỏ vịt: có thể thấy polip có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung.
- Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy toàn bộ tử cung to, chắc, có khi thấy nhiều khối nổi trên mặt tử cung; di động cổ tử cung thì khối u di động theo.
2.3. Cận lâm sàng:
- Siêu âm: thấy tử cung to, đo được kích thước nhân xơ, siêu âm bơm nước buồng tử cung có thể phát hiện polyp buồng tử cung.
- Soi buồng tử cung: chẩn đoán và điều trị các polip dưới niêm mạc.
- Xét nghiệm tế bào học: phát hiện các tổn thương cổ tử cung kèm theo
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Với tử cung có thai: hỏi bệnh, khám lâm sàng, thử thai, siêu âm.
- Khối u buồng trứng: thường có vị trí và di động biệt lập với tử cung, siêu âm
- Ung thư niêm mạc tử cung: hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học và siêu âm.
3. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- U xơ tử cung thường tiến triển chậm, có thể ngừng phát triển sau khi mãn kinh.
- Biến chứng:
+ Chảy máu: rong kinh, rong huyết, kéo dài gây thiếu máu.
+ Chèn ép các tạng chung quanh gây đau, táo bón, bí tiểu.
+ Thoái hóa, hoại tử vô khuẩn.
4. U XƠ TỬ CUNG VÀ THAI NGHÉN
- Chậm có thai hoặc vô sinh.
- Khi có thai:
+ Khối u xơ thường to lên.
+ U xơ có thể gây sẩy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường.
- Gây rau tiền đạo, rau bong non.
- Khi đẻ: gây rối loạn cơn co, trở thành khối u tiền đạo, chuyển dạ kéo dài.
- Thoái hóa khối u gây đau bụng
5. XỬ TRÍ
5.1. Tuyến xã: Phát hiện ra u xơ tử cung, nếu:
- Khối u nhỏ, không ảnh hưởng đến kinh nguyệt hay không có những rối loạn khác hẹn theo dõi khám định kỳ sau 6- 12 tháng.
- U xơ tử cung băng huyết (đã loại trừ các nguyên nhân khác), tiêm bắp oxytocin 5UI x 2 ống, chuyển tuyến trên.
5.2. Tuyến huyện:
- Điều trị nội khoa chỉ định đối với một số khối u nhỏ mục đích để hạn chế sự phát triển của khối u và hạn chế rong kinh rong huyết.
- Thuốc có thể sử dụng:
+ Medroxyprogesteron acetat 10mg / ngày x 10 ngày từ ngày 16 kỳ kinh
- Điều trị ngoại khoa: (mổ mở):
+ U xơ có biến chứng rong kinh, rong huyết , điều trị nội khoa không kết quả.
+ U xơ phối hợp với các tổn thương khác như: u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, sa sinh dục ...
+ U xơ to, gây chèn ép.
+ U xơ làm biến dạng buồng tử cung, u xơ dưới niêm mạc gây chảy máu và nhiễm khuẩn.
Tùy theo tuổi, số lần có thai, mong muốn có thai để quyết định cách xử trí: bóc nhân xơ bảo tồn tử cung hay cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn .
21. RONG KINH, RONG HUYẾT (N92)
1. KHÁI NIỆM
- Chảy máu bất thường từ niêm mạc tử cung, thường được gọi là rong kinh - rong huyết là một vấn đề thường gặp trong lâm sàng phụ khoa với rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Rong kinh, rong huyết đều là triệu chứng của nhiều tình trạng hoặc bệnh lý khác nhau.
- Rong kinh là hiện tượng ra máu từ đường sinh dục kéo dài quá 7 ngày, có chu kỳ.
- Rong huyết là hiện tượng ra máu từ đường sinh dục kéo dài trên 7 ngày, không có chu kỳ.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
- Khai thác bệnh sử: tần suất, thời gian và lượng kinh, xác định chảy máu có chu kỳ hay không. Chảy máu có chu kỳ thường liên quan với có phóng noãn. Các đặc điểm khác bao gồm tuổi người bệnh, tiền sử tình dục (xác định nguy cơ của bệnh lây truyền qua đường tình dục), các bệnh phụ khoa trước đó, sử dụng thuốc hoặc các hormon ngừa thai và các bệnh nội khoa mãn tính.
- Tìm các dấu hiệu toàn thân khi khám thực thể. Cần đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu và triệu chứng của nhược năng giáp, bệnh gan, tăng prolactin máu, các rối loạn ăn uống và bệnh đông máu.
- Khám phụ khoa cẩn thận nên bao gồm cả khám trực tràng phối hợp với nắn bụng để xác định có hay không có các tổn thương thực thể trên đường sinh dục nữ.
2.2. Cận lâm sàng
Tùy theo từng tình huống để chỉ định xác xét nghiệm, thăm dò phù hợp:
- Công thức máu.
- Test thử thai đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
- Tế bào cổ tử cung
- Siêu âm phụ khoa (đường bụng ± đường âm đạo) khảo sát tử cung và 2 phần phụ
- Xét nghiệm nội tiết tố phụ khoa: estrogen, progesteron, FSH, LH, prolactin.
- Xét nghiệm dịch âm đạo - cổ tử cung để tìm lậu cầu hoặc Trichomonas vaginalis nếu nghi ngờ.
- Nạo sinh thiết từng phần ống cổ tử cung và niêm mạc tử cung.
2.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.
2.4. Chẩn đoán phân loại
2.4.1. Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ
Trước kia người ta cho rằng cường estrogen (tồn tại nang noãn) làm cho niêm mạc tử cung quá sản tuyến nang. Ngày nay, người ta thấy estrogen có thể thấp, bình thường hoặc cao. Cơ bản là do FSH và LH không đầy đủ để kích thích buồng trứng, nguyên do rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi. Thường là giai đoạn hoàng thể kém, không phóng noãn, không có giai đoạn hoàng thể.
Biểu hiện lâm sàng:
- Kinh nguyệt kéo dài, thường là máu tươi, xảy ra sau một vòng kinh dài (chậm kinh).
- Toàn trạng thiếu máu.
- Khám thực thể nhiều khi tử cung to mềm, cổ tử cung hé mở (cần phân biệt với sẩy thai)
2.4.2. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh
Các trường hợp rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh cần phải loại trừ các nguyên nhân ác tính.
- Trong giai đoạn tiền mãn kinh sinh thiết niêm mạc tử cung thường có hình ảnh quá sản dạng tuyến nang, gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20 - 45.
- Trong giai đoạn sau mãn kinh hay gặp hình ảnh niêm mạc tử cung teo, niêm mạc tử cung không hoạt động.
2.4.3. Cường kinh (kinh nhiều)
- So với hành kinh bình thường, lượng huyết ra nhiều. Thường kèm với rong kinh.
- Nguyên nhân
+ Phần lớn do tổn thương thực thể ở tử cung, u xơ tử cung, polype tử cung, lạc nội mạc tử cung tại cơ tử cung làm tử cung không co bóp được, niêm mạc tử cung khó tái tạo nên khó cầm máu. Cũng có thể do tử cung kém phát triển.
+ Cường kinh cơ năng ít gặp hơn.
2.4.4. Rong kinh do chảy máu trước kinh
Có thể do tổn thương thực thể như viêm niêm mạc tử cung, polype buồng tử cung, nhưng cũng có thể do giai đoạn hoàng thể ngắn vì hoàng thể teo sớm, estrogen và progesteron giảm nhanh.
2.4.5. Rong kinh do chảy máu sau kinh
- Thực thể: khá thường gặp, có thể do viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, u ác tính trong buồng tử cung.
- Cơ năng: có thể do niêm mạc tử cung có những vùng bong chậm hoặc những vùng tái tạo chậm.
2.5. Chẩn đoán phân biệt:
- Ra máu từ đường tiêu hoá: trĩ, ung thư đường tiêu hóa thấp.
- Ra máu từ đường tiết niệu: nhiễm trùng đường tiểu, u đường tiểu, sỏi đường tiểu.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị
Điều trị rong kinh rong huyết bao gồm điều trị nguyên nhân (nếu có), làm ngừng tình trạng ra máu từ niêm mạc tử cung, tái lập chu kỳ kinh bình thường (nếu người phụ nữ nằm trong độ tuổi sinh đẻ) và điều trị hỗ trợ, nâng cao thể trạng.
3.2. Điều trị cụ thể một số rong kinh rong huyết thường gặp (nội khoa, ngoại khoa, hướng dẫn chuyển tuyến)
Rong kinh rong huyết cần được bác sĩ sản phụ khoa điều trị tại cơ sở y tế tuyến Huyện trở lên. Trong phần này chủ yếu đề cập đến xử trí rong kinh – rong huyết cơ năng.
3.2.1. Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ
- Bước đầu tiên là loại trừ những nguyên nhân ác tính, các bệnh về máu nhất là ở những người con gái trong lần thấy kinh đầu tiên đã bị rong kinh, sau đó mới đặt vấn đề điều trị cầm máu.
- Nạo bằng hormon: tiêm progesteron hoặc uống progestagen 20mg/ ngày. Thông thường 4 - 5 ngày cầm máu. Ngừng thuốc 2 - 3 ngày ra huyết trở lại làm bong triệt để niêm mạc tử cung. Thời gian và lượng máu khi ra huyết trở lại tương tự như huyết kinh của người bình thường.
- Đề phòng rong kinh trong vòng kinh sau cho tiếp vòng kinh nhân tạo, có thể cho progestagen đơn thuần vào nửa sau dự kiến của vòng kinh, có thể cho kết hợp estrogen với progestagen như kiểu viên thuốc tránh thai.
- Kết hợp với các thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergotamin).
- Nếu trong những trường hợp rất hạn hữu, điều trị bằng mọi biện pháp không kết qủa mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.
Bảng 1: Lựa chọn điều trị nội khoa trong rong kinh cơ năng
Loại chảy máu | Lựa chọn điều trị | Bàn luận |
Cấp | Thuốc ngừa thai uống 2-3v/ngày trong 7 ngày sẽ cầm được máu sau đó duy trì 1v/ngày trong 14 ngày | Sử dụng thuốc tránh thai 1 pha liều thấp |
Estrogen phức hợp (Premarin) 25 mg TM mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, hoặc 1,25mg uống mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, sau đó uống thuốc tránh thai như trên. | Tất cả các biện pháp điều trị chỉ có estrogen phải được theo sau bởi progestin | |
Mãn | Thuốc ngừa thai viên kết hợp uống 1viên/ngày | Các phụ nữ quanh mãn kinh nên sử dụng viên 20mg |
Medroxyprogesterone acetate, 10mg/ngày x 10 ngày /tháng | Chảy máu xuất hiện sau viên cuối cùng 2-7 ngày | |
Clomiphen Citrate (Clomid, Serophen, Ovofar), 50-150mg/ ngày vào các ngày 5-9 của vòng kinh | Sử dụng cho những phụ nữ mong muốn có thai. |
3.2.2. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh
Điều trị triệu chứng tốt nhất là nạo niêm mạc tử cung, có 3 lợi ích:
+ Cầm máu nhanh (đỡ mất máu).
+ Giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính).
+ Xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung (điều trị hormon tiếp theo).
- Ngày nạo được tính là ngày đầu tiên của kỳ kinh tới.
- Thông thường cho progestin từ ngày thứ 16 của vòng kinh, mỗi ngày 10mg, uống trong 10 ngày, uống trong 3 vòng kinh liền.
3.2.3. Rong kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18 - 45 tuổi)
- Cường kinh (kinh nhiều)
+ Trẻ tuổi: Tử cung co bóp kém: thuốc co tử cung. Tử cung kém phát triển: vòng kinh nhân tạo hoặc cho viên thuốc tránh thai nữa sau chu kỳ kinh.
+ Lớn tuổi: Nếu có tổn thương thực thể nhỏ chưa có chỉ định phẫu thuật có thể chỉ định progestin vài ngày trước khi hành kinh. Cũng có thể cho progestin liều cao (gây vô kinh 3 - 4 tháng liền).
Trên 40 tuổi, điều trị thuốc không hiệu quả nên mổ cắt tử cung.
- Rong kinh do chảy máu trước kinh :
+ Trên 35 tuổi: nạo niêm mạc tử cung.
+ Thuốc: progestin hoặc thuốc uống tránh thai nửa sau vòng kinh.
- Rong kinh do chảy máu sau kinh
+ Trước hết phải loại trừ nguyên nhân thực thể.
+ Nếu do hoàng thể kéo dài thì cho progestin hoặc estrogen kết hợp với progestin vào các ngày 20 - 25 của vòng kinh. Sau khi ngưng thuốc vài ngày, niêm mạc tử cung sẽ bong gọn và không rong kinh.
- Rong kinh do quá sản tuyến nang niêm mạc tử cung
+ Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời gian dài)
+ Thuốc: Progestin 10mg/ngày trong 10 ngày, kể từ ngày thứ 16 của vòng kinh trong 3 tháng.
+ Có thể xem xét mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi, đã đủ con.
3.2.4. Điều trị hỗ trợ
- Truyền máu/các sản phẩm từ máu nếu thiếu máu nặng.
- Tăng cường dinh dưỡng giàu đạm, bổ sung sắt.
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Các trường hợp rong kinh rong huyết cơ năng kéo dài nếu không được điều trị sớm và đúng phương pháp sẽ dẫn đến thiếu máu nhược sắc, suy nhược cơ thể.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
- Rong kinh rong huyết có nguyên nhân thực thể có tiên lượng tùy theo từng bệnh cảnh lành tính hay ác tính.
- Rong kinh rong huyết cơ năng nhìn chung có tiên lượng tốt.
- Để dự phòng cần khám phụ khoa định kỳ hàng năm và đến khám sớm tại cơ sở y tế nếu có hiện tượng ra máu bất thường từ đường sinh dục.
CHƯƠNG III: SƠ SINH
22. HỒI SỨC SƠ SINH NGẠT
1. ĐỊNH NGHĨA
- Ngạt là tình trạng trẻ đẻ ra không thở, không khóc gây thiếu oxy, thừa CO2 mô, nếu kéo dài sẽ bị di chứng hoặc tử vong.
- Theo WHO khoảng gần 1 triệu trẻ chết mỗi năm liên quan đến ngạt. Khoảng 10% trẻ sơ sinh cần hỗ trợ để khởi phát nhịp thở ban đầu, 1% cần hồi sức tích cực để cứu sống, 90% có thể tự hoàn tất sang kiểu tuần hoàn sơ sinh và tự thở.
- Các bước hồi sức “ABC” bao gồm: đảm bảo thông thoáng đường thở, đảm bảo hô hấp, đảm bảo tuần hoàn và đảm bảo trẻ ấm…
2. CHUẨN BỊ 4 NHÓM DỤNG CỤ
- Mỗi cuộc sinh cần được chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ hồi sức.
- Yêu cầu tất cả các dụng cụ đều phải sạch và sẵn sàng trong “Góc hồi sức”.
- Bàn hồi sức sơ sinh kích thước 60x80 cm, bề mặt phẳng và cứng, đặt ngay tại phòng sinh, không bị gió lùa.
2.1. Nhóm dụng cụ làm khô ấm
- Đèn sưởi hoặc nguồn nhiệt khác bật sẵn
- 3 mảnh vải khô sạch: 1 kê dưới vai,1 đón và lau khô lần 1, 1 giữ ấm sau lau khô.
- Trải ga sạch, quần áo, mũ, chăn ấm cho trẻ.
2.2. Nhóm dụng cụ hồi sức hô hấp
- Dụng cụ hút: bầu hút, máy hút, sonde hút 8F, 10F,12F.
- Cung cấp oxy ấm - ẩm: bình oxy, oxy trung tâm, dây, sonde, mask.
- Bóng bóp thể tích 250-400ml, Mặt nạ: số 1, 0. 228
- Đèn soi thanh quản, ống NKQ các số 2,5; 3,0 và 3,5.
2.3. Dụng cụ vệ sinh làm rốn
Bông cồn, gạc vô trùng, găng tay, panh, kéo, kẹp hoặc chỉ thắt rốn.
2.4. Thuốc và dịch cấp cứu
- Adrenalin, Natriclorua 9%0, Ringerlactat.
- Bơm tiêm 1, 3, 5, 10, 20ml.
3. ĐÁNH GIÁ TRẺ NGẠT
3.1. Chỉ số APGAR
Dấu hiệu | 2 | 1 | 0 |
Hô hấp | Khóc to, thở bình thường | Khóc yếu, rên | Không thở |
Tim | > 100 l/p | < 100 l/p | Không có |
Màu da | Hồng | Tím | Tái nhợt |
Trương lực | Tốt | Yếu | Nhẽo |
Phản xạ | Cở động tốt | Nhăn mặt | Không |
Đánh giá:
- 8-10: bình thường, 6-7: ngạt nhẹ, 4-5: ngạt nặng, ≤ 3: ngạt rất nặng.
- Thời điểm đánh giá: 1, 5, 10 phút.
- Ba dấu hiệu để quyết định hồi sức (hô hấp, nhịp tim, màu da) cũng là 1 phần của thang điểm, hai phần (trương lực cơ, phản xạ) phản ánh tình trạng thần kinh.
3.2. Đánh giá trẻ cần hồi sức hay không
4. CÁC BƯỚC HỒI SỨC SƠ SINH
Theo nguyên tắc A, B, C, D.
4.1. Nguyên tắc A: Khai thông đường thở
- Nước ối trong + Trẻ khỏe lau khô, giữ ấm, chỉnh tư thế thông đường thở. + Trẻ không khỏe: hút sạch miệng, mũi; miệng không quá 5cm, mũi không quá 3cm |
|
- Nước ối có phân su + Trẻ khỏe: hút sạch phân su miệng, mũi,lau khô, giữ ấm, chỉnh tư thế thông đường thở.. + Trẻ không khỏe: dùng sonde lớn 12F hút sạch miệng, họng, mũi trẻ. Dùng đèn soi thanh quản để nhìn rõ thanh môn và hút sạch sau đó đặt NKQ vừa hút vừa rút NKQ ra |
|
|
Sau khi làm thông đường thở, lau khô, đặt lại vị trí đầu, kích thích hô hấp, đánh giá trẻ 3 vấn đề: HÔ HẤP, NHỊP TIM, MÀU DA.
4.2. Nguyên tắc B: hỗ trợ hô hấp
- Cung cấp oxy: Oxy lưu lượng tự do 5l/phút + Chỉ định: khi trẻ thở được nhưng tím trung tâm. + Các phương pháp cung cấp oxy: Mặt nạ oxy. Dây oxy bằng cách khum tay giống như mặt nạ Chú ý không dùng mặt nạ gắn bóng tự phồng sau đó gắn với dây oxy qua bóng vì như vậy không đảm bảo đủ oxy qua đó |
|
Cung cấp oxy lưu lượng tự do |
- Hô hấp nhân tạo (thông khí áp lực dương)
+ Chỉ định:
- Thở oxy lưu lượng tự do sau 30 giây trẻ vẫn tím.
- Ngừng thở hoặc thở nấc.
- Nhịp tim < 100 l/p mặc dù trẻ đang tự thở.
+ Kỹ thuật: Đảm bảo 4 tiêu chuẩn
- Đặt mặt nạ kín mũi, miệng.
- Bóp bóng tần số 40-60 l/p (đảm bảo tần số ta đếm nhẩm: Thở - Hai - Ba - Thở - Hai - Ba…).
- Áp lực vừa phải dùng lực 2-3 ngón tay không cần bóp cả bàn tay.
- Luôn duy trì đường thở thẳng - thông
+ Đánh giá đáp ứng khi thông khí
- Sau mỗi lần bóp lồng ngực phồng lên là có hiệu quả.
- Cải thiện nhịp tim, nhịp thở, màu sắc da của trẻ
+ Nếu lồng ngực không phồng lên khi thông khí lập tức kiểm tra:
- Thông thoáng đường thở, đặt lại tư thế đầu của trẻ
- Đặt lại mặt nạ cho khít với mặt trẻ
- Bóng có thủng không.
- Đặt NKQ thông khí
+ Chỉ định:
- Ối có phân su trẻ không khỏe đặt NKQ sau đó vừa hút vừa rút NKQ.
- Bóp bóng trẻ không cải thiện, ngừng thở nhu cầu thông khí kéo dài.
- Cần phối hợp ấn tim ngoài lồng ngực.
- Đặt NKQ để dùng thuốc
- Thoát vị cơ hoành.
+ Kích thước ống NKQ
Cân nặng | Số NKQ |
< 1500 gr | 2,5 |
1500 - 3000 gr | 3,0 |
> 3000 gr | 3,5 |
+ Độ sâu ống NKQ = Cân nặng trẻ (P- kg) + 6 cm.
4.3. Nguyên tắc C: hỗ trợ tuần hoàn
- Chỉ định: Khi nhịp tim < 60 l/p mặc dù đã có 30 giây thông khí áp lực dương có hiệu quả (tức là sau 30 giây bóp bóng qua mặt nạ hoặc NKQ với oxy 100%)
- Kỹ thuật ấn ngực: đảm bảo 4 yêu cầu
+ Vị trí: 1/3 dưới xương ức, hay dưới đường liên núm vú 1 khoát ngón tay trẻ. + Tần số: 120 – 140 l/p phối hợp với bóp bóng theo tỉ lệ Bóp bóng/ấn ngực = 1/3 (Một và hai và ba và Bóp và Một và hai….). + Áp lực: lún khoảng 1/3 đường kính trước – sau của lồng ngực trẻ. + Ấn thẳng góc với kỹ thuật ngón tay cái, tay không rời vị trí ấn tim trên lồng ngực |
|
4.4. Nguyên tắc D: thuốc cấp cứu (adrenalin 1/1000)
+ Chỉ định: Nhịp tim < 60 l/p mặc dù thông khí áp lực dương phối hợp ấn ngực đúng và hiệu quả.
+ Liều lượng: Pha loãng nồng độ 1/10.000
- Bơm NKQ 0,3 ml - 1 ml
- Đường tĩnh mạch 0,1 ml - 0,3 ml
+ Nếu không kịp cân: 1,5 ml/ lần qua NKQ; 0,5 ml/lần qua tiêm TM
Chăm sóc hiệu quả khác: Chú ý không làm các động tác
- Gập đùi vào bụng trẻ.
- Dốc ngược đầu trẻ và vỗ vào mông, lắc đứa trẻ.
- Ngoáy vào hậu môn trẻ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết định 315/QĐ- BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.