MỤC LỤC:

01. HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƯNG (M54.5) 2

02. ĐAU THẦN KINH TỌA (M54.3) 5

03. BỆNH THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG (M47) 9

04. ĐAU THẦN KINH SINH BA (dây thần kinh V) (G50.0) 13

05. ĐAU THẦN KINH LIÊN SƯỜN (G58.0) 17

06. THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ (M47.8) 20

07. HỘI CHỨNG CỔ VAI TAY.. 24

08. VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP (M45) 28

09. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis) (M06) 33

10. THOÁI HÓA KHỚP GỐI (M17) 38

11. BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU (Unspecified knee synovitis) 43

12. VIÊM QUANH KHỚP VAI 47

13. ĐỘT QUỴ NÃO (I64) 51

14. LIỆT THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN.. 55

15. VIÊM GÂN VÙNG MỎM TRÂM QUAY CỔ TAY (De quervain syndrome) (M65.4) 60

16. VIÊM GÂN GẤP NGÓN TAY (NGÓN TAY LÒ XO) (Trigger finger) 63

17. MẤT NGỦ (G47.0) 66

18. SUY NHƯỢC THẦN KINH (F48.0) 70

19. BỆNH TRĨ (K64) 73

20. VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (K29) 77

01. HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƯNG (M54.5)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Đau khu trú trong khoảng từ ngang mức L1 đến nếp lằn mông (có thể ở một bên hoặc cả hai bên)

- Có thể đau âm ỉ hoặc đau dữ dội

- Đau xuất hiện đột ngột sau bê vật nặng, sau hoạt động sai tư thế (lao động chân tay kéo dài, đi guốc cao gót…), rung xóc do đi xe đường dài, sau nhiễm lạnh hoặc sau một cử động đột ngột.

- Có thể kèm cảm giác kiến bò, tê cóng, như kim châm

2. Thực thể

- Cột sống: co cứng cơ cạnh sống, cột sống mất đường cong sinh lý

- Triệu chứng chèn ép rễ: khi có chèn ép ống sống

- Trong trường hợp Đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thân, người bệnh thường có các triệu chứng khác kèm theo như:

+ Sốt, dấu hiệu nhiễm trùng thường gặp do nguyên nhân nhiễm khuẩn;

 + Gầy, sút cân nhanh, đau ngày càng tăng, không đáp ứng với các thuốc chống viêm giảm đau thông thường là các triệu chứng gợi ý nguyên nhân của bệnh ung thư;

+ Trường hợp đau thắt lưng dữ dội ngày càng tăng kèm theo dấu hiệu sốc (shock), da xanh thiếu máu nên nghi ngờ phình tách động mạch chủ bụng…

 Khi có dấu hiệu chỉ điểm của một bệnh toàn thân liên quan đến đau vùng thắt lưng, thầy thuốc cần hướng dẫn người bệnh đến các cơ sở chuyên khoa thực hiện các xét nghiệm, thăm dò chuyên sâu để tìm nguyên nhân.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu, máu lắng, CRP

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose, calci, phospho,...

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng

- Chụp MRI cột sống thắt lưng

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

- Điều trị theo nguyên nhân. Phần dưới đây chỉ nêu điều trị nhóm đau cột sống thắtlưng do nguyên nhân cơ học.

- Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp phục hồi chức năng, luyện tập, thayđổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống thắt lưng.

- Không lạm dụng điều trị ngoại khoa, đặc biệt đối với những trường hợp đau cộtsống thắt lưng cấp hoặc bán cấp.

2. Điều trị cụ thể

Thường kết hợp các nhóm: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau,thuốc giãn cơ.

2.1. Điều trị nội khoa

- Đau thắt lưng cấp tính:

+ Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): có thể lựa chọn một trong cácthuốc trong nhóm này nhưng lưu ý không sử dụng kết hợp hai loại thuốc NSAID, việc lựa chọn thuốc cụ thể phụ thuộc vào tình trạng đau và cần cân nhắc các nguy cơ trên đường tiêu hóa và trên tim mạch của bệnh nhân cụ thể.

• Piroxicam 20mg hoặc meloxicam 15mg tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày,sau đó chuyển sang dạng uống 1 viên Piroxicam 20mg hoặc 2 viên meloxicam 7,5mg mỗi ngày.

• Celecoxib 200mg: uống 1-2 viên mỗi ngày

+ Paracetamol:

• Paracetamol: 0,5g x 4-6 viên /24h, chia 3 lần uống sau ăn. Tối đa 4000mg/ngày.

• Paracetamol kết hợp với codein hoặc paracetamol kết hợp với tramadol (liều lượng cụ thể của các thuốc này tùy thuộc vào liều khuyến cáo của nhà sản xuất).

+ Các thuốc giãn cơ:

• Đường tiêm: Tolperisone 100-200mg/24h chia 2 lần.

• Đường uống: Tolperisone 150mg x 2-3 viên/24h hoặc eperisone: 50 mg x 2-3 viên/24h.

+ Trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh có thể kết hợp với một trong các thuốc giảm đau sau:

• Gabapentin: viên 300 mg. Liều 600-900 mg/ngày, chia 2-3 lần

• Pregabalin: viên 75 mg. Liều: 150-300 mg/ngày chia 2 lần.

+ Nằm nghỉ tại chỗ trên giường phẳng, đeo đai hỗ trợ vùng thắt lưng khi ngồidậy hoặc đi lại vận động, chiếu đèn hồng ngoại hoặc điều trị điện xung, châm cứu kết hợp dùng thuốc. Khi đỡ đau lưng có thể tăng dần mức độ hoạt động.

- Đau thắt lưng mạn tính:

+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressant), chống lo âu: Amitriptylin: viên 25 mg .Kéo dãn cột sống, bơi, thể dục nhẹ nhàng. Điều chỉnh lốisống và thói quen làm việc, vận động để tránh gây đau tái phát. Có thể duy trì các nhómthuốc trên nhưng chú ý sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả để tránh tác dụng khôngmong muốn của thuốc.

2.2. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Xoa bóp bấm huyệt

- Điện châm các huyệt: Thận du, đại trường du, tiểu trường du, giáp tích , bát liêu, mệnh môn, tích trung, trật biên, hoàn khiêu, ân môn, thừa phù, ủy trung, dương lăng tuyền, thừa sơn, côn lôn...

- Thủy châm huyệt thận du

- Điều trị dùng thuốc

+ Bài độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm

Độc hoạt              8gĐẳng sâm         10g

Phòng phong        4g Phục linh         10g

Tang kí sinh         10gCam thảo        06g

Tế tân                            02g Bạch thược    10g

Quế chi                 04g Đương qui     10g

Ngưu tất               10gThục địa         10g

          Đỗ trọng               10g            Đại táo                   10g

+ Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

02. ĐAU THẦN KINH TỌA (M54.3)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Cảm giác đau dọc theo đường đi của dây thần kinh hông.

- Có khi đau âm ỉ, nhưng thường đau dữ dội.

- Có thể kèm cảm giác kiến bò, tê cóng, như kim châm dọc đường đi của thần kinh hông.

2. Thực thể

- Cột sống: co cứng cơ cạnh sống, cột sống mất đường cong sinh lý, tư thế chống đau...

- Triệu chứng chèn ép rễ: Lasègue dương tính, Valleix (+);

          + Rễ L5: phản xạ gân gót bình thường, giảm hoặc mất cảm giác phía ngón cái( có thể tăng ở giai đoạn kích thích); không đi được bằng gót, teo nhóm           cơ cẳng chân trước ngoài, các cơ mu chân

          + Rễ S1: Phản xạ gân gót giảm hoặc mất, cảm giác giảm hoặc mất phía ngón út, không đi được bằng mũi chân, teo cơ bắp cẳng chân, gan bàn chân.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng

- Chụp MRI cột sống thắt lưng

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng

- Đau thắt lưng lan xuống mông, kheo, cẳng chân theo đường đi của dây thần kinh tọa

- Triệu chứng cột sống

- Dấu hiệu chèn ép rễ

2. Chẩn đoán phân biệt

- Cần phân biệt với các trường hợp giả đau thần kinh tọa.

- Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt.

- Đau khớp háng do viêm, hoại tử, thoái hóa, chấn thương.

- Viêm khớp cùng chậu, viêm, áp xe cơ thắt lưng chậu.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị theo nguyên nhân (thường gặp nhất là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng).

- Giảm đau và phục hồi vận động nhanh.

- Điều trị nội khoa với những trường hợp nhẹ và vừa.

- Can thiệp ngoại khoa khi có những biến chứng liên quan đến vận động, cảm giác.

- Đau thần kinh tọa do nguyên nhân ác tính: điều trị giải ép cột sống kết hợp điều trị chuyên khoa.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Nội khoa

- Chế độ nghỉ ngơi: Nằm giường cứng, tránh các động tác mạnh đột ngột, mang vác nặng, đứng, ngồi quá lâu.

- Điều trị thuốc:

+ Thuốc giảm đau. Tùy mức độ đau mà sử dụng một hoặc phối hợp các thuốc giảm đau sau đây:

• Thuốc giảm đau: paracetamol 1-3 gam/ ngày chia 2-4 lần. Trường hợp đau nhiều, chỉ định paracetamol kết hợp với opiad nhẹ như Codein hoặc Tramadol 2-4viên/ngày.

• Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): tùy đối tượng bệnh nhân, có thểdùng một trong các NSAID không chọn lọc hoặc có ức chế chọn lọc COX-2.

ví dụ:Ibubrofen (400 mg x 3-4 lần/ngày), naproxen (500 mg x 2 lần/ngày, diclofenac (75-150 mg/ngày), piroxicam (20 mg/ngày), meloxicam (15 mg/ngày), celecoxib (200 mg/ngày),etoricoxib (60 mg/ngày). Cần lưu ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thận, tim mạch. Để giảm nguy cơ tiêu hóa (đặc biệt khi sử dụng các NSAID không chọn lọc) Nên xem xét sử dụng phối hợp với một thuốc bảo vệ dạ dày thuốc nhóm ức chế bơm proton (PPI)

• Trong trường hợp đau nhiều có thể cần phải dùng đến các chế phẩm thuốcphiện như morphin.

+ Thuốc giãn cơ: Tolperisone (100-150 mg x 3 lần uống/ngày) hoặc Eperisone(50 mg x 2-3 lần/ngày) …

+ Các thuốc khác: khi bệnh nhân có đau nhiều, đau mạn tính, có thể sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như:

• Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (bắt đầu bằng liều 300/ngày trong tuần đầu).

• Pregabalin: 150-300 mg/ngày (bắt đầu bằng liều 75 mg/ngày trong tuần đầu).

• Các thuốc khác: các vitamin nhóm B hoặc Mecobalamin.

+ Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng: giảm đau do rễ trong bệnh thần kinh tọa, có thể tiêm dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng hoặc CT.

2.2. Vật lý trị liệu

- Thể dục trị liệu: những bài tập kéo giãn cột sống, xà đơn treo người nhẹ. Bơi, một số bài tập cơ lưng giúp tăng cường sức mạnh cột sống.

- Đeo đai lưng hỗ trợ nhằm tránh quá tải trên đĩa đệm cột sống.

- Kéo dãn cột sống

- Điều trị tia hồng ngoại

2.3. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Xoa bóp bấm huyệt

- Điện châm các huyệt: Thận du, đại trường du, tiểu trường du, giáp tích , bát liêu, mệnh môn, tích trung, trật biên, hoàn khiêu, ân môn, thừa phù, ủy trung, dương lăng tuyền, thừa sơn, côn lôn...

- Thủy châm huyệt thận du

- Điều trị dùng thuốc

Bài độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm

Độc hoạt               8g               Đẳng sâm             10g

Phòng phong        4g               Phục linh              10g

Tang kí sinh                   10g             Cam thảo             06g

Tế tân                             02g             Bạch thược           10g

Quế chi                 04g             Đương qui            10g

 Ngưu tất              10g             Thục địa               10g

Đỗ trọng               10g             Đại táo                 10g

- Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

03. BỆNH THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG (M47)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng

- Đau có tính chất cơ học: tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi

- Không có triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân

2. Thực thể

- Cột sống: co cứng cơ cạnh sống, cột sống mất đường cong sinh lý

- Đau khu trú tại cột sống.

Một số trường hợp có đau rễ dây thần kinh do hẹp lỗ liên hợp hoặc thoát vị đĩa đệm kết hợp.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán thoái hóa cột sống đơn thuần dựa vào những dấu hiệu:

+ Lâm sàng là đau cột sống có tính chất cơ học.

+ Xquang cột sống thắt lưng thường quy (thẳng – nghiêng – chếch ¾ hai bên): hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống.

+ Cần lưu ý bệnh nhân phải không có triệu chứng toàn thân như: sốt, gầy sút cân, thiếu máu... Cần làm các xét nghiệm máu (bilan viêm, phosphatase kiềm..) để khẳng định là các thông số này bình thường. Trường hợp có các bất thường về lâm sàng (đau quá mức, gầy sút cân, sốt…) hoặc tốc độ lắng máu tăng cao cần phải tìm nguyên nhân khác (xem thêm bài đau cột sống thắt lưng).

+ Thoái hóa cột sống thắt lưng ít khi diễn ra một cách đơn thuần, đa phần kết hợp với thoái hóa đĩa đệm cột sống, có thể thoát vị đĩa đệm cột sống và ở người có tuổi, thường phối hợp với loãng xương, lún xẹp đốt sống do loãng xương.

2. Chẩn đoán phân biệt

Trường hợp đau cột sống có biểu hiện viêm: có dấu hiệu toàn thân như: sốt, thiếu máu, gầy sút cân, hạch ngoại vi…cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý dưới đây:

- Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (đặc biệt viêm cột sống dính khớp): nam giới, trẻ tuổi, đau và hạn chế các động tác của cột sống thắt lưng cùng, Xquang có viêm khớp cùng chậu, xét nghiệm tốc độ lắng máu tăng.

- Viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn hoặc do lao): tính chất đau kiểu viêm, đau liên tục, kèm theo dấu hiệu toàn thân; Xquang có diện khớp hẹp, bờ khớp nham nhở không đều; cộng hưởng từ có hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống, xét nghiệm bilan viêm dương tính.

- Ung thư di căn xương: đau mức độ nặng, kiểu viêm; kèm theo dấu hiệu toàn thân, Xquang có hủy xương hoặc kết đặc xương, cộng hưởng từ và xạ hình xương có vai trò quan trọng trong chẩn đoán.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ...) kết hợp với các thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm.

- Nên phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Trường hợp có chèn ép rễ có thể chỉ định ngoại khoa.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Vật lý trị liệu

Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn nóng, paraphin, tập cơ dựng lưng....

2.2. Điều trị nội khoa

- Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO:

+ Bậc 1 - paracetamol 500 mg/ngày uống 4 đến 6 lần, không quá 4g/ngày. Thuốc có thể gây hại cho gan.

+ Bậc 2 - Paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol: Ultracetliều 2-4 viên/24giờ, tuy nhiên uống thuốc này thường gây chóng mặt, buồn nôn.Efferalgan-codein liều 2-4 viên/24giờ.

+ Bậc 3 - Opiat và dẫn xuất của opiat.

- Thuốc chống viêm không steroid:

Chọn một trong các thuốc sau. Lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn.

+ Diclofenac viên 25mg, 50 mg, 75mg: liều 50 - 150mg/ ngày, dùng sau khi ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Meloxicam viên 7,5 mg: 2 viên/ngày sau khi ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp  15 mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Piroxicam viên hay ống 20 mg, uống 1 viên /ngày uống sau khi ăn no, hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Celecoxib viên 200 mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau khi ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ở người cao tuổi.

+ Etoricoxib (viên 60mg, 90mg, 120mg), ngày uống 1 viên, thận trọng dùng ởngười có bệnh lý tim mạch.

+ Thuốc chống viêm bôi ngoài da: diclofenac gel, profenid gel, xoa 2-3 lần/ngày ở vị trí đau.

- Thuốc giãn cơ: eperison (viên 50mg): 3 viên/ngày, hoặc tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày.

- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm:

+ Glucosamine sulfate và chondroitin sulphat, uống trước ăn 15 phút, dùng kéo dài trong nhiều năm.

+ Thuốc ức chế IL1: diacerhein50mg (viên 50mg) 1-2 viên /ngày, dùng kéo dài trong nhiều năm.

- Tiêm corticoid tại chỗ: tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisonacetat, hoặc methyl prednisolon acetate trong trường hợp đau thần kinh tọa, tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu (dưới màn tăng sáng hoặc dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính).

2.3. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Xoa bóp bấm huyệt

- Điện châm các huyệt: Thận du, đại trường du, tiểu trường du, giáp tích , bát liêu, mệnh môn, tích trung, trật biên...

- Thủy châm huyệt thận du

- Điều trị dùng thuốc

Bài độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm

Độc hoạt              8g               Đẳng sâm              10g

Phòng phong        4g              Phục linh               10g

Tang kí sinh                   10g            Cam thảo               06g

Tế tân                            02g            Bạch thược           10g

Quế chi                 04g            Đương qui            10g

Ngưu tất               10g            Thục địa               10g

Đỗ trọng               10g            Đại táo                 10g

Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

04. ĐAU THẦN KINH SINH BA (dây thần kinh V) (G50.0)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

- Đau kịch phát dữ dội ở môi, nướu răng, má, hay cằm (được phân bố bởi nhánh thứ hai và thứ ba của dây thần kinh V)

          + Rất hiếm, trong vùng phân bố của nhánh mắt (V1) của dây thần kinh V.

- Đau

          + Kịch phát sau một vài giây, hiếm khi hơn 1-2 phút.

          + Đau nhói trên bề mặt

          + Thường có tính chất phóng điện hay giống như ngòi nổ

          + Có thường là nguyên nhân co rúm lại vì đau đớn

- Khởi phát đột ngột

- Cơn kịch phát có xu hướng thường lặp lại, cả ngày và đêm.

- Cơn có từ nhiều tuần hay nhiều tháng

- Cơn kịch phát xảy ra một cách tự phát hay có thể xảy ra bởi các cử của các vùng bị ảnh hưởng trong  lúc nói, nhai hay cười.

- Những vùng khởi động (cò súng) điển hình ở mặt, môi, lưỡi.

          +Kích thích xúc giác gây khởi động cơn đau (như rửa mặt, đánh răng hay một luồng gió mạnh)

- Đặc trưng chủ yếu: các dấu hiệu khách quan của mắt không thể được thấy rõ trên thăm khám

2. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Máu lắng

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán dựa vào tiền sử và các triệu chứng khám thực thể.

- Loại trừ các nguyên nhân khác gây đau mặt và đầu.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Các bệnh của hàm, răng hay xoang

- Các bệnh nhân có đau dây thần kinh tam thoa thường bị chẩn đoán nhầm và được điều trị như là các bệnh về răng.

- Đau đầu migrain hay đau đầu từng cụm

- Đau ở trong sâu và đều đặn

- Hiếm hơn, đau dầu từng cụm kết hợp với đau thần kinh sinh ba, một hội chứng được gọi là cluster-tic.

- Viêm động mạch tế bào lớn

          +Đau trên bề mặt nhưng không phải đau kiểu sốc "shock-like"

          +Nếu không điều trị có thể dẫn đến mù mắt

          +Đau cơ và các triệu chứng hệ thống khác

          +Tốc độ lắng máu thường tăng.

- Xơ cứng rãi rác từng đám (MS)

          +Lưu ý đến ở người trẻ hay ở bệnh nhân có triệu chứng đau hai bên.

          +Những chứng cứ mất cảm giác vùng mặt có thể được tìm thấy.

- Tổn thương khối choán chỗ (như phình mạch, u sợi thần kinh, u màng não)

          +Thường có những dấu hiệu khách quan của mất cảm giác vùng phân bốdây thần kinh sinh ba.

- Hội chứng tĩnh mạch xoang hang

          +Bệnh đặc biệt và thường đe dọa sự sống: Biểu hiện đau ổ mắt và mặt, lồi mắt và phù kết mạc, sốt, bệnh thần kinh vận động mắt gây ảnh hưởng dây thần kinh sọ III, IV và VI, và bệnh thần kinh sinh ba làm ảnh hưởng đến dây thần kinh mắt (V1) và thỉnh thoảng nhánh hàm (V2) của dây thần kinh sinh ba.

+ Chẩn đoán sớm là cần thiết, đặc biệt khi do nhiễm trùng.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nội khoa

- Điều trị thuốc thì hiệu quả ở hầu hết các bệnh nhân.

- Trong một vài bệnh nhân, một thuốc đặc biệt có thể mất tác dụng theo thời gian.

- Dùng thuốc thứ hai hay phối hợp thuốc có thể cải thiện tác dụng.

- Khi điều trị thuốc thất bại, phẫu thuật có thể là một chọn lựa.

- Các điều trị chuyên biệt

- Điều trị thuốc

- Điều trị thuốc thường rất hiệu quả

+ Carbamazepine

+ Hiệu quả ~50-70% bệnh nhân

+ Liều lượng: bắt đầu với một liều đơn 100 mg/ngày dùng với thức ăn.

- Tăng từ từ (100 mg/ngày mỗi 1-2 ngày) cho đến khi mức độ đau giảm > 50% là đạt được.

- Thường duy trì liều 200mg, 4 lần/ngày.

- Liều dùng > 1200 mg/ngày: không có thêm lợi ích.

- Nếu không tác dụng, tiếp tục dùng ~ 1 tháng; rồi theo sự dung nạp của thuốc.

- Tác dụng phụ bao gồm choáng váng, mất thăng bằng, buồn ngủ, và hiếm hơn là nguyên nhân của mất bạch cầu hạt.

- Sàng lọc trước kháng nguyên HLA-B*1502 được giới thiệu cho tất cả các bệnh nhân có tổ tiên là người châu Á; những người mang kháng nguyên này có nguy cơ cao hội chứng Stevens Johnson hay hoại tử biểu bì nhiễm độc và không nên phơi nhiễm với carbamazepine trừ khi lợi ích được đánh giá cao hơn nhiều so với nguy cơ.

- Oxcarbazepine: Nổi lên như là sự thay đổi với carbamazepine do có tác dụng phụ tốt hơn ở nhiều bệnh nhân.

- Phenytoin

+ Khi carbamazepine không dung nạp hay không hiệu quả

+ Liều dùng: 300-400 mg/ngày

- Baclofen

+ Hiếm khi dùng riêng lẽ, thường dùng phối hợp với carbamazepine hay phenytoin

+ Liều dùng: 5-10mg, 3 lần/ngày; tăng từ từ đến 20mg, 4 lần/ngày nếu cần thiết.

- Các thuốc khác

+ Pregabalin có hiệu quả trong nghiên cứu tiền cứu ở một nhóm nhỏ.

+ Gabapentin và Lamotrigine cũng đã cho thấy hiệu quả trong một thử nghiệm nhỏ.

2. Điều trị y học cổ truyền

- Điện châm: ế phong, thái dương, dương bạch, ngư yêu, toản trúc, đồng tử liêu, giáp xa, hạ quan, nghinh hương, địa thương, thừa tương, tứ bạch, ngoại quan, hợp cốc.

3. Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật: Nếu điều trị thuốc thất bại

- Cắt rễ bằng tần số phóng xạ nhiệt

- Phương thức ứng dụng nhiều nhất cho đau dây thần kinh sinh ba

- Tạo ra tổn thương nhiệt của hạch hay dây thần kinh sinh ba

- Giảm đau trong giai đoạn ngắn > 95% bệnh nhân điều trị phương thức này

- Những nghiên cứu lâu dài cho thấy đau tái phát trong một số phần trăm bệnh nhân đã điều trị phương pháp này.

- Các biến chứng bao gồm tê một phần mặt, thỉnh thoảng có loạn cảm khó chịu, yếu cơ cắn, và nguy cơ mất phân bố thần kinh giác mạc gây viêm giác mạc thứ phát khi điều trị ở cho nhánh V1 trong đau thần kinh sinh ba.

- Phẫu thuật phóng xạ bằng tia Gamma

+ Kết quả giảm đau hoàn toàn hơn 2/3 bệnh nhân.

+ Sự đáp ứng thường kéo dài

+ Ít hiệu quả hơn một chút so với cắt rễ bằng tần số phóng xạ nhiệt tuy nhiên các nguy cơ biến chứng nguy hiểm thấp hơn

- Giải áp vi mạch

+ Đòi hỏi một thủ thuật mở hộp sọ dưới chẩm

+ Trong các phương pháp điều trị phẫu thuật khác nhau, phương pháp này có tỉ lệ thành công lâu dài cao nhất (~50% bệnh nhân giảm đau hoàn toàn sau 3 năm thực hiện phương pháp này).

+ Có thể thực hiện thực hiện ở bệnh nhân trước đây đã cắt rễ bằng tần số phóng xạ nhiệt hay phẫu thuật phóng xạ bằng tia Gamma có đau trở lại.

+ Giải toả áp lực lên dây thần kinh sinh ba

+ > 70% có hiệu quả, một tỉ lệ thấp tái phát đau.

+ Số ít phần trăm các trường hợp tổn thương dây thần kinh sọ VII và VIII quanh thời điểm phẫu thuật.

05. ĐAU THẦN KINH LIÊN SƯỜN (G58.0)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

- Đau kéo dài hoặc xuất hiện từng đợt dọc theo dây thần kinh liên sườn.

- Đau ngực: Đau từ ngoại vi (vùng ngực, xương ức) trở vào cột sống, cảm giác này tăng khi ho, hắt hơi hay thay đổi tư thế. Người bệnh thường chỉ đau ở một bên, trái hoặc phải, có thể có điểm đau và hiện tượng tăng cảm giác ở vùng đau khi bác sĩ khám.

+ Khi bị đau nguyên phát, người bệnh có cảm giác đau liên tục một bên lưng, dần dần lan theo hướng chéo xuống dưới và ra trước tùy theo khu trú ở đoạn cột sống lưng trên hay dưới. Điểm đau rất rõ khi ấn vào những điểm lộ ra của những sợi thần kinh liên sườn, cạnh cột sống, đường giữa nách. Đối với đau thứ phát, bệnh nhân thường bị đau do bệnh lý đĩa đệm cột sống ngực, lao cột sống do tổn thương phổi - màng phổi, hay đau quặn gan, cần được chẩn đoán phân biệt.

+ Nhiều trường hợp đau do đĩa đệm của một đoạn cột sống, phần lớn là ở đoạn trên cột sống ngực thì bệnh nhân có cảm giác đau ở phía trong sâu mơ hồ, không có điểm đau rõ rệt khi ấn trên da. Khu vực đau thường gặp nhất là vùng liên bả vai, cạnh cột sống và vùng ngực trước tim dễ nhầm với cơn đau thắt ngực đe dọa nhồi máu cơ tim.Tỷ lệ bệnh lý đĩa đệm đoạn cột sống ngực chỉ chiếm 1,96% các chứng bệnh đĩa đệm cột sống toàn bộ.

- Đau do zona liên sườn: Là thể hay gặp nhất, biểu hiện ban đầu là đau ngực 3 - 4 ngày, thường thấy một bên và có cảm giác bỏng rát ở người trẻ, đau nhiều ở người già. Người bệnh cảm thấy mệt, sốt nhẹ, đau hạch nách, dừng lại ở giữa, sau đó phát ban đỏ, mụn nước ở vùng da có dây thần kinh liên sườn đi qua. Mụn nước dịch trong và màu hơi tím, sau 2 - 3 ngày hóa mủ, đóng vảy khô và bong sau 10 ngày. Cuối cùng xuất hiện ban da hình dãy từ cột sống tới xương ức.

2. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng có những cơn đau kéo dài hoặc xuất hiện từng đợt dọc theo dây thần kinh liên sườn.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Đau ngực do các bệnh lý tim mạch, hô hấp, chấn thương lồng ngực

III. ĐIỀU TRỊ

Dựa vào nguyên nhân gây bệnh để có phác đồ điều trị thích hợp.

1. Điều trị nội khoa

- Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO:

+ Bậc 1 - paracetamol 500 mg/ngày uống 4 đến 6 lần, không quá 4g/ngày. Thuốc có thể gây hại cho gan.

+ Bậc 2 - Paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol: Ultracetliều 2-4 viên/24giờ, tuy nhiên uống thuốc này thường gây chóng mặt, buồn nôn.Efferalgan-codein liều 2-4 viên/24giờ.

+ Bậc 3 - Opiat và dẫn xuất của opiat.

- Thuốc chống viêm không steroid:

+ Chọn một trong các thuốc sau. Lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn.

+ Diclofenac viên 25mg, 50 mg, 75mg: liều 50 - 150mg/ ngày, dùng sau khi ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Meloxicam viên 7,5 mg: 2 viên/ngày sau khi ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15 mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Piroxicam viên hay ống 20 mg, uống 1 viên /ngày uống sau khi ăn no, hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

+ Celecoxib viên 200 mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau khi ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ở người cao tuổi.

+ Etoricoxib (viên 60mg, 90mg, 120mg), ngày uống 1 viên, thận trọng dùng ởngười có bệnh lý tim mạch.

- Thuốc giãn cơ: eperison (viên 50mg): 3 viên/ngày, hoặc tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày. có tác dụng giảm đau, giảm co rút vùng sườn bị tổn thương, giãn cơ.

+ Thuốc giảm đau thần kinh: nên bắt đầu bằng liều thấp, sau đó tăng liều dần tùy theo đáp ứng điều trị: gabapentin 600-1200 mg/ngày, hoặc pregabalin 150-300 mg/ngày.

+ Vitamin nhóm B: B1, B6, B12, methycobal

2. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Điện châm: nhóm huyệt hoa đà giáp tích, chương môn, kỳ môn, các du huyệt vùng lưng,...

- Điều trị dùng thuốc:

Bài Tiêu Dao Tán gia giảm

Bạch truật             10g             Đương quy            10g

Bạch linh              10g             Chích thảo            8g

Bạch thược           10g             Bạc hà                  4g

Sài hồ                             10g             Đại táo                  3 quả

Sinh khương         4g

Sắc uống ngày 01 thang

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

06. THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ (M47.8)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Đau vùng cổ gáy

- Đau tăng lên ở tư thế cổ thẳng hoặc cúi đầu kéo dài, mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, thay đổi thời tiết đặc biệt bị nhiễm lạnh.

- Đau có tính chất cơ học

- Không có triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân

2. Thực thể

Biểu hiện rất đa dạng, thường gồm bốn hội chứng chính sau:

- Hội chứng cột sống cổ: đau, có thể kèm theo co cứng vùng cơ cạnh cột sống cổcấp hoặc mạn tính; có điểm đau cột sống cổ; hạn chế vận động cột sống cổ.

- Hội chứng rễ thần kinh cổ: tùy theo vị trí rễ tổn thương (một bên hoặc cả hai bên) mà đau lan từ cổ xuống tay bên đó. Có thể đau tại vùng gáy, đau quanh khớp vai. Đau sâu trong cơ xương, bệnh nhân có cảm giác nhức nhối; có thể kèm cảm giác kiến bò, tê rần dọc cánh tay, có thể lan đến các ngón tay.

- Hội chứng động mạch đốt sống: nhức đầu vùng chẩm, thái dương, trán và hai hố mắt thường xảy ra vào buổi sáng; có khi kèm chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, nuốt vướng; đau tai, lan ra sau tai, đau khi để đầu ở một tư thế nhất định.

- Hội chứng ép tủy: tùy theo mức độ và vị trí tổn thương mà biểu hiện chỉ ở chi trên hoặc cả thân và chi dưới. Dáng đi không vững, đi lại khó khăn; yếu hoặc liệt chi, teo cơ ngọn chi, dị cảm. Tăng phản xạ gân xương.

- Biểu hiện khác: dễ cáu gắt, thay đổi tính tình, rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng làm việc…

- Tùy theo vị trí cột sống cổ bị tổn thương mà có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc đồng thời các biểu hiện trên.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang cột sống cổ thẳng, nghiêng, chếch 3/4

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Hiện tại vẫn chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh lí thoái hóa cột sống cổ.

Chẩn đoán cần dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó:

- Đau tại vùng cột sống cổ và có một hoặc nhiều các triệu chứng thuộc bốn hội chứng nêu trên.

- Xquang cột sống cổ bình thường hoặc có các triệu chứng của thoái hóa.

- Cộng hưởng từ hoặc CT-scan: vị trí, mức độ rễ thần kinh bị chèn ép; nguyên nhân chèn ép (thoát vị đĩa đệm, gai xương ...).

- Cần lưu ý:  tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt, không có các rối loạn chức năng thuộc bất cứ cơ quan nào (dạ dày, ruột, sản phụ khoa, phế quản phổi...) mới xuất hiện; không có các biểu hiện đau các vùng cột sống khác: lưng, cổ, sườn, khớp khác... Các xét nghiệm dấu hiệu viêm và  phospho-calci âm tính.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Các chấn thương vùng cột sống cổ gây tổn thương xương và đĩa đệm.

- Các ung thư xương hoặc di căn xương, các bệnh lý tủy xương lành tính hoặc ác tính.

- U nội tủy, u thần kinh…

- Bệnh lý của hệ động mạch sống nền.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

- Cần phối hợp phương pháp nội khoa và phục hồi chức năng, luyện tập, thay đổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống cổ, tránh tái phát.

- Áp dụng các liệu pháp giảm đau theo mức độ nhẹ - vừa - nặng, hạn chế sử dụng dài ngày.

- Cần tăng cường các nhóm thuốc điều trị bệnh theo nguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị nội khoa

- Paracetamol: đây là lựa chọn ưu tiên với sự cân bằng giữa tác dụng phụ và hiệu quả mong muốn. Có thể đơn chất hoặc phối hợp với các chất giảm đau trung ương như codein, dextropropoxiphene…

- Tramadol: có hiệu quả, chỉ dùng khi không đáp ứng với nhóm giảm đau nêutrên và tránh dùng kéo dài. Một vài trường hợp hãn hữu, thể tăng đau có thể chỉ định opioids ngắn ngày và liều thấp nhất có thể.

- Nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid liều thấp: các dạng kinh điển (diclofenac, ibuprofen, meloxicam, piroxicam…) hoặc các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (celecoxib, etoricoxib...), tuy nhiên cần thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý ống tiêu hóa, tim mạch hoặc thận mạn tính. Có thể dùng đường uống hoặc bôi ngoài da.

- Thuốc giãn cơ.

- Nhóm thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm (piascledine300mg/ngày; glucosamine sulfate: 1500mg/ngày, dùng đơn độc hoặc phối hợp với chondroitin sulfate); hoặc diacerein50mg x 2 viên/ngày.

- Các thuốc khác: khi bệnh nhân có biểu hiện đau kiểu rễ, có thể sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như:

+ Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp)

+ Pregabalin: 150-300 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp)

+ Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), methycoban.

- Tiêm Glucocorticoid cạnh cột sống: có hiệu quả từ vài ngày đến vài tháng.

Không nên tiêm quá 3 lần trên cùng một khớp trong một năm. Cần có sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Trường hợp chèn ép rễ, có thể tiêm thẩm phân corticosteroid tại rễ bị chèn ép dưới hướng dẫn của CT.

2.2. Phục hồi chức năng

- Cần thực hiện các bài tập vận động vùng cổ, đặc biệt với bệnh nhân đã mang nẹp cổ thời gian dài, bệnh nhân có công việc ít vận động vùng cổ.

- Nghỉ ngơi, giữ ấm, tránh thay đổi tư thế cột sống cổ đột ngột.

- Các liệu pháp vật lý trị liệu: sử dụng nhiệt, sóng siêu âm, tia hồng ngoại,... Có thể kéo dãn cột sống cổ song nên thực hiện với mức độ tăng dần từ từ.

2.3. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Xoa bóp bấm huyệt

- Điện châm các huyệt: Phong trì, kiên tỉnh, thiên tông, kiên ngoại du; kiên trung du, giáp tích, a thị huyệt, kiên trinh, tý nhu, khúc trì, liệt khuyết, hợp cốc.

- Thủy châm huyệt kiên tỉnh

- Điều trị dùng thuốc

Bài Quyên Tý Thang gia giảm

Khương hoạt        8g               Đẳng sâm             10g

Phòng phong        4g               Phục linh              10g

                   Đương quy           10g             Xích thược            10g

                    Hoàng kỳ             10g             Khương hoàng      6g

                    Cam thảo             8g               Sinh khương         4g

Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

07. HỘI CHỨNG CỔ VAI TAY

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Đau vùng cổ gáy, vai, cánh tay, cẳng tay, bàn ngón tay.

- Có thể kèm tê bì, rối loạn cảm giác.

- Có tư thế gây đau tăng lên hoặc giảm đau.

2. Thực thể

Tùy thuộc nguyên nhân, mức độ và giai đoạn bệnh, bệnh nhân có thể có ít nhiều những triệu chứng và hội chứng sau đây:

- Hội chứng cột sống cổ:

+ Đau vùng cổ gáy, có thể khởi phát cấp tính sau chấn thương, sau động tác vận động cổ quá mức, hoặc tự nhiên như sau khi ngủ dậy. Đau cũng có thể xuất hiện từ từ, âm ỉ, mạn tính.

+ Hạn chế vận động cột sống cổ, có thể kèm theo dấu hiệu vẹo cổ.

+ Điểm đau cột sống cổ khi ấn vào các gai sau, cạnh cột sống cổ tương ứng các rễ thần kinh.

- Hội chứng rễ thần kinh:

+ Đau vùng gáy lan lên vùng chẩm và xuống vai hoặc cánh tay, bàn tay, biểu hiện lâm sàng là hội chứng vai gáy, hoặc hội chứng vai cánh tay. Đau thường tăng lên khi xoay đầu hoặc gập cổ về phía bên đau.

+ Rối loạn vận động, cảm giác kiểu rễ: Yếu cơ và rối loạn cảm giác như rát bỏng, kiến bò, tê bì ở vùng vai, cánh tay, hoặc ở bàn tay và các ngón tay.

+ Một số nghiệm pháp đánh giá tổn thương rễ thần kinh cổ:

- Dấu hiệu chuông bấm: Ấn điểm cạnh sống tương ứng với lỗ tiếp hợp thấy đau xuất hiện từ cổ lan xuống vai và cánh tay.

- Nghiệm pháp Spurling: Bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bên đau, thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu bệnh nhân, làm cho đau tăng lên.

- Nghiệm pháp dạng vai: Bệnh nhân ngồi, cánh tay bên đau đưa lên trên đầu và ra sau, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất.

- Nghiệm pháp kéo giãn cổ: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay giữ chẩm và cằm và kéo từ từ theo trục dọc, làm giảm triệu chứng.

- Hội chứng tủy cổ:

+ Do lồi hoặc thoát vị đĩa đệm gây chèn ép tuỷ cổ tiến triển trong một thời gian dài.

+ Biểu hiện sớm là dấu hiệu tê bì và mất sự khéo léo của hai bàn tay, teo cơ hai tay, đi lại khó khăn, nhanh mỏi. Giai đoạn muộn tùy vị trí tổn thương có thể thấy liệt trung ương tứ chi; liệt ngoại vi hai tay và liệt trung ương hai chân; rối loạn phản xạ đại tiểu tiện.

- Các triệu chứng khác:

+ Hội chứng động mạch sống nền: Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờmắt, đôi khi có giảm thị lực thoáng qua, mất thăng bằng, mệt mỏi.

+ Có thể có các rối loạn thần kinh thực vật: Đau kèm theo ù tai, rối loạn thịlực, rối loạn vận mạch vùng chẩm vai hoặc tay.

+ Khi có các triệu chứng toàn thân như sốt, rét run, vã mồ hôi vào ban đêm, sụt cân,… cần phải đặc biệt lưu ý loại trừ bệnh lý ác tính, nhiễm trùng.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang cột sống cổ thẳng, nghiêng, chếch 3/4

- Chụp MRI cột sống cổ

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Tùy thuộc nguyên nhân, mức độ và giai đoạn bệnh, bệnh nhân. Chẩn đoán dựa vào những triệu chứng và hội chứng:

- Hội chứng cột sống cổ

- Hội chứng rễ thần kinh

- Hội chứng tủy cổ

- Các triệu chứng khác:

+ Hội chứng động mạch sống nền

+ Khi có các triệu chứng toàn thân như sốt, rét run, vã mồ hôi vào ban đêm, sụt cân,… cần phải đặc biệt lưu ý loại trừ bệnh lý ác tính, nhiễm trùng.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh lý khớp vai và viêm quanh khớp vai.

- Hội chứng lối ra lồng ngực, viêm đám rối thần kinh cánh tay, hội chứng đường hầm cổ tay.

- Hội chứng đau loạn dưỡng giao cảm phản xạ.

- Bệnh lý tủy sống do viêm, nhiễm trùng, đa xơ cứng.

- Bệnh lý não, màng não, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa gây đau vùng cổ vai hoặc tay.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị triệu chứng bệnh kết hợp với giải quyết nguyên nhân nếu có thể.

- Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng và các biện pháp không dùng thuốc khác.

- Chỉ định điều trị ngoại khoa khi cần thiết.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Các biện pháp không dùng thuốc

- Giáo dục bệnh nhân, thay đổi thói quen sinh hoạt, công việc (tư thế ngồi làm việc, sử dụng máy tính, …).

- Trong giai đoạn cấp khi có đau nhiều hoặc sau chấn thương có thể bất động cột sống cổ tương đối bằng đai cổ mềm.

- Tập vận động cột sống cổ, vai, cánh tay với các bài tập thích hợp.

- Vật lý trị liệu: Liệu pháp nhiệt, kích thích điện, kéo giãn cột sống (tại các cơ sở điều trị vật lý và phục hồi chức năng).

2.2. Các phương pháp điều trị thuốc

- Thuốc giảm đau:

Tùy mức độ đau, có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp các nhóm thuốc sau:

+ Thuốc giảm đau thông thường: Paracetamol viên 0,5-0,65g x 2-4 viên/24h(không dùng quá 4 gam paracetamol/24h).

+ Thuốc giảm đau dạng phối hợp: Paracetamol kết hợp với một opiad nhẹ như codein hoặc tramadol: 2-4 viên/24h.

+ Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Lựa chọn một thuốc thích hợp tùy cơ địa bệnh nhân và các nguy cơ tác dụng phụ. Liều thường dùng: diclofenac 75-150 mg/ngày; piroxicam 20 mg/ngày; meloxicam 7,5-15 mg/ngày; celecoxib 100-200 mg/ngày; hoặc etoricoxib 30-60 mg/ngày. Nếu bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX-2 hoặc phối hợp với một thuốc ức chế bơm proton.

- Thuốc giãn cơ:

+ Thường dùng trong đợt đau cấp, đặc biệt khi có tình trạng co cứng cơ.

+ Các thuốc thường dùng: Epirisone 50 mg x 2-3 lần/ngày, hoặc tolperisone50-150 mg x 2-3 lần/ngày), hoặc mephenesine 250 mg x 2-4 lần/ngày, hoặc diazepam.

- Các thuốc khác:

+ Thuốc giảm đau thần kinh: Có thể chỉ định khi có bệnh lý rễ thần kinh nặng hoặc dai dẳng, nên bắt đầu bằng liều thấp, sau đó tăng liều dần tùy theo đáp ứng điều trị: gabapentin 600-1200 mg/ngày, hoặc pregabalin 150-300 mg/ngày.

+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng (liều thấp): amitriptyline hoặc nortriptyline (10-25 mg/ngày) khi có biểu hiện đau thần kinh mạn tính hoặc khi có kèm rối loạn giấc ngủ.

+ Vitamin nhóm B: Viên 3B (B1, B6, B12), methycobal

+ Corticosteroid: Trong một số trường hợp có biểu hiện chèn ép rễ nặng và có tính chất cấp tính mà các thuốc khác ít hiệu quả, có thể xem xét dùng một đợt ngắn hạn corticosteroid đường uống (prednisolone, methylprednisolone) trong 1-2 tuần.

2.3. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Xoa bóp bấm huyệt

- Điện châm các huyệt: Phong trì, kiên tỉnh, thiên tông, kiên ngoại du; kiên trung du, giáp tích, a thị huyệt, kiên trinh, tý nhu, khúc trì, liệt khuyết, hợp cốc.

- Thủy châm huyệt kiên tỉnh

- Điều trị dùng thuốc

Bài Quyên Tý Thang gia giảm

Khương hoạt         8g               Đẳng sâm              10g

Phòng phong         4g               Phục linh               10g

                   Đương quy  10g            Xích thược             10g

                    Hoàng kỳ             10g               Khương hoàng       6g

Cam thảo    8g               Sinh khương           4g

Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

08. VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP (M45)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Triệu chứng sớm nhất, thường là đau tại cột sống thắt lưng hoặc vùng lưng-thắt lưng.

- Sưng, đau vùng khớp cùng chậu, cột sống và các khớp ở chi dưới.

- Bệnh tiến triển chậm, từ từ, kéo dài. Dính cứng vùng cột sống.

2. Thực thể

- Triệu chứng sớm nhất, thường là đau tại cột sống thắt lưng hoặc vùng lưng-thắt lưng. Đau kiểu viêm, kèm theo hiện tượng cứng cột sống.

- Viêm khớp cùng chậu biểu hiện bởi hiện tượng đau tại vùng mông, một hoặc hai bên.

- Viêm khớp: thể điển hình, thường biểu hiện viêm các khớp gốc chi đối xứng hai bên (khớp háng, khớp gối chiếm 20%). Đôi khi giai đoạn sớm chỉ biểu hiện viêm một khớp

- Viêm các điểm bám tận của gân thường gặp nhất tại gân Achilles, cân gan chân.

- Viêm kết mạc mắt và các triệu chứng tiêu hóa gặp khoảng 5-10% (tiêu chảy, đau bụng, xuất huyết).

- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả tư thế cúi và nghiêng.

- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Máu lắng, CRP

- Kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27 dương tính ở 80-90% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang cột sống thắt lưng, xquang khớp cùng chậu 2 bên.

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh viêm cột sống dính khớp dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán  New York sửa đổi năm 1984 gồm có các triệu chứng lâm sàng và Xquang.

- Tiêu chuẩn lâm sàng (ít nhất có một yếu tố):

+ Đau thắt lưng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.

+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả tư thế cúi và nghiêng.

+ Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).

- Tiêu chuẩn X quang:

+ Viêm khớp cùng chậu giai đoạn ≥ 2, nếu biểu hiện viêm cả hai bên.

+ Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn X quang và ít nhất một yếu tố thuộc tiêu chuẩn lâm sàng.

+ Đặc điểm của bệnh viêm cột sống dính khớp ở Việt Nam thường có biểu hiện viêm các khớp gốc chi sớm (khớp háng, khớp gối) và rầm rộ, trong khi biểu hiện tại cột sống kín đáo. Do vậy, cần khai thác kỹ các triệu chứng tại cột sống, khi có các triệu chứng gợi ý chẩn đoán, cần chụp X quang khớp cùng chậu và xét nghiệm HLAB27. Trường hợp chưa có biểu hiện trên phim X quang thường quy, cần chỉ định chụp cộng hưởng từ khung chậu hoặc cột sống [2,4,5], có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán sớm.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm cột sống dính khớp thể cột sống: cần phân biệt với bệnh Forestier. Đặc điểm của bệnh này là có xơ hóa dây chằng quanh đốt sống, có cầu xương song không có hiện tượng viêm. Ngoài ra, các cầu xương trong bệnh Forestier thường thô, không thanh mảnh như trong bệnh viêm cột sống dính khớp.

- Viêm cột sống thể phối hợp: đôi khi giai đoạn sớm triệu chứng viêm tại khớp chỉ biểu hiện tại một khớp duy nhất. Rất hay gặp viêm tại khớp háng một bên. Trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với lao khớp háng.    

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung: bao gồm điều trị nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa.

Mục đích điều trị: chống viêm, chống đau; phòng chống cứng khớp, đặc biệt là phòng chống cứng khớp ở tư thế xấu và khắc phục dính khớp (nếu có).

2. Lựa chọn phương pháp điều trị

Trên mỗi bệnh nhân cụ thể, quyết định điều trị dựa vào các thông số sau:

- Tình trạng bệnh, mức độ hoạt động bệnh, triệu chứng tiên lượng.

- Biểu hiện hiện tại của bệnh (cột sống, khớp ngoại biên, điểm bám gân...).

- Biểu hiện ngoài khớp và bệnh kèm theo: có thể có các biểu hiện ngoài khớp như vẩy nến, viêm màng bồ đào và viêm ruột mạn tính. Đặc biệt với viêm màng bồ đào cần khám chuyên khoa mắt nhằm điều trị triệu chứng kết hợp.

- Trạng thái lâm sàng chung (tuổi, giới, bệnh kèm theo, thuốc kèm theo, yếu tố tâm lý). Cũng cần lưu ý đến các nguy cơ bệnh loãng xương, bệnh tim mạch ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp nhằm phát hiện, theo dõi và dự phòng.

3. Điều trị cụ thể

3.1 Điều trị không dùng thuốc:

Điều rất quan trọng là bệnh nhân cần được giáo dục nhằm hiểu biết về bệnh và thực hiện chế độ luyện tập phù hợp và đều đặn. Có thể luyện tập có hiệu quả tại nhà hoặc điều trị vật lý, có sự giám sát về mức độ luyện tập. Bệnh nhân có thể tự tập một mình hoặc tập hợp theo nhóm.

3.2 Điều trị nội khoa

- Thuốc chống viêm không steroid:

+ Thuốc chống viêm không steroid là lựa chọn đầu tiên chỉ định cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có đau và/hoặc cứng khớp. Có thể sử dụng trong thời gian dài nếu tình trạng viêm kéo dài. Cần chú ý đến các tác dụng không mong muốn trên tim mạch, dạ dày, thận ở bệnh nhân khi điều trị thuốc bằng chống viêm không steroide.

+ Có thể sử dụng một trong các loại sau: celecoxib 200 - 400mg / ngày- duy trì liều 200 mg hàng ngày; meloxicam 7,5- 15 mg / ngày; diclofenac 75 mg / ngày; etoricoxib 60 -90 mg / ngày.

- Thuốc giảm đau: Nên phối hợp thuốc giảm đau (paracetamol, các dạng kết hợp) theo sơ đồ sử dụng thuốc giảm đau của WHO.

- Thuốc giãn cơ: Eperisone (50mg x 3 lần/ ngày), thiocolchicoside (4mg x 3 lần/ ngày)

- Glucocorticoids: Tiêm corticosteroids tại chỗ: chỉ định với các trường hợp viêm các điểm bám gân hoặc các khớp ngoại biên có tình trạng viêm kéo dài. Nếu là khớp háng, nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Không khuyến cáo điều trị corticosteroid toàn thân.

- Thuốc thấp khớp làm biến đổi bệnh-DMARD:

+ Thuốc DMARD như sulfasalazine, methotrexat không được chỉ định cho bệnh nhân thể cột sống đơn thuần.

+ Sulfasalazine: chỉ định cho bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp ngoại biên. Liều khởi đầu 500 mg x 2 viên mỗi ngày, tăng dần liều dựa vào đáp ứng lâm sàng của người bệnh, thường duy trì 2.000 mg chia 2 lần, hàng ngày, uống sau bữa ăn.

- Điều trị bằng chế phẩm sinh học: kháng TNFα

+ Điều trị thuốc kháng TNF: theo khuyến cáo của ASAS - Hội đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế, chỉ định thuốc kháng TNF cho các thể bệnh hoạt động dai dẳng, mặc dù đã điều trị thường quy. Cần tuân theo quy trình chỉ định các thuốc sinh học.

+ Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thể cột sống: Điều trị thuốc kháng TNF kết hợp với thuốc chống viêm không steroid, không kết hợp với nhóm DMARD kinh điển (Sulfasalazine, Methotrexate).

- Có thể chuyển sang kháng TNF thứ hai nếu bệnh nhân điều trị đáp ứng kém với kháng TNF ban đầu. Etanercept50mg tiêm dưới da tuần một lần hoặc 25mgx2 lần/tuần (tiêm dưới da). Hoặc Infliximab 3-5mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 4-8 tuần. Adalimumab40mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần.

3.3. Điều trị phẫu thuật

+ Thay khớp háng: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân đau kéo dài, hạn chế vận động và có phá hủy cấu trúc rõ trên hình ảnh X quang. Trước kia thường cố gắng chỉ định ở bệnh nhân lớn tuổi (ít nhất trên 50 tuổi). Gần đây tuổi không còn là một yếu tố cần quan tâm khi chỉ định thay khớp háng.

+ Phẫu thuật chỉnh hình đối với cột sống: chỉ định khi cột sống biến dạng.

+ Ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có gãy đốt sống cấp tính: xét chỉ định phẫu thuật.

3.4. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Xoa bóp bấm huyệt

- Điện châm các du huyệt vùng lưng, giáp tích, trật biên, bát liêu, hoàn khiêu.

- Thủy châm huyệt thận du

- Điều trị dùng thuốc

Bài độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm

                    Độc hoạt              8g               Đẳng sâm              10g

Phòng phong        4g              Phục linh               10g

Tang kí sinh                   10g            Cam thảo               06g

Tế tân                            02g            Bạch thược           10g

Quế chi                 04g            Đương qui            10g

Ngưu tất               10g            Thục địa               10g

Đỗ trọng               10g            Đại táo                 10g

Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

09. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis) (M06)

I. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt Nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần.

+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

+ Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.

+ Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.

+ Viêm khớp đối xứng.

+ Hạt dưới da.

+ Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.

+ Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.

- Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1- 4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc.

- Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%.

 Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam. Ngoài ra, cần khảo sát các triệu chứng ngoài khớp như: teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu... thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.

 2. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Máu lắng

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang khớp

3. Chẩn đoán phân biệt

Lupus ban đỏ hệ thống, thoái hoá khớp, gút mạn tính, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến...

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên.

2. Điều trị cụ thể

- Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khảnăng vận động (tuy nhiên các thuốc này không làm thay đổi được sự tiến triển của bệnh).

+ Các thuốc kháng viêm không steroid (KVKS- NSAIDs).

+ Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (được chọn lựa đầu tiên vì thường phải sử dụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi với methotrexat).

Celecoxib: 200mg, uống 1 đến 2 lần mỗi ngày.

Hoặc Meloxicam: 15 mg tiêm (chích) bắp hoặc uống ngày một lần.

+ Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc:

- Diclofenac: uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3 - 7 ngày. Sau đó uống: 50 mg x 2 - 3 lần/ ngày trong 4 - 6 tuần.

- Piroxicam20mg uống hàng ngày.

- Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương).

Lưu ý: khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có các tác dụng không mong muốn của thuốc KVKS (NSAIDs) [bệnh nhân già yếu, tiền sử (tiền căn) bị bệnh lý dạ dày…] hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.

+ Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone).

- Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực, chỉ định khi có đợt tiến triển.

- Thể vừa: 16-32 mg methylprednisolon (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng, sau ăn.

- Thể nặng: 40 mg methylprednison TM mỗi ngàyThể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng): bắt đầu từ 500-1.000mg methylprednisolone truyền TM trong 30-45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thường. Liệu trình này có thể lặp lại mỗi tháng nếu cần.

- Sử dụng dài hạn (thường ở những bệnh nhân nặng, phụ thuộc corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài): bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Khi đạt đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (5 - 8mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngừng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6-8 tuần).

- Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs) để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị).

- Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển methotrexat khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao hoặc thấp hơn (7,5 - 15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20 mg/ tuần).

Hoặc Sulfasalazin khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngày.

+ Kết hợp: methotrexat với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine nếu đơn trị liệu không hiệu quả.

+ Kết hợp: methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquine nếu kết hợp trên không hiệu quả.

- Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học).

+ Trước khi chỉ định các thuốc sinh học, cần làm các xét nghiệm để sàng lọc lao, viêm gan, các xét nghiệm chức năng gan thận và đánh giá mức độ hoạt động bệnh (máu lắng hoặc CRP, DAS 28, HAQ).

- Kết hợp methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab):

+ Methotrexat 10 - 15 mg mỗi tuần + tocilizumab 4 - 8mg/kg cân nặng, tương đương 200 - 400mg truyền TM mỗi tháng một lần.

+ Hoặc kết hợp methotrexate và một trong bốn loại thuốc kháng TNF α sau:

+ Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + etanercept 50mg tiêm dưới da mỗi tuần một lần.

+ Methotrexat 10-15mg mỗi tuần + infliximab truyền TM 2-3mg/kg mỗi 4 - 8 tuần.

+ Methotrexat 10-15mg mỗi tuần + adalimumab 40mg tiêm dưới da 2 tuần một lần.

+ Methotrexat 10-15mg mỗi tuần + golimumab 50mg mỗi tháng 1 lần - tiêm dưới da.

Hoặc kết hợp methotrexate và thuốc kháng lympho B (rituximab):

Methotrexat 10 - 15 mg mỗi tuần + rituximab truyền TM 500 – 1000mg x 2 lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm. Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả, có thể xem xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự như vậy, có thể xem xét thuốc sinh học thứ ba khi sau 3 – 6 tháng, thuốc sinh học thứ hai không hiệu quả.

Các điều trị phối hợp khác:

- Các biện pháp hỗ trợ

+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp.

+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định).

- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo:

+ Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.

+ Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm HP).

+ Khi sử dụng cortisteroid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần bổ xung calci, vitamin D để phòng ngừa loãng xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao có thể sử dụng bisphosphonates. Khi đã có loãng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện cụ thể của người bệnh mà lựa chọn các thuốc phù hợp (thường là bisphosphonate).

+ Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12…

3. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Điều trị dùng thuốc

Bài độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm

Độc hoạt              8g               Đẳng sâm              10g

Phòng phong        4g              Phục linh               10g

Tang kí sinh                   10g            Cam thảo               06g

Tế tân                            02g            Bạch thược           10g

Quế chi                 04g            Đương qui            10g

Ngưu tất               10g            Thục địa               10g

          Đỗ trọng               10g            Đại táo                 10g

Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

10. THOÁI HÓA KHỚP GỐI (M17)

I. TRIỆU CHỨNG

1. Triệu chứng lâm sàng

- Đau có tính chất cơ học, thường liên quan đến vận động. Đau diễn biến thành từng đợt , dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau. Sau đó tái pahts đợt khác hoặc có thể đau liên lục tăng dần

- Hạn chế vận động các động tác gập duỗi khớp.

- Biến dạng khớp: Thường do gai xương tan tạo, lệch trục khớp, hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

- Các dấu hiệu khác

+ Tiếng lục khục khúc vận động

+ Dấu hiệu phá gỉ khớp: Cứng khớp buổi sáng kéo dài không quá 30 phút

+ Có thể có các chồi xương ở quanh khớp

+ Teo cơ do ít vận động

+ Tràn dịch khớp: Đôi khi gặp do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch

2. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Hóa sinh máu: Ure, Creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang khớp gối thẳng- nghiêng

- Siêu âm khớp gối

- Xét nghiệm dịch khớp

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ-ACR (AmericanCollege of Rheumatology), 1991.

- Có gai xương ở rìa khớp (trên Xquang).

- Dịch khớp là dịch thoái hoá.

- Tuổi trên 38.

- Cứng khớp dưới 30 phút.

- Có dấu hiệu lục khục khi cử động khớp.

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.

- Các dấu hiệu khác:

+ Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng viêm của màng hoạt dịch.

+ Biến dạng: do xuất hiện các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

- Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán.

+ Xquang qui ước: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp của Kellgren và Lawrence:

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn.

+ Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thoái hóa bong vào trong ổ khớp.

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI)): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian ba chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch.

+ Nội soi khớp: phương pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp được các tổn thương thoái hoá của sụn khớp ở các mức độ khác nhau (theo Outbright chia bốn độ), qua nội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khớp khác.

- Các xét nghiệm khác:

+ Xét nghiệm máu và sinh hoá: Tốc độ lắng máu bình thường.

+ Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp < 1000 tế bào/1mm3

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Giảm đau trong các đợt tiến triển.

- Phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp.

- Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi.

- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

2. Điều trị nội khoa

2.1. Vật lý trị liệu

Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao.

2.2. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh

Chỉ định khi có đau khớp :

- Thuốc giảm đau: Paracetamol: 1g -2g/ ngày.

- Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với Tramadol 1g-2g/ngày.

- Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): lựa chọn một trong các thuốc sau:

+ Etoricoxia30mg -60 mg/ngày, Celecoxib 200 mg/ngày, Meloxicam 7,5- 15mg/ngày.

+ Thuốc chống viêm không steroid khác: Diclofenac 50-100mg/ngày, Piroxicam 20mg/ngày, Meloxicam 7,5-15mg/ngày...

- Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ ngày. Các loại gel như: VoltarenEmugel.. có tác dụng giảm đau và rất ít tác dụng phụ.

- Corticosteroid: Không có chỉ định cho đường toàn thân.

- Đường tiêm nội khớp

+ Hydrocortisonacetat: Mỗi đợt tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt. Không tiêm quá 3 đợt trong một năm.

+ Các chế phẩm chậm: Methylprednisolon, Betamethasone dipropionate tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần. Không tiêm quá 3 đợt một năm vì thuốc gây tổn thương sụn khớp nếu dùng quá liều.

+ Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronate: 1 ống/1 tuần x 3-5 tuần liền.

2.3. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (SYSADOA)

Nên chỉ định sớm, kéo dài, khi có đợt đau khớp, kết hợp với các thuốc điều trịtriệu chứng tác dụng nhanh nêu trên.

+ Piascledine300mg (cao toàn phần không xà phòng hóa quả bơ và đậu nành): 1 viên/ngày.

+ Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày.

+ Acid hyaluronic kết hợp Chondroitin sulfate: 30ml uống mỗi ngày.

+ Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein50mg x 2 viên/ngày

2.4. Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP)

+ Huyết tương tự thân giàu tiểu cầu (PRP): lấy máu tĩnh mạch, chống đông, ly tâm tách huyết tương sau đó bơm vào khớp gối 6ml- 8mlPRP.

2.5. Cấy ghép tế bào gốc (Stem cell transplantation)

+ Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (Adipose Derived Stemcell-ADSCs).

+ Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương tự thân.

3. Điều trị ngoại khoa

3.1. Điều trị dưới nội soi khớp

+ Cắt lọc, bào, rửa khớp.

+ Khoan kích thích tạo xương (microfrature).

+ Cấy ghép tế bào sụn.

3.2. Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

- Được chỉ định ở các thể nặng tiến triển, có giảm nhiều chức năng vận động.

- Thường được áp dụng ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Thay khớp gối một phần hay toàn bộ khớp.

4. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Điện châm các huyệt: Lương khâu, huyết hải, tất dương quan, độc tỵ, tất nhãn, âm lăng tuyền, dương lăng tuyền, túc tam lý,...

- Thủy châm huyệt túc tam lý

- Điều trị dùng thuốc

Bài độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm

Độc hoạt              8g               Đẳng sâm              10g

Phòng phong        4g              Phục linh               10g

Tang kí sinh                   10g            Cam thảo               06g

Tế tân                            02g            Bạch thược           10g

Quế chi                 04g            Đương qui            10g

Ngưu tất               10g            Thục địa               10g

          Đỗ trọng               10g            Đại táo                 10g

Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

11. BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐIMẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU(Unspecified knee synovitis)

I. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1 Lâm sàng:

+ Triệu chứng tại chỗ: có thể viêm một hoặc hai khớp gối. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu: sưng, đau khớp gối; ít có triệu chứng nóng, đỏ rõ rệt. Đa số các trường hợp có tràn dịch khớp gối kèm theo.

+ Triệu chứng toàn thân: ít thay đổi.

1.2 Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu ngoại vi: thường có tình trạng viêm rõ: tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng.

- Yếu tố dạng thấp (RF), anti CCP có thể âm tính hoặc dương tính. Trường hợp bệnh nhân có anti CCP dương tính dễ tiến triển thành viêm khớp dạng thấp.

-HLA- B27 có thể âm tính hoặc dương tính. Bệnh nhân có HLA- B27 dương tính dễ tiến triển thành viêm cột sống dính khớp.

- Xét nghiệm dịch khớp:

+ Tế bào học dịch khớp: biểu hiện viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu như có rải rác tế bào viêm đơn nhân, bạch cầu trung tính, không thấy tình trạng gợi ý viêm nhiễm khuẩn hay lao.

+ Nuôi cấy vi khuẩn: âm tính.

+ Nhuộm soi tìm AFB, PCR- BK: âm tính.

+ Sinh thiết màng hoạt dịch: qua nội soi khớp gối, dưới hướng dẫn của siêu âm hay sinh thiết mù (hiện ít làm) lấy tổ chức màng hoạt dịch khớp làm mô bệnh học, kết quả:

viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu, không có những hình ảnh đặc hiệu gợi ý tới viêm mủ, lao, u màng hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch lông nốt sắc tố v.v…

+ Chụp Xquang khớp gối: thông thường không thấy tổn thương trên Xquangtrong giai đoạn sớm, hoặc hình ảnh tổn thương bào mòn (các bệnh nhân này có thể tiếntriển thành viêm khớp dạng thấp).

+ Chụp cộng hưởng từ khớp gối: cho biết tình trạng viêm dày màng hoạt dịch,tràn dịch khớp gối, ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh.

+ Siêu âm khớp gối: thường gặp dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối.

+ Mantoux: âm tính.

+ Xquang phổi: bình thường.

Lưu ý: chẩn đoán xác định bệnh khi đã loại trừ các bệnh lý viêm khớp đặc hiệu khác

2. Chẩn đoán phân biệt

- Nhiễm khuẩn: vi khuẩn thông thường.

- Lao khớp.

- Thoái hóa khớp.

- Chấn thương.

- Các bệnh viêm khớp vi tinh thể.

- Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố.

- Viêm khớp dạng thấp thể một khớp.

- Viêm cột sống dính khớp thể viêm khớp ngoại biên.

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

- Điều trị giai đoạn đầu là điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau, chống viêm

- nhóm không steroid. Trường hợp diễn biến kéo dài (trên 6 tuần) cần kết hợp thêm thuốc điều trị cơ bản như trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng sớm, kéo dài.

2. Điều trị nội khoa

- Điều trị triệu chứng:

+ Thuốc chống viêm không steroid:

- Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, hoặc sau điều trị bằng thuốc corticoid. Lưu ý tránh tác dụng phụ của thuốc.

- Cách dùng: Xem ở phần phụ lục cách sử dụng thuốc chống viêm không steroid.

+ Glucocorticoid:

- Liệu pháp glucocorticoid đường toàn thân ngắn ngày: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid và trường hợp viêm nặng.

- Liều lượng và cách dùng: trường hợp viêm nặng có thể dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80-125mg methyl-prednisolon pha trong 250ml muối sinh lý trong 3-5 ngày. Sau liều này duy trì uống 1,5-2 mg/kg/24h tính theo prednisolon. Giảm dần 10%/tuần. Thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc chống viêm nonsteroid.

- Glucocorticoid tại chỗ: trong trường hợp viêm kéo dài, tiêm khớp gối bằng methyl prednisolonacetat40mg/1ml, betametasonedipropionate4mg/1ml. Tiêm tại phòng vô khuẩn do bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp đảm nhiệm. Mỗi liệu trình tiêm tại một khớp gối: 1 đến 2 mũi tiêm, mỗi mũi tiêm cách nhau 7- 10 ngày. Sau 6 tháng mới được tiêm lại nếu có chỉ định.

+ Các thuốc giảm đau: Theo phác đồ giảm đau của WHO.

- Điều trị cơ bản:

Dùng một hoặc phối hợp hai, ba thuốc trong các nhóm sau (tùy mức độ viêm, đáp ứng với điều trị ban đầu):

- Thuốc chống sốt rét tổng hợp:

+ Hydroxychloroquin liều 200- 400 mg/ngày hoặc chloroquin liều 250 mg/ngày.

+ Chống chỉ định: dị ứng với thuốc, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan.

+ Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, xạm da, khô da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm.

- Methotrexate:

+ Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn đầu tiên.

+ Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính. Các trường hợp ức chế tủy xương nói chung trong đó có tình trạng thiếu máu, giảm huyết sắc tố, nếu đang điều trị methotrexat thấy giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu thì cần điều chỉnh liều hoặc dừng thuốc tùy theo mức độ.

+ Tác dụng phụ: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy.

+ Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10mg uống một lần vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng.

+ Hạn chế tác dụng phụ của methotrexat nên bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/ tuần chia 2 ngày trong tuần với liều 10 mg methotrexat /tuần).

- Sulfasalazine:

+ Chỉ định: dùng cho bệnh nhân có HLA- B27 dương tính (trường hợp bệnh có xu hướng chuyển thành viêm cột sống dính khớp).

+ Liều lượng: liều 1-2 gam/ngày. Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán…

- Vật lý trị liệu

Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao.

3. Điều trị y học cổ truyền

- Điện châm các huyệt: Lương khâu, huyết hải, tất dương quan, độc tỵ, tất nhãn, âm lăng tuyền, dương lăng tuyền, túc tam lý,...

- Thủy châm huyệt túc tam lý

- Điều trị dùng thuốc

Bài độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm

Độc hoạt              8g               Đẳng sâm              10g

Phòng phong        4g              Phục linh               10g

Tang kí sinh                   10g            Cam thảo               06g

Tế tân                            02g            Bạch thược           10g

Quế chi                 04g            Đương qui            10g

Ngưu tất               10g            Thục địa               10g

Đỗ trọng               10g            Đại táo                 10g

Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

12. VIÊM QUANH KHỚP VAI

I. TRIỆU CHỨNG

1. Cơ năng

- Đau vùng vai

- Giảm vận động khớp vai

2. Thực thể

Triệu chứng thực thể phụ thuộc vào từng thể lâm sàng

a. Đau khớp vai đơn thuần (viêm gân mạn tính)

Đau vùng khớp vai thường xuất hiện sau vận động khớp vai quá mức, hoặc sau những vi chấn thương liên tiếp ở khớp vai. Đau kiểu cơ học. Đau tăng khi làm các động tác co cánh tay đối kháng. Ít hạn chế vận động khớp. Thường gặp tổn thương gân cơ nhị đầu và gân cơ trên gai. Thường có điểm đau chói khi ấn tại điểm bám tận gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay (mặt trước của khớp vai, dưới mỏm quạ 1cm) hoặc gân trên gai (mỏm cùng vai).

b. Đau vai cấp (viêm khớp vi tinh thể)

Đau vai xuất hiện đột ngột với các tính chất dữ dội, đau gây mất ngủ, đau lan toàn bộ vai, lan lên cổ, lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay. Bệnh nhân giảm vận động khớp vai nhiều thường có tư thế cánh tay sát vào thân, không thực hiện được các động tác vận động thụ động khớp vai, đặc biệt là động tác giạng (giả cứng khớp vai do đau). Vai sưng to nóng. Có thể thấy khối sưng bùng nhùng ở trước cánh tay tương ứng với túi thanh mạc bị viêm. Có thể có sốt nhẹ.

c. Giả liệt khớp vai (đứt mũ gân cơ quay)

Đau dữ dội kèm theo tiếng kêu răng rắc, có thể xuất hiện đám bầm tím ở phần trước trên cánh tay sau đó vài ngày. Đau kết hợp với hạn chế vận động rõ. Khám thấy mất động tác nâng vai chủ động, trong khi vận động thụ động hoàn toàn bình thường, không có các dấu hiệu thần kinh. Nếu đứt bó dài gân nhị đầu khám thấy phần đứt cơ ở trước dưới cánh tay khi gấp có đối kháng cẳng tay.

d. Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai)

Đau khớp vai kiểu cơ học, đôi khi đau về đêm. Khám: hạn chế vận động khớp vai cả động tác chủ động và thụ động. Hạn chế các động tác, đặc biệt là động tác dạng và quay ngoài. Khi quan sát bệnh nhân từ phía sau, lúc bệnh nhân giơ tay lên sẽ thấy xương bả vai di chuyển cùng một khối với xương cánh tay.

3. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Máu lắng

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang khớp vai

- Siêu âm khớp vai

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán 4 thể viêm quanh khớp vai.

- Đau vai đơn thuần

- Đau vai cấp

- Giả liệt khớp vai

- Cứng khớp vai

2. Chẩn đoán phân biệt

- Đau vai do các nguyên nhân khác như đau thắt ngực, tổn thương đỉnh phổi, đau rễ cột sống cổ …

- Bệnh lý xương: Hoại tử vô mạch đầu trên xương cánh tay.

- Bệnh lý khớp: Viêm khớp mủ, viêm khớp do lao, viêm do tinh thể như gút hoặc calci hóa sụn khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

Điều trị viêm quanh khớp vai bao gồm điều trị đợt cấp và điều trị duy trì. Cần kết hợp nhiều biện pháp khác nhau như nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Nội khoa

- Thuốc giảm đau thông thường. Sử dụng thuốc theo bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới. Chọn một trong các thuốc sau: acetaminophen 0,5g x 2-4 viên /24h; acetaminophen kết hợp với codein hoặc tramadol 2-4 viên/ 24h.

- Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định một trong các thuốc sau:

+ Diclofenac 50mg x 2 viên/24h.

+ Piroxicam 20mg x 1 viên/24h.

+ Meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/24h.

+ Celecoxib 200mg x 1 – 2 viên/24h.

- Tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho thể viêm khớp vai đơn thuần. Thuốc tiêm tại chỗ (vào bao gân, bao thanh dịch dưới cơ delta) thường sử dụng là các muối của corticoid như methylprednisolonacetat40mg; betamethasondipropionat5mg hoặc betamethason sodium phosphat2mg tiêm 1 lần duy nhất; sau 3-6 tháng có thể tiêm nhắc lại nếu bệnh nhân đau trở lại. Tránh tiêm corticoid ở bệnh nhân có đứt gân bán phần do thoái hóa. Tiêm corticoid ở bệnh nhân này có thể dẫn đến hoại tử gân và gây đứt gân hoàn toàn. Nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm:

+ Glucosaminsulfat: 1500mg x 1gói/24h.

+ Diacerein50mg: 01-02 viên mỗi ngày. Có thể duy trì 3 tháng.

- Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý. Trong giai đoạn đau vai cấp tính cần phải để cho vai được nghỉ ngơi. Sau khi điều trị có hiệu quả thì bắt đầu tập luyện để phục hồi chức năng khớp vai, đặc biệt thể đông cứng khớp vai. Tránh lao động quá mức trong thời gian dài, tránh các động tác dạng quá mức hay nâng tay lên cao quá vai.

+ Nội soi ổ khớp lấy các tinh thể calci lắng đọng.

- Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân áp dụng cho các thể đứt bán phần các gân mũ cơ quay do chấn thương ở bệnh nhân < 60 tuổi.

2. Ngoại khoa

- Chỉ định với thể giả liệt, đặc biệt ở người trẻ tuổi có đứt các gân vùng khớp vai do chấn thương. Phẫu thuật nối gân bị đứt. Ở người lớn tuổi (> 60 tuổi), đứt gân do thoái hóa, chỉ định ngoại khoa cần thận trọng.

- Cần tái khám định kỳ sau 1-3 tháng, tùy theo tình trạng bệnh. Có thể siêu âm khớp vai để kiểm tra tình trạng của gân, bao gân và khớp vai.

3. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Xoa bóp bấm huyệt

- Điện châm các huyệt: Kiên tỉnh, thiên tông, kiên ngoại du; kiên trung du, a thị huyệt, kiên trinh, thiên đột, tý nhu, khúc trì, hợp cốc.

- Thủy châm huyệt kiên tỉnh

- Điều trị dùng thuốc

Bài Quyên Tý Thang gia giảm

Khương hoạt         8g               Đẳng sâm              10g

Phòng phong         4g              Phục linh               10g

Đương quy  10g             Xích thược             10g

Hoàng kỳ             10g              Khương hoàng       6g

                    Cam thảo    8g               Sinh khương           4g

Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

13. ĐỘT QUỴ NÃO (I64)

I.ĐẠI CƯƠNG

Đột quỵnão là các thiếu sót thần kinh với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả xảy ra đột ngột do mạch máu não (động mạch, mao mạch và hiếm hơn là tĩnh mạch) bị vỡ hoặc tắc mà không do chấn thương sọ não.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Theo Tổ chức Y tế thế giới để xác định đột quỵ não thì cần có 3 tiêu chuẩn lâm sàng đó là có triệu chứng thần kinh khu trú, triệu chứng đó xảy ra đột ngột và không có chấn thương sọ não.

- Với ba tiêu chuẩn lâm sàng trên thì độ chính xác 95- 99 %. Tuy nhiên có giá trị nhất là chụp não cắt lớp vi tính hoặc MRI.

Bảng 1: Phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não

2. Chẩn đoán phân biệt

- U não, apxe não: Thường khởi đầu từ từ, các dấu hiệu thần kinh khu trú lan như vết dầu loang và có triệu chứng tăng áp lực nội sọ.

- Tụ máu dưới màng cứng mạn: Khó phân biệt trong những trường hợp chấn thương nhẹ trước đó vài tuần, vài tháng, khởíi bệnh thường từ từ với nhức đầu buổi sáng, tinh thần trì trệ, gõ xương sọ đau vùng tụ máu, thiếu sót chức năng não. Phân biệt nhờ chụp mạch não hoặc chụp não cắt lớp vi tính (CNCLVT).

- Ðộng kinh cục bộ: Vì động kinh cũng xãy ra đột ngột, nhưng thường lặp đi lặp lại ( Lưu ý tai biến mạch máu não cũng có thể khởi đầu với cơn động kinh). Cần xét nghiệm cộng hưỡng từ để loại trừ các nguyên nhân khác gây động kinh cục bộ.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị chung

- ABC: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn ổn định (C).

- Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/p, chỉ định khi có thiếu Oxy, mục tiêu giữ SpƠ2 từ 95-100%

- Chỉ định nội khí quản

+ Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở

+ Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao.

- Dịch truyền: 1,5 - 2 lít/ngày; chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose

- Điều chỉnh huyết áp

+ Chỉ điều chỉnh khi huyết áp > 210/110 mmHg, trừ trường hợp có điều trị tiêu huyết khối, hoặc có tổn thương cơ quan đích nặng do tăng huyết áp ác tính (bệnh não do tăng huyết áp, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp, phình bóc tách động mạch chủ)

+ Dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch: labetalol hoặc nicardipine, mục tiêu giảm 15% huyết áp tại thời điểm đó; không dùng nifedipine dưới lưỡi

+ Cụ thể hiện có nicardipin, dùng liều khởi đầu TTM5mg/giờ, =điều chỉnh liều để đạt hiệu quả mong muốn bằng cách tăng 2,5mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15mg/giờ

+ Ở bệnh nhân có tụt huyết áp (hiếm gặp), cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, khi cần có thể dùng vận mạch

- Điều trị sốt

+ Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol.

+ Tìm và điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng

- Điều chỉnh đường huyết

+ Mục tiêu: giữ đường huyết < 150 mg/dL

+ Dùng insulin tác dụng nhanh liều nhỏ với kiểm tra đường huyết thường xuyên.

+ Dùng insulin nhanh truyền tĩnh mạch nếu ĐH>250 mg/dL, kiểm tra đường huyết mỗi giờ đến khi ĐH xuống 200 mg/dL thì kiểm mỗi 2 giờ và chuyển sang chích tĩnh mạch.

2. Điều trị chuyên biệt

Tái thông mạch máu não

- rTPA đường tĩnh mạch

+ Chỉ định: đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 – 4,5 giờ từ lúc khởi phát

+ Chống chỉ định chính: triệu chứng quá nhẹ hoặc quá nặng (NIHSS<4 hoặc >25), hoặc đang hồi phục nhanh; có dấu xuất huyết, có rối loạn đông máu…

+ Liều dùng: rtPA0,9mg/kg, 10% bolus TM, còn lại truyền TM trong 60 phút.

-rTPA đường động mạch

+ Chỉ định cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não thuộc động mạch não giữa trong vòng 3-6 giờ sau khởi phát, hoặc thất bại với rTPA tĩnh mạch

- Tái thông bằng dụng cụ cơ học:

+ Các dụng cụ đã được chấp nhận sử dụng: Merci Retrieval, Penumbra, Solitaire

+ Chỉ định cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3-9 giờ sau khởi phát có hình ảnh mạch máu xác định được vị trí tắc, kể cả trường hợp thất bại với rTPA tĩnh mạch.

+ Hiện được phê chuẩn sử dụng trong bối cảnh nghiên cứu

Dùng heparin đủ liều hoặc kháng đông uống:

- Hiện không có chỉ định điều trị cấp trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Chỉ định trì hoãn cho các bệnh nhân nhồi máu não do nguồn lấp mạch từ tim, đặc biệt từ rung nhĩ.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

- Aspirin liều 250mg (160-325mg) trong vòng 24-48 giờ đầu

- Nếu bệnh nhân được dùng rTPA, không dùng aspirin trong 24 giờ sau r-tPA

- Không có khuyến cáo về các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác trong giai đoạn cấp. Trong trường hợp đặc biệt như ở bệnh nhân có nguy cơ cao, đa yếu tố nguy cơ, có thể dùng clopidogrel75mg/ngày có hoặc không dùng liều tải 300mg trong ngày đầu, hoặc phối hợp clopidogrel với aspirin thời gian ngắn, nhưng cần hội chẩn khoa để quyết định.

3. Điều trị y học cổ truyền - PHCN giai đoạn di chứng

3.1. Điều trị YHCT

- Điện châm: Phong trì, kiên tỉnh, thiên tông, tý nhu, khúc trì, hợp cốc, túc tam lý, âm lăng tuyền, thừa sơn, tam âm giao, huyền chung, côn lôn,... bên liệt

- Xoa bóp bấm huyệt

- Thủy châm huyệt túc tam lý

- Điều trị dùng thuốc

Bài độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm

Độc hoạt              8gĐẳng sâm              10g

Phòng phong        4g              Phục linh               10g

Tang kí sinh                   10g            Cam thảo               06g

Tế tân                            02g            Bạch thược           10g

Quế chi                 04g            Đương qui            10g

Ngưu tất               10g            Thục địa               10g

Đỗ trọng               10g            Đại táo                 10g

Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

3.2. Điều trị phục hồi chức năng

- Tập vận động phục hồi cơ lực, duy trì tầm vận động khớp.

- Kéo nắn trị liệu, tập ngồi, đứng thăng bằng tĩnh, động.

- Tập tay và bàn tay cho bệnh nhân liệt nửa người

- Điều trị bằng các dòng điện xung, siêu âm trị liệu , điều trị tia hồng ngoại

14. LIỆT THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN

I. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

- Nhìn khi tĩnh: hai bên mặt không cân đối, các cơ mặt bị kéo về bên lành, nhân trung bị kéo lệch về bên lành.

- Nhìn khi bệnh nhân cử động: mặt và mắt mất cân đối rõ rệt hơn.

+ Bên bệnh không nhăn trán được, mắt không nhắm kín (dấu hiệu hở mi), không làm được động tác nhe răng, phồng má, mím môi, huýt sáo, thổi lửa, chau mày.

+ Dấu hiệu Charles - Bell dương tính: biểu hiện là khi bệnh nhân nhắm mắt chủ động, mắt bên liệt nhắm không kín, nhãn cầu vận động lên trên và ra ngoài (khi đó giác mạc lẩn dưới mi trên, củng mạc trắng lộ rõ giữa hai khe mi).

+ Dấu hiệu Negro: khi bệnh nhân ngước mắt nhìn lên trên, đồng tử bên tổn thương ở vị trí cao hơn bên lành.

+ Dấu hiệu Souques: trong khi nhắm hai mắt thì mắt bên bệnh nhắm không được chặt, lông mi của bên bệnh còn thò ra ngoài dài hơn bên lành.

+ Dấu hiệu Pierre Marie - Foix: phát hiện liệt mặt trong trường hợp bệnh nhân hôn mê. Thầy thuốc ấn mạnh vào hai góc hàm hoặc giật tóc mai của bệnh nhân, bệnh nhân sẽ nhăn mặt, khi đó nửa mặt bên lành sẽ co, còn bên liệt không có phản ứng gì.

- Các triệu chứng khác: liệt dây VII ngoại vi có thể đi kèm theo liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện như trong hội chứng Millard - Gubler hay hội chứng Foville cầu não dưới.

2. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose

- Tổng phân tích nước tiểu

- Các xét nghiệm khác khi có rối loạn kèm theo

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng khi tĩnh và khi bệnh nhân cử động mặt.

2. Định khu tổn thương

a.Tổn thương nhân dây VII ở cầu não -liệt mặt ngoại vi

- Hội chứng Millard - Gubler: liệt dây VII ngoại vi bên tổn thương, liệt nửa người trung ương bên đối diện.

- Hội chứng Foville cầu não dưới:

+ Hai mắt nhìn sang bên đối diện với tổn thương.

+ Liệt mặt ngoại vi bên tổn thương.

+ Liệt nửa người bên đối diện (trừ mặt).

b.Tổn thương dây VII ở góc cầu tiểu não

- Gặp trong trường hợp có quá trình bệnh lý vùng góc cầu - tiểu não.

- Triệu chứng lâm sàng: tổn thương các dây thần kinh VII, VIII, V và VI kèm theo rối loạn chức năng tiểu não cùng bên, tổn thương bó tháp bên đối diện; thường được biểu hiện bằng liệt mặt, khô mắt, rối loạn vị giác 2/3 trước lưỡi, điếc, thất điều (bên tổn thương) và liệt nửa người bên đối diện.

c. Tổn thương dây VII đoạn trong màng não

- Tổn thương dây VII ngoại vi.

- Có các dấu hiệu màng não, có thể thấy tổn thương các dây thần kinh sọ não khác kèm theo.

d. Tổn thương dây VII đoạn trong xương đá

- Tổn thương đoạn trong ống tai trong

+ Hội chứng ống tai trong: liệt dây VII và dây VIII.

+ Vị trí tổn thương đoạn từ góc cầu - tiểu não tới hạch gối

+ Liệt các cơ mặt kèm theo khô mắt, nghe vang đau và giảm vị giác 2/3 trước lưỡi

- Tổn thương hạch gối

+ Gây hội chứng hạch gối (hội chứng Ramsay - Hunt) tức là liệt dây VII và dây VII phụ do zona với các biểu hiện lâm sàng:

- Liệt dây VII (liệt nửa mặt ngoại vi), liệt dây VII phụ.

- Mất vị giác 2/3 trước lưỡi.

- Giảm cảm giác vùng ống tai ngoài (vùng Ramsay - Hunt).

- Ù tai, thính lực hơi giảm (do liệt cơ bàn đạp, do các mụn nước ở màng nhĩ làm màng nhĩ không căng).

- Triệu chứng Zona: có những mụn nước (vésicule) kiểu chùm nho ở 2/3 trước lưỡi và màng nhĩ, ống tai ngoài và ở vành tai. Tiến triển nặng lên nếu không điều trị nguyên nhân.

- Vị trí tổn tương ở trước dây thần kinh cơ bàn đạp

- Liệt mặt không bị khô mắt, rối loạn các cảm giác khách quan vùng Ranssay - Hunt, nghe vang đau (hyperacaussiedouloureuse) ở tai cùng bên.

- Tổn thương trước thừng nhĩ: Liệt mặt, mắt không bị khô, mắt vị giác 2/3 trước của một bên lưỡi, giảm tiết nước bọt.

- Tổn thương dây VII sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm: Liệt vận động đơn thuần, không có rối loạn cảm giác và vị giác.

- Tổn thương dây VII trong tuyến mang tai: Có thể chỉ có tổn thương một nhánh cùng gây liệt từng phần (phần trên hoặc phần dưới).

3. Chẩn đoán nguyên nhân

3.1. Liệt mặt nguyên phát (liệt mặt do lạnh hay liệt Bell)

Trường hợp này mạch nuôi của dây thần kinh bị co thắt gây ra thiếu máu cục bộ, phù và chẹn dây thần kinh trong ống Fallope. Các trường hợp liệt tự phát đó thường tiến triển cấp tính có liên quan tới gió lùa, lạnh, hay xảy ra vào ban đêm.

3.2. Liệt mặt thứ phát

- Tổn thương cầu não

- Tổn thương ở góc cầu tiểu não

- Tổn thương ở nền sọ

- Tổn thương trong xương đá

- Tổn thương dây VII ngoài sọ

- Liệt mặt di truyền.

III. ĐIỀU TRỊ

- Tùy theo nguyên nhân có chỉ định điều trị khác nhau. Trong phần này chỉ giới thiệu điều trị liệt mặt nguyên phát ( liệt mặt do lạnh- Liệt Bell)

-  Các trường hợp nhẹ có thể hồi phục trong vòng 3 - 6 tuần hoặc nhanh hơn, các trường hợp nặng thời gian phục hồi chậm hơn, đôi khi để lại di chứng. Một số trường hợp chuyển sang co cứng các cơ bên mặt bị liệt làm mặt bệnh nhân bị co kéo lệch về bên liệt, nếp nhăn mũi - má sâu, khiến dễ lầm tưởng bên liệt là bên lành. Để đạt hiệu quả tối đa trong điều trị và phục hồi chức năng liệt dây thần kinh số VII ngoại vi cần phối hợp các nhóm thuốc sau và kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc.

1.Dùng thuốc:

- Phối hợp các nhóm thuốc sau

+ Dùng corticoide đường tiêm hoặc uống, chỉ định càng sớm càng tốt để chống phù nề vì dây thần kinh số VII đi trong ống xương hẹp, phù nề gây chèn ép và thiếu nuôi dưỡng, điều trị muộn có thể dẫn đến thoái hóa dây thần kinh làm khó phục hồi.

+ Kháng sinh khi có nhiễm khuẩn hoặc kháng virus khi bị zona.

+ Dùng các thuốc giãn mạch, tăng biến dạng hồng cầu: cavinton, nootropin, vincamin, fonzilan…

+ Bảo vệ dây thần kinh: Vitamin nhóm B liều cao, methylcoban...

+ Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh: nivalin, paralyse.

+ Kích thích tái tạo bao myelin: nucléo - CMP forte, alton - CMP.

+ Dùng thuốc chống gốc tự do: vitamin E, tocopheron, eckhartQ10…

2. Không dùng thuốc:

+ Hướng dẫn bệnh nhân tự tập cử động các cơ vùng mặt trước gương, nhai bên liệt.

+ Các biện pháp vật lý trị liệu: điện di nivalin, hồng ngoại, sóng ngắn, điện xung dòng xung kích thích, xoa bóp.

3. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Điện châm:  Ế phong, Dương bạch, Toản trúc, Ngư yêu, Tình minh, Ty trúc không, Đồng tử liêu, Thừa khớp, Nghinh hương, Giáp xa, Địa thương, Nhân trung, Thừa tương cùng bên liệt…

Toàn thân châm huyệt Hợp cốc, Phong trì bên đối diện.

- Xoa bóp bấm huyệt

Cần tránh kích thích quá mức có thể gây co cứng cơ mặt. Khi mắt đã gần bình thường thì dừng điều trị kích thích. Khi thấy các dấu hiệu co cứng cần ngừng ngay liệu pháp điện, châm cứu, xoa bóp.

15. VIÊM GÂN VÙNG MỎM TRÂM QUAY CỔ TAY (De quervain syndrome) (M65.4)

I. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

- Đau vùng mỏm trâm quay, đau tăng khi vận động ngón cái, đau liên tục nhất là về đêm. Đau có thể lan ra ngón cái và lan lên cẳng tay.

- Sưng nề vùng mỏm trâm quay.

- Phụ nữ có thai và cho con bú.

- Sờ thấy bao gân dầy lên, có khi có nóng, đỏ, ấn vào đau hơn.

- Khó nắm tay. Khi vận động ngón cái có thể nghe thấy tiếng kêu cót két.

- Test Finkelstein: gấp ngón cái và khép về phía ngón 5 vào trong lòng bàn tay.

- Nắm các ngón tay trùm lên ngón cái. Uốn cổ tay về phía xương trụ. Nếu bệnh nhân thấy đau chói vùng gân dạng dài và gân duỗi ngắn ngón cái hoặc ở gốc ngón cái là dấu hiệudương tính của nghiệm pháp.

2. Cận lâm sàng

- Có thể siêu âm vùng mỏm trâm quay: Hình ảnh gân dạng dài và duỗi ngắn dầy lên, bao gân dầy, có dịch quanh gân.

- Có thể thấy hình ảnh tăng sinh mạch trong gân hoặc bao gân trên Doppler năng lượng (PW).

- Làm thêm các xét nghiệm cơ bản (đường máu, chức năng gan, thận...).

3. Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng. Triệu chứng đau chói vùng mỏm trâm quay và test Finkelstein dương tính là bắt buộc phải có để chẩn đoán xác định bệnh.

- Cũng cần đánh giá các yếu tố nguyên nhân hay yếu tố nguyên nhân gây bệnh như tiền sử nghề nghiệp, chấn thương vùng cổ bàn tay, các bệnh khớp kèm theo như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp. Có thể sử dụng thêm siêu âm vùng mỏm trâm quay ở cơ sở y tế có điều kiện.

4. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay.

- Thoái hóa khớp gốc ngón tay cái.

- Viêm bao hoạt dịch gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn và dài.

- Chèn ép nhánh nông thần kinh quay.

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

- Kết hợp nhiều phương pháp điều trị: Không dùng thuốc, dùng thuốc, vật lý trịliệu, phục hồi chức năng, ngoại khoa.

- Dự phòng bệnh tái phát: Loại bỏ các yếu tố nguy cơ, chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý, chú ý tư thế lao động đúng..

2. Điều trị cụ thể

2.1. Các phương pháp không dùng thuốc

- Giảm hoặc ngừng vận động cổ tay và ngón tay cái (thường 4 - 6 tuần).

- Trường hợp sưng đau nhiều nên dùng băng nẹp cổ tay và ngón cái liên tục trong 3 - 6 tuần ở tư thế cổ tay để nguyên, ngón cái dạng 45 độ so với trục xương quay và gấp 10 độ.

- Chườm lạnh.

- Điều trị bằng sử dụng laser màu, siêu âm, xung điện kích thích thần kinh qua da (TENS - transcutaneous elactrical nerve stimulation) để giảm đau, chống viêm

2.2. Dùng thuốc

- Thuốc chống viêm không steroid bôi tại chỗ: thuốc diclofenac dạng bôi: bôi 2-3 lần/ngày.

- Thuốc giảm đau: acetaminophen (Paracetamol): 0,5g x 2-4 viên /24h.

- Thuốc chống viêm không streroid đường uống. Dùng một trong các loại thuốc sau: diclofenac 50mg x 2 viên/24h; meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/24h; celecoxib 200 mg x 1 - 2 viên/24h.

- Tiêm corticoid trong bao gân De Quervain. Cần tránh tiêm vào mạch máu. Do vậy tốt nhất là nên tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm do tính chính xác, độ an toàn cao. Chỉ các bác sĩ được đào tạo chuyên khoa khớp mới được tiêm corticoid trong bao gân vì có nguy cơ đứt gân khi tiêm vào gân hay nhiễm trùng. Các chế phẩm:

+ Hydrocortisonacetat là loại tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn. Liều cho một lần tiêm trong bao khớp là 0,3ml. Tiêm không quá ba lần cho mỗi đợt điều trị.

+ Methyl prednisolonacetat là loại tác dụng kéo dài, liều dùng 0,3 ml/1 lần, mỗi đợt tiêm hai lần. Mỗi năm không quá ba đợt.

+ Betamethasone (tên đầy đủ: betamethasone pripionate): Liều dùng 0,3ml/1 lần tiêm.

2.3. Điều trị bằng y học cổ truyền

- Điều trị dùng thuốc

Bài Quyên Tý Thang gia giảm

                    Khương hoạt         8g               Đẳng sâm              10g

Phòng phong         4g               Phục linh               10g

                   Đương quy  10g            Xích thược             10g

                    Hoàng kỳ             10g               Khương hoàng       6g

                    Cam thảo    8g               Sinh khương           4g

                    Nhũ hương            8g              Một dược                8g

Sắc uống ngày 01 thang.

(Hoặc dùng thuốc theo đối pháp lập phương)

2.4 Điều trị ngoại khoa

- Chỉ áp dụng khi tất cả các biện pháp trên không hiệu quả. Can thiệp phẫu thuật tạo ra nhiều không gian hơn cho gân hoạt động để gân không cọ xát vào đường hầm.

- Sau mổ, có thể tham gia phục hồi chức năng. Sau khi cắt chỉ, tập các bài tập chủ động để tăng dần biên độ và sức mạnh của các cơ.

16. VIÊM GÂN GẤP NGÓN TAY (NGÓN TAY LÒ XO)(Trigger finger)

I. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng tại chỗ.

- Đau ngón tay tại vị trí bao gân bị viêm và tại hạt xơ, khó cử động ngón tay.

- Ngón tay có thể bị kẹt ở tư thế gấp vào lòng bàn tay hoặc duỗi thẳng.

- Khám ngón tay có thể có sưng.

- Có thể sờ thấy hạt xơ trên gân gấp ngón tay ở vị trí khớp đốt bàn ngón tay. Hạt xơ di động khi gấp duỗi ngón tay.

- Ngoài ra, sử dụng siêu âm với đầu dò tần số > 7,5-20MHz có thể thấy gân, bao gân dày lên và có dịch bao quanh. Có thể thấy hình ảnh hạt xơ bao gân.

- Không cần thiết phải làm xét nghiệm máu đặc biệt cũng như không cần chụp Xquang. Tuy nhiên cần phải làm xét nghiệm cơ bản trước khi cho thuốc hay trước khitiêm corticoid, đặc biệt là các xét nghiệm đường máu, chức năng gan thận.

2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, gút: là những bệnh có thể có biểu hiện sưng đau các khớp ở bàn tay. Có thể phân biệt dựa vào các triệu chứng lâm sàng kèm theo và dựa vào siêu âm.

4. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Kết hợp nhiều biện pháp điều trị: Không dùng thuốc, dùng thuốc, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, ngoại khoa.

- Cần tích cực dự phòng bệnh tái phát bằng chế độ lao động, sinh hoạt nhẹ nhàng, hợp lý, kết hợp với dùng thuốc, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Các phương pháp không dùng thuốc